1、腹腔镜胆囊切除手术麻醉101020304术前访视术前评估麻醉关注点麻醉计划目录CONTENTS05知识点阐述2一、术前访视教学查房小结：病史询问较全面系统，缺点是重点不够突出 ，有些体格检查不够规范，注意人文关怀。3患者，女，48岁，163cm，48kg.既往有“席汉综合症”20余年，隔天服用泼尼松龙片一片（5mg），优甲乐一片，症状控制可，无高血压和糖尿病，否认其他病史及药物过敏史等既往史检验:未见明显异常ECG:窦性心率DR:无明显异常B超:提示轻度脂肪肝，胆囊增大伴结石。实验室及辅助检查BP:99/39mmHg，HR：78次/分，SPO2：97%。神清，精神可，自主体位，无言语及定向障碍
2、，头颈活动自如，马氏分级II级,甲颏距三横指，气管居中，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，四肢肌力5级，双下肢不肿，肠鸣音4次/分。体格检查患者四天前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，疼痛向右肩放射，伴恶心呕吐。现病史术前访视术前访视甲状腺功能减退肾上腺皮质功能减退4超声5二、术前评估601020304中女性，既往席汉综合症病史，患者自主控制服药，未经相关检查，血压偏低，考虑肾上腺皮质功能和甲状腺功能减退，心肺功能可。术中注意胆心反射的发生，备好相关抢救药品（阿托品等），维持患者术中的血流动力学的稳定，关注PACU苏醒拔管情况。术前评估术前评估M分级II级， 张口度3横指， 甲颏距3
3、横指， 头颈活动自如， 无明显关节僵硬，无牙齿缺如及晃动，气管居中，胸片示气管内径无明显狭窄。无明显插管困难的指症。患者平素自主服药，血压提示偏低，精神面貌有些许淡漠，术前考虑予激素冲击治疗。7 ASA分级II级，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。术前评估术前评估垂体功能减退性危象：表现为高热/低体温、循环衰竭、休克、恶心呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷、代谢紊乱等。向家属交代风险8三、麻醉关注点9麻醉关注点1.气道评估：患者气道情况良好，无明显插管困难2.麻醉诱导：麻醉诱导前应给予激素代替疗法，注意诱导过程中的血流动力学改变，防止血压突降。3.插管：患者以前因工作原因，有过颈椎不适（
4、并有手麻症状），插管时我们应注意不要颈部过伸位，警惕颈椎损伤。4.麻醉维持：术中予麻深监测，维持适当麻醉深度，尽量避免血流动力学剧烈波动5.手术并发症：注意胆心发射等并发症的发生。6.苏醒延迟：患者自患有席汉综合症以来，身体较为虚弱，内环境紊乱、长期低血压低体温等可能会导致苏醒延迟。是否需要有创动脉压监测检查插管工具选择应对措施激素如何替代10四、麻醉计划11拟麻醉方案及流程麻醉前准备病人入室麻醉实施术后管理1.麻醉机、监护仪2.麻醉药品、急救药品3.插管工具4.吸引器1.常规监护2.高浓度氧气去氮给氧3.给予甲强龙40mg1.利多卡因口咽部表麻2.快速静注丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼3.压迫环
5、状软骨，不进行面罩正压辅助通气3.60s后可视喉镜下7.5号管气管插管4.静注舒芬、咪达唑仑、长托宁5.七氟烷、瑞芬、丙泊酚维持PACU苏醒，满足拔管指征后拔管，注意苏醒延迟。及拔管时血流动力学的改变。 专家共识：小手术：氢考25mg/甲强5mg中手术：氢考50mg/甲强1015mg大手术：氢考100150mg，之后50mg/h,23天减量50%保温措施监测循环、体温、血气12 知识点阐述13席汉综合症定义：由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的25%左右。近几年研究显示席汉
6、综合征的发生，并非仅与垂体前叶功能减退有关，有报道部分患者垂体前叶功能有减退征象，其中50%显示垂体后叶功能亦有不同程度的异常。席汉综合征不仅可以发生于阴道分娩者，亦可发生于剖宫产术之后。病因：妊娠期垂体增生肥大，需氧量增多，以此对缺氧特别敏感。分娩后垂体迅速复旧，血流量减少，其相应分泌的各种激素亦迅速下降。如分娩时发生大出血，引起失血性休克甚或发生DIC时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体动脉血液供应减少或断绝，垂体前叶组织细胞变性坏死，使垂体前叶及其所支配的靶器官所分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化并引起一系列综合征。14席汉综合症典型临床表现：在
7、产后大出血休克后产褥期，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发闭经，即使月经恢复，也很稀少，继发不孕。性欲减退，阴道干燥，交媾困难。阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，纳差食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、贫血。多数有水肿、体重下降，少数有消瘦恶病质。15席汉综合症的治疗根据甲状腺、肾上腺皮质、性腺等功能低下的具体情况，分别予以长期的激素替代疗法。1.一般治疗一般治疗加强营养，适当运动，补充维生素、钙剂，治疗贫血等。2.药物治疗药物治疗（1）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素口服可的松或氢化可的松，有口
8、服可的松或氢化可的松，有水肿水肿者，改用泼尼松或地塞者，改用泼尼松或地塞米松。当有感染、发热、创伤、手术时，剂量应适当增加。米松。当有感染、发热、创伤、手术时，剂量应适当增加。（2）甲状腺素片）甲状腺素片一般在服用肾上腺皮质激素几天之后开始服用。一般在服用肾上腺皮质激素几天之后开始服用。（3）性激素）性激素可采用人工周期疗法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌可采用人工周期疗法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后酚，最后5天加用黄体酮，停药天加用黄体酮，停药37天后如月经来潮，可在出血后天后如月经来潮，可在出血后5天重复使天重复使用。有生育要求者，为促排卵可联合应用用。有生育要
9、求者，为促排卵可联合应用HMG或或HCG，效果良好。，效果良好。此患者主要表现为甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下16此类病人由于垂体前叶功能受损，其本身基础血压偏低，她们对于麻醉性药物较为敏感，用吗啡，巴比妥类，吩噻嗪类药物及胰岛素等容易导致昏迷，如果下腹部手术，患者状态控制极为不佳，可以考虑硬膜外麻醉为佳或者全麻复合硬膜外阻滞。此类患者术中容易血压骤降和容易苏醒延迟，应做好充分的术前准备，术中按需补充激素类药物，注意室温和合理的补液，充分扩容。席汉综合症对麻醉的影响药量减少，保温，补激素，保持循环稳定，血气分析及时发现异常。17甲减对麻醉的影响18甲减昏迷、循环呼吸障碍（甲状腺功能减退性昏迷/粘液性水肿昏迷）19肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能不全临床表现：不明原因的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠低钾高钙）、酸中毒、心肌收缩力减弱。治疗：氢化可的松100150mg或甲强龙2040mg,继之氢化可的松3050mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱。20
