1、 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 Hyperosmolar Hyperglycemic Status 病史病史病史病史定义定义是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征，行性意识障碍的临床综合征，发病率较发病率较DKADKA低，但病死率仍较高，死亡率低，但病死率仍较高，死亡率可达可达40%40% 好发于好发于50507070岁，多见于老年人及轻型糖尿岁，多见于老年人及轻型糖尿病或糖耐量减低的患者病或糖耐量减低的患者. .HHSHHS的发病机理的发病机理HHSHHS的病因的病因HHSHHS的临床表现的临床表现HHSHHS的实验室、辅助检查的
2、实验室、辅助检查HHSHHS的诊断及鉴别诊断的诊断及鉴别诊断HHSHHS的治疗的治疗发病机理发病机理胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足高血糖高血糖高渗状态与严重脱水高渗状态与严重脱水电解质紊乱电解质紊乱诱因诱因应激：感染、脑血管意外、应激：感染、脑血管意外、AMIAMI、手术等、手术等摄入糖过多：大量饮用含糖饮料摄入糖过多：大量饮用含糖饮料失水过多或摄入水不足：严重呕吐、腹泻失水过多或摄入水不足：严重呕吐、腹泻药物：糖皮质激素、利尿剂等药物：糖皮质激素、利尿剂等临床表现临床表现临床特点：临床特点：1 1、多见于老年、多见于老年2 2型糖尿病患者型糖尿病患者2 2、约、约5050患者发病前
3、无糖尿病史，患者发病前无糖尿病史，9090有肾有肾脏病史，脏病史，3030有心脏病史有心脏病史3 3、有严重失水、高血糖、高渗透压，无酮症、有严重失水、高血糖、高渗透压，无酮症酸中毒酸中毒临床表现临床表现起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, , 食欲减食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。 高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。跳加速、血压低甚至于休
4、克、无尿。神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。呈阳性反应。实验室和辅助检查实验室和辅助检查尿液：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性尿液：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性血糖：高血糖血糖：高血糖33.3mmol/L33.3mmol/L，高于，高于DKADKA血浆渗透压：血浆渗透压：350mmol
5、/L350mmol/L，为重要特征和诊断依据，为重要特征和诊断依据 血浆有效渗透压血浆有效渗透压2 2（钠钾）（钠钾）（mmolmmolL L）血糖（）血糖（mmolmmolL L）血酮体：血酮体多正常或轻度升高血酮体：血酮体多正常或轻度升高电解质：血钠显著升高，电解质：血钠显著升高，155 mmol155 mmolL L血气分析血气分析: :部分轻度代酸，部分轻度代酸，PHPH7.37.3，阴离子间隙增大，阴离子间隙增大肾功能：血尿素、肌酐显著升高（肾前性）肾功能：血尿素、肌酐显著升高（肾前性）其他其他: :反应脱水及血液浓缩，如血白细胞升高反应脱水及血液浓缩，如血白细胞升高诊断诊断中老年患
6、者有显著的精神障碍和严重脱水，无明中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸显深快呼吸实验室主要诊断依据实验室主要诊断依据1 1、血糖、血糖33.3mmol/L33.3mmol/L，血酮体正常或轻度升高、，血酮体正常或轻度升高、尿酮体阴性或弱阳性尿酮体阴性或弱阳性2 2、血浆有效渗透压、血浆有效渗透压320mmol/L320mmol/L（血浆渗透压（血浆渗透压350mmol/L350mmol/L）3 3、血清碳酸根、血清碳酸根15mmol15mmolL L或动脉血气或动脉血气PHPH7.37.3鉴别诊断要点鉴别诊断要点糖尿病酮症酸中毒：血、尿酮升高明显，可有酸中毒表现，血钠、血浆渗透
7、压一般不高。糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。开颅术后意识障碍加重，常认为系术后颅内高压所致，以致作出加强脱水的错误决定，其结果病情更加恶化而死亡，尤须注意。需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别。根据上诉特点全面分析病情，鉴别诊断应不困难。DKA与HHS的区别DKAHHS血浆葡萄糖血浆葡萄糖 mmol/L16.733.333.3动脉动脉PHPH7.3尿酮尿酮+血钠血钠 mmol/L一般一般155血酮血酮+有效血浆渗透压有效血浆渗透压 mOsm/kg.
8、H2O可变化可变化320阴离子间隙阴离子间隙 10- / 意识与精神状态意识与精神状态可有可有/迟钝迟钝/嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡/ /昏迷昏迷/ /幻觉幻觉/ /抽搐抽搐治疗原则治疗原则关键：迅速补液、扩容、纠正高渗关键：迅速补液、扩容、纠正高渗与酮症酸中毒大致相仿与酮症酸中毒大致相仿积极处理并发症，早期诊断积极处理并发症，早期诊断补液方法补液方法总量：补液总量一般按病人体重的总量：补液总量一般按病人体重的8%-10%8%-10%计算，约计算，约4000-60004000-6000ml/ml/日，日，应视脱水程度而定。应视脱水程度而定。性质：先等渗氯化钠液，如无休克或休克纠正，血钠性质：先等渗氯化钠
9、液，如无休克或休克纠正，血钠155 mmol155 mmolL L，血浆渗透压，血浆渗透压350mmol/L350mmol/L，可予，可予0.450.45氯化钠低渗溶液（氯化钠低渗溶液（慎用，易慎用，易诱发脑水肿及溶血反应诱发脑水肿及溶血反应），当血浆渗透压），当血浆渗透压350mmol/L350mmol/L在改为等渗液在改为等渗液如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1 1小时补液小时补液500-
10、1000500-1000mlml，第第2-42-4小时补液小时补液10001000mlml，第第5-95-9小时补液小时补液10001000mlml争取争取1212小时内输入小时内输入40004000mlml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖降至糖降至14mmol/L14mmol/L以下，可改用以下，可改用5%5%葡萄液葡萄液500500mlml加入加入4-84-8单位胰岛素。单位胰岛素。补液方法补液方法胃肠道补液也是重要的治疗手段.本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性，生理盐水补充过度又将加重高渗，引起
11、高氯性酸中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时250-500ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5。胃肠道补液的优点胃肠道补液的优点可补充低渗液,降低血渗透压，减少对交感神经的刺激及对呼吸和循环的影响,避免脑水肿、肺水肿和溶血等并发症的发生；可减轻心脏负荷；可防止菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩；胃肠道补充的水可纠正细胞内脱水。补钾治疗补钾治疗 如治疗前血钾低于正常,开始治疗即应补钾,在24 h内每小时补氯化钾11.5 g。如治疗前血钾正常,每小时尿量 40 ml,可在输液及应用胰岛素的同时开始补钾。如治
12、疗前血钾高于正常,则在应用胰岛素4 h后,根据尿量适当补钾。一般24 h补钾总量不宜超过10g,血钾保持在45 mmol/L为好。补碱治疗补碱治疗 补碱量不宜按BE 测定值计算，因酸中毒随着液体的补充与酮症的消失而纠正，只有当pH7.1 时，方考虑应用1.25%碳酸氢钠300ml400mL，防止5%碳酸氢钠加重高钠血症，同时避免纠酸过快。当pH7.1 时,不考虑静脉补碱。 胰岛素治疗胰岛素治疗 首先予生理盐水中加入短效胰岛素0.1 U/(kgh) 静脉微泵维持，血糖以每小时下降3.96.1 mmol/ L 为宜。待患者失水量补足，呼吸循环稳定，可改为皮下胰岛素泵输注胰岛素。 HHS的救护评估：
13、皮肤失水；呼吸深快，脉搏细速，血压下降；血糖33.3mmol/L，血浆渗透压350mmol/L；血钠正常或显著增高，可达155mmol/L；病人有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等症状；有感染、呕吐、腹泻等病史；紧急处理：建立静脉通道；吸氧，心电监护；床边加护栏；家属陪护。确认有效医嘱并执行：1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45%氯化钠，已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液；2. 胰岛素的应用；3. 纠正电解质及酸碱平衡；4. 治疗诱发病及防治并发症。 HHS救护监测：神志；瞳孔大小及反应；生命体征；液体出入量；血糖、血浆渗透压、血电解质；皮肤状况。保持舒适：病室清洁、安静
14、、减少探视；预防感染等并发症；完善口腔和皮肤护理；提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。cvpcvp监测技术监测技术手测手测CVPCVP的方法：的方法： 连接管，接生理盐水，排液后，置管处连接管，接生理盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好不用输液器，取下肝素帽的准确性，最好不用输液器，取下肝素帽，然后连接测量。，
15、然后连接测量。 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCSGCS）检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁
16、眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6最高为最高为1515分分,7,7分以下为昏迷分以下为昏迷约束具约束具 使用制度使用制度护理诊断护理诊断体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关水电解质酸碱平衡紊乱营养失调：低于机体需要量 有误吸的危险气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关有皮肤完整性受损的危险生活自理能力下降舒适的改变知识缺乏护理措施护理措施谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
