1、.1非静脉曲张性上消化道出血的诊治非静脉曲张性上消化道出血的诊治.2初始病情评估及血流动力学复苏推荐对急性上消化道出血(UGIH)患者立即评估血流动力学，若血流动力学不稳定立即补充血容量，先用晶体液。(强烈推荐，中等证据级别)推荐限制性红细胞输注策略，目标血红蛋白值为7090/L。对有严重伴随疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考虑提高目标血红蛋白值。(强烈推荐，中等证据级别).3危险分层危险分层推荐使用经过验证的危险分层工具将患者分为高危组和低危组。风险分层可以帮助临床医师决定内镜检查和出院的时机。(强烈推荐，中等证据级别)推荐使用Glasgow-Blatchford评分(GBS)在内镜检查前对
2、患者进行危险分层。门诊确定为低危者(GBS评分01分)不需要早期内镜检查，也无需住院。(强烈推荐，中等证据级别).4内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白 (g/L) 男性 女性120129100119100100119100mmHg， 心率100
3、mmHg， 心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克80607960年龄3210评 分变量上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血无或有黑斑内镜下出血征象肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散溃疡等其他病变9.6“共识意见”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score; Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室
4、参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准； Blatchford评分为评分为0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗.7溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血III 基底洁净IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活动性渗血.8内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7.3.Gralnek IM et al. N
5、EJM. 2008; 359(9): 928-37.Forrest分分级级内镜图片内镜图片定义定义内镜下表现内镜下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55% Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43% IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%.9内镜检查前管理内镜检查前管理推荐对服用维生素K拮抗剂(VKAs)的患者停用VKA，并纠正凝血功能障碍；考虑到患者心血管危险，应同时咨询心血管专家。
6、血流动力学不稳定者推荐应用维生素K，静脉应用凝血酶原复合物(PCC)，若没有PCC可用新鲜冰冻血浆(FFP)。(强烈推荐，低证据级别).10内镜检查前管理内镜检查前管理建议如果临床情况允许，患者在行内镜检查前(无论是否行内镜下止血治疗)应使国际标准化比值(INR)2.5。(弱推荐，中等证据级别)推荐对可疑急性NVUGIH患者，在与血液学专家及心血管专家充分交流沟通的情况下暂停应用新的直接口服抗凝剂(DOACs)。(强烈推荐，极低证据级别).11对服用抗血小板药物患者的推荐处理方法详见图1。(强烈推荐，中等证据级别).12内镜检查前管理内镜检查前管理推荐对等待内镜检查的急性UGIH患者先静脉给予
7、大剂量(80 mg)质子泵抑制剂(PPI)，再持续静脉输注(8 mgh)，但不能因PPI的应用而延迟内镜检查。(强烈推荐，高等证据级别)不推荐对NVUGIH患者应用氨甲环酸。氨甲环酸通过抑制纤溶酶的纤维蛋白溶解作用减少血凝块分解。(强烈推荐，低证据级别).13内镜检查前管理内镜检查前管理不推荐对NVUGIH患者应用生长抑素及其类似物奥曲肽。(强烈推荐，低证据级别)推荐对严重或持续活动性UGIH患者静脉用红霉素(单次剂量250 mg，内镜检查前30120 min使用)。一些患者内镜检查前应用红霉素可大大提高内镜检查时的可视度，减少二次内镜检查率，减少输血量，缩短住院时间。(强烈推荐，高证据级别)
8、.14内镜检查前管理内镜检查前管理不推荐在急性UGIH患者中常规使用鼻胃管或口胃管进行抽吸灌洗。(强烈推荐，中等证据级别)建议尽力保护患者气道，避免胃内容物误吸，在内镜检查前对持续性呕血、脑病或躁动的患者先行气管插管。(弱推荐，低证据级别)推荐关于急性UGIH患者行内镜检查的时间采用以下定义：超早期24 h。(强烈推荐，中等证据级别).15内镜检查前管理内镜检查前管理推荐在患者血流动力学复苏后早期(24 h)行上消化道内镜检查，高危患者应更早(12 h)考虑。高危患者即尽管持续液体复苏但血流动力学仍不稳定(心动过速，低血压)；呕吐物为血性或鼻胃管抽吸出血性物质；有禁忌证不能中断抗凝治疗的。(强
9、烈推荐，中等证据级别)推荐掌握内镜下止血技术的医生和会使用内镜下止血器械的护士随时待命，确保每天24 h、每周7 d都能行内镜检查及治疗。(强烈推荐，中等证据级别.16消化性溃疡出血的内镜下治疗1推荐对所有消化性溃疡出血的患者行Forrest分级，以区分低危者和高危者。(强烈推荐，高证据级别)2推荐对消化性溃疡喷射状出血或渗血(Forrest分级a或b)或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级a)行内镜下止血治疗，a、b和a是持续出血或再出血高危病变。(强烈推荐，高证据级别).17消化性溃疡出血的内镜下治疗3推荐消化性溃疡有血凝块(Forrest分级b)时可考虑内镜下清除血凝块，血凝块清除
10、后若确定底部有活动性出血(Forrest分级a、b)或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级a)应接受内镜下止血治疗。(弱推荐，中等证据级别).18消化性溃疡出血的内镜下治疗4推荐Forrest分级为C或的患者不需要内镜下止血治疗，因其再出血风险低。一些患者可以出院回家，给予标准剂量的PPI治疗，如口服PPI，每日一次。(强烈推荐，中等证据级别)5不推荐常规使用多普勒超声或者放大内镜评估消化性溃疡出血病灶。(强烈推荐，低证据级别).19消化性溃疡出血的内镜下治疗6推荐活动性溃疡出血患者(Forrest分级a、b)联合使用肾上腺素注射和另外一种内镜下止血方法(接触热疗法如双极电凝法、热探头法
11、，机械法或注射硬化剂法)。不推荐单独应用肾上腺素注射治疗。(强烈推荐，高证据级别).20消化性溃疡出血的内镜下治疗7推荐对于无活动性出血的裸露血管(Forrest分级a)单用机械法、灼烧法、注射硬化剂法，或联合肾上腺素注射治疗，不推荐肾上腺素注射作为内镜下单一治疗。(强烈推荐，高证据级别)8建议对活动性NVUGIH患者若标准的内镜下止血措施不能控制出血，建议应用局部喷洒止血或OTSC作为内镜下补救治疗。(弱推荐，低证据级别).21其他原因导致的其他原因导致的NVUGIH的内镜下治疗的内镜下治疗1推荐对非消化性溃疡其他酸相关因素(如糜烂性食管炎、胃炎、十二指肠炎)所致的NVUGIH患者给予大剂量
12、PPI治疗。通常不需内镜下止血治疗，一些患者可以早出院。(强烈推荐，低证据级别).22其他原因导致的其他原因导致的NVUGIH的内镜下的内镜下治疗治疗2推荐对食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss病变)伴活动性出血患者接受内镜下止血治疗，但目前缺乏证据推荐哪种内镜下止血方法。Mallory-Weiss病变无活动性出血患者可单独给予大剂量PPI治疗。(强烈推荐，中等证据级别).23其他原因导致的其他原因导致的NVUGIH的内镜下的内镜下治疗治疗3推荐Dieulafoy病患者内镜下止血治疗可使用热凝固、机械法(钛夹或套扎术)，或联合治疗(稀释的肾上腺素注射联合接触热凝固或机械法)(强烈推荐，中
13、等证据级别)。如果内镜治疗失败或技术上不可行，应考虑经导管血管造影栓塞术(TAE)或手术治疗。(强烈推荐，低证据级别).24其他原因导致的其他原因导致的NVUGIH的内镜下的内镜下治疗治疗4推荐对于上消化道血管扩张引起的出血行内镜下止血治疗，但目前无足够证据推荐哪种内镜下止血方法。(强烈推荐，低证据级别)5推荐对于上消化道肿瘤出血的患者考虑内镜下止血，以避免急症手术，降低输血需求。但是目前没有合适的内镜治疗方案显示出长期疗效。(弱推荐，低证据级别).25内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理1推荐对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者给予大剂量PPI治疗，静
14、脉注射80mg后连续静脉输注(8 mgh)至内镜检查或治疗后72 h。(强烈推荐，高证据级别).26内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理2建议可考虑对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者间歇静脉PPI治疗(至少每日两次)至内镜检查或治疗后72 h。如果患者病情允许且能够耐受口服药物，高剂量的口服PPI也是一个选择。(弱推荐，中等证据级别).27内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理3推荐对初次内镜止血成功者，若临床有证据表明再次出血可重复内镜检查，必要时内镜下止血治疗。第二次内镜下止血失败者，应考虑TAE或手术治疗。(强烈推荐，高证据级别
15、)4不推荐对NVUGIH患者常规行第二次内镜检查。但是对一些再出血高危患者可考虑第二次内镜检查。(强烈推荐，高证据级别).28内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理5推荐由消化性溃疡引起的NVUGIH患者急性期即检测幽门螺杆菌，若阳性给予适当的抗生素治疗，若阴性建议复查。应确保幽门螺杆菌在此类患者中被根除。(强烈推荐，高证据级别).29内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理6推荐对需要长期抗凝治疗的患者，NVUGIH后应重启抗凝治疗。重新开始抗凝治疗的时机应该根据患者基础情况而定。对于大多数患者来说，在出血事件后715d恢复华法令是安全的，并且可以有效预防血
16、栓栓塞并发症。对于血栓形成高风险的患者，可在出血后7 d内恢复抗凝治疗。(强烈推荐，中等证据级别).30内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理7推荐对接受低剂量阿司匹林作为心血管疾病一级预防并发生消化性溃疡出血的患者暂停阿司匹林，咨询心血管医生，重新评估目前服用阿司匹林的风险及益处，可在溃疡愈合后恢复小剂量的阿司匹林，如果临床需要可提前恢复。(强烈推荐，低证据级别).31内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理8推荐对接受低剂量阿司匹林用于心血管疾病二级预防的患者若出现消化性溃疡出血，再出血低危患者(如Forrest分级为 C或)内镜后立即恢复阿司匹林；高危患者(如Forrest分级为a、 b、a、b)应在充分内镜下止血治疗后3 d恢复阿司匹林。(强烈推荐，中等证据级别).32内镜检查或内镜下止血术后管理内镜检查或内镜下止血术后管理9推荐对接受双联抗血小板治疗发生消化性溃疡出血的患者继续小剂量阿司匹林治疗，并尽早咨询心血管专家确定恢复第二联抗血小板药物的时机。(强烈推荐，低证据级别)。10推荐对需要双联抗血小板治疗且曾发生过NVUGIH的患者同时PPI联合治疗。(强烈推荐，中等证据级别) .33谢谢谢谢
