1、顽固性高血压的诊断顽固性高血压的诊断与治疗思路与治疗思路上海瑞金医院高血压科上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所上海市高血压研究所郭冀珍郭冀珍一、一、概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必必 须包括利尿剂须包括利尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍 140/90mmHg。 24小时小时ABPM日间平均血压日间平均血压128/83mmHg或或 24h平均血压平均血压125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。后者更准确，血压分层与预后相关性好。 发生率：发生率：5-18%；7%(“HOT”)。 顽固性高血压中以原发性高血
2、压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)。 继发性高血压大多表现顽固性高血压。继发性高血压大多表现顽固性高血压。二、二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性的重要性常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方法：1. 诊所测压；诊所测压；2. 自己测压；自己测压；3. 24小时动态血压小时动态血压(ABPM)。1. 诊所测压诊所测压：标准水银柱，金标准：标准水银柱，金标准 静坐数分钟。静坐数分钟。 标准袖带，标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗的气囊；手臂较粗 者：者：1543cm的气囊；儿童：的气囊；儿童：925cm的气囊。的气囊。 采用采用K
3、orotkoff音第音第5相相(消失音消失音)确定舒张压。确定舒张压。 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。况须测量立位血压。1. 诊所测压诊所测压： 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。好。 在某些人群中腕部可能在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子上臂血压值，少数胖子 腕腕上臂。但上臂。但 必须严格要求操作，
4、必须严格要求操作，BP不能不能 10/5mmHg 。2. 自己测压自己测压：不是替代：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3. 24小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是：是： 高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或小
5、时平均血压或 日间平均血压日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。的关系比诊所测压更密切。 24小时小时SBP10mmHg，总死亡率，总死亡率约约23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%。ABPM定义顽固性高血压定义顽固性高血压，1999年英国高年英国高血压学会发布的指南：血压学会发布的指南： 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部不是按全部24小时平均血压，于是，小时平均血压，于是，ABPM平平 均均(日间日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压诊所血压)，相差，相差 平均平均12/7mmHg。 由此类推，由此类推，128/83m
6、mHg=140/90mmHg。凡服。凡服 用多于三种药物，用多于三种药物，ABPM日间血压仍日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。，可定义为顽固性高血压。 但是，夜间但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。间持续性血压升高是不良预后的特点。ABPM评价预后更客观评价预后更客观： 一项顽固性高血压：一项顽固性高血压：n=86，用，用3种以上降压药物种以上降压药物 (包括利尿剂包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按按ABPM病人分病人分3组：平均组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压而诊所测压3组之间无
7、差别。但心血管事件发生率组之间无差别。但心血管事件发生率分别为分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。比诊所测压对预后评价更强。三、三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素除的因素医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%。 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医， 文化程度低。文化程度低。 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。四、四、造成原
8、发性高血压中顽固性高造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策血压的因素及处理对策1. 肥胖肥胖：全球性疾病：全球性疾病 心脑血管事件心脑血管事件肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异常糖耐量异常 血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿Alb NE，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。互相连锁的根本基础是肥胖。 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖
9、相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有有 关的物质。关的物质。 肥胖、肥胖、IR、BP之间关系复杂。之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27，88%有有IR，部分，部分HI。 Na潴留潴留周围血管收缩。由于周围血管收缩。由于 BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压反应
10、差。造成降压反应差。 HI交感激活交感激活 药效药效。 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 减肥机理：可能减肥机理：可能碳水化合物在胃肠碳水化合物在胃肠 道分解；道分解；吸收，厌食。吸收，厌食。治胖减压的重要性：治胖减压的重要性： 减重减重10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物，作用甚至比服用降压药物更加显著。更加显著。(1)一组一组(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，7个月内体重个月内体重 6.7Kg，血压，血压155/101134/77mmHg，其中，其中17例随例随
11、访访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由153/98158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。与限盐无关，。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性限盐。限盐。顽固性高血压的处理对策18降压药物选择降压药物选择-block：体重；糖耐量体重；糖耐量及及IRDM，不，不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；阻滞剂；非双氢吡啶非双氢吡啶
12、类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-异搏定。异搏定。 ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效、长效CCB。顽固性高血压的处理对策19小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组二甲双胍：一组非非DM，40/24mmHg；DM者也者也 明显明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可赛尼可)， 服用服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的
13、降压幅度。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。相当。2.呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA) 30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSA，至少，至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。是高血压的独立危险因素。 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CA，FBP( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感，“非非 勺形勺形”)。 症状：高血压肥胖，打鼾症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿有呼吸停顿)，过度嗜，过度嗜 睡。睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发
14、现呼吸睡眠暂停诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通低通 氧指数可下降氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日。夜间血压明显升高，高于日 间。间。 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风 的独立危险指标；易发生痴呆的独立危险指标；易发生痴呆OSA的治疗：的治疗：(1)非药物治疗：减重非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。气机。 (2)药物治疗：
15、药物治疗：ACEI(如：西拉普利、洛汀新如：西拉普利、洛汀新)：快速动眼相快速动眼相 血压，血压，呼吸暂停次数。呼吸暂停次数。+(如：阿洛罗尔如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸夜间血压及改善呼吸 暂停。暂停。-block：，但可增加体重，但可增加体重，2型糖尿病发生危型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。：无显效。 中枢抑制剂：如降压中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。号、可乐啶等，不用。 减肥药：减肥药：奥利司他奥利司他(赛尼可赛尼可)，1年后体重下降年后体重
16、下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明西布曲明(曲曲 美美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快 降糖药：二甲双胍降糖药：二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减肥，抑制食欲而减肥 ，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者发生糖尿病。性，防止肥胖者发生糖尿病。3.高钠饮食高钠饮食药物选择：药物选择： 低钠饮食低钠饮食(20mEq /天天)1周，在原降压药周，在原降压药物基础上血压控制良好。物基础上血压控制良好。 排钾排钾+保钾利尿剂。保钾利尿剂。 有有DM时，吲哒帕
17、胺时，吲哒帕胺(蛋白尿蛋白尿)。 GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。利尿剂。 某些双氢吡啶类某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有效控如拉西地平有效控 制日间血压，老年人加利尿剂可增强其制日间血压，老年人加利尿剂可增强其 疗效。疗效。 当与当与IR(DN)同存时血压更难控制。同存时血压更难控制。4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式活方式5.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。险因素中占首位。 常饮酒超度常饮酒超度交感交感，RASBP，影响细胞
18、，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的血液中有益的HDL- C(10%)，但，但TG。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。 长期饮酒长期饮酒成瘾成瘾脑脑GS利用率利用率，脑功能，脑功能， 易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， CT、MRI阴性者，及时戒酒
19、，否则易发生中风、阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、 瘫痪。瘫痪。6.原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。，呈顽固性。 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。 一项血透后仍一项血透后仍BP的患者，服用的患者，服用SR-硝苯地平硝苯地平 (n=31)，6例服后例服后2小时小时30-40mmHg，23例加用例加用 阻滞剂，阻滞剂，3例加用例加用ACEI。一日后。一日后28例血压由例血压由 180/100150/80mm
20、Hg，有效率达，有效率达90.8%。7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压压老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平 时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大 ，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥 样板块形成样板块形成肾缺血肾缺血肾素释放肾素释放血压血压。诊断：诊断：(1) 肾动脉、颈动脉肾动脉、颈动脉Doppler，有无粥样斑块。，有无粥样斑块。(2) 生化检查：血脂、血糖生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后空腹及服
21、糖或馒头餐后 2小时小时)。(3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉 造影造影(DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。治疗：治疗：(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架，若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架， 但预后不确定。但预后不确定。(2) 血管搭桥术，改善肾血流。血管搭桥术，改善肾血流。(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性，可考虑，可考虑 ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。，尤其加用利尿剂使血压易控制。8.其它其它与非胆固醇淄体类消炎药与非胆固醇淄体类消炎药(N
22、SAIDS)合用合用，引起，引起PG、潴钠，造成、潴钠，造成ACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂等效应降低。阻滞剂等效应降低。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。促红素或肾移植后等。谢谢！谢谢！病历书写 中南大学湘雅医院概概 述述 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况
23、的系统记录。况的系统记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类： 住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记、
24、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错
25、字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三） 体格检查体
26、格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） 定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。 内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4
27、其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连
28、续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现气促、浮肿（气促、浮肿（ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现
29、现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。剧的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发
30、作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼
31、吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕
32、吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果
33、诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。，有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5.
34、输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询 头颅五官头颅五官 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 造血系统造血系统 肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 神经系统神经系统 精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地
35、，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男
36、性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 生命体征生命体征：T P R BPT P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等皮疹、结节等 淋巴结淋巴结: : 头颅、五官：头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜
37、、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢：脊柱四肢： 肛门、外生殖器：肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、
38、巴彬斯基征 专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 摘摘 要要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉主诉 主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验
39、室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果阴性结果） 初步诊断初步诊断临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊
40、诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗临床思维方法临床思维方法定义：定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决
41、问题的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。 考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的
42、症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则 “一元化一元化”原则原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不
43、细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊
44、断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确
45、诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排除。除。病历书写 中南大学湘雅医院概概 述述 定义：定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验
46、室和其他检查获得的资料经过归纳、分、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。况的系统记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量）可作为考核临床实际
47、工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类： 住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩
48、写和无正式译名的症状、体征、，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可
49、靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统查询系统查询 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三） 体格检查体格检查 专科情况专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） 定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。 内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛
50、、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病
