1、颅脑损伤的常规护理颅脑损伤的常规护理与观察要点与观察要点 1 颅脑损伤的常规护理颅脑损伤的常规护理v一般护理v专科护理2一、颅脑损伤常规护理v脑挫裂伤护理常规脑挫裂伤护理常规v1.一般护理一般护理v（一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。v（二）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，（二）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。降低颅内压。v（三）昏迷或躁动不安者应加床栏，必（三）昏迷或躁动不安者应加床栏，必要时专人守护。要时专人守护。v（四）给予高蛋白、高热量、高维生素（四）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输
2、液。液。3专科护理专科护理（一）观察头部伤口有无合并伤，如休克、颅内压升高或脑疝等情（一）观察头部伤口有无合并伤，如休克、颅内压升高或脑疝等情况，如有发生应立即报告医生并积极配合抢救。况，如有发生应立即报告医生并积极配合抢救。（二）保持呼吸道通畅，检查口、鼻、咽喉有无呕吐物、血块等异（二）保持呼吸道通畅，检查口、鼻、咽喉有无呕吐物、血块等异物。出现舌后坠者将舌牵出或置人通气导管，并做好气管切开物。出现舌后坠者将舌牵出或置人通气导管，并做好气管切开的准备。的准备。（三）有失语的病人应与病人有效沟通，帮助病人有效沟通，视野（三）有失语的病人应与病人有效沟通，帮助病人有效沟通，视野缺损病人专人陪伴，
3、防止摔伤。缺损病人专人陪伴，防止摔伤。（四）抬高床头（四）抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，降低颅压。，以利颅内静脉回流，降低颅压。（五）注意观察病人头痛的性质及程度，如头痛一度好转后又复加（五）注意观察病人头痛的性质及程度，如头痛一度好转后又复加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生对症处理重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生对症处理（六）严重脑挫裂伤患者常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情（六）严重脑挫裂伤患者常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重，查明原因对症处理，必要时采用冬眠疗法，亚低温治疗。加重，查明原因对症处理，必要时采用冬眠疗法，亚低温治疗。（七）有手术指征者，遵医
4、嘱做好术前准备。（七）有手术指征者，遵医嘱做好术前准备。4颅底骨折护理常规一般护理一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）严密观察生命体征，及时发现病情变化（二）严密观察生命体征，及时发现病情变化（三）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低（三）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。颅内压。（四）卧位：生命体征平稳后床头抬高（四）卧位：生命体征平稳后床头抬高1530。（五）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，（五）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。5专科护理（一）脑脊液漏者平卧位，卧向患侧，
5、绝对卧床休息。（一）脑脊液漏者平卧位，卧向患侧，绝对卧床休息。（二）有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾和无菌（二）有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾和无菌棉垫，并随时更换，做好解释工作，禁止手掏、堵塞鼻腔和棉垫，并随时更换，做好解释工作，禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，耳道，有脑脊液漏的患者尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和气颅。防止发生颅内感染和气颅。（三）有脑脊液漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，（三）有脑脊液漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。保持耳、鼻周围皮肤清洁。以免引起颅内感染。保
6、持耳、鼻周围皮肤清洁。（四）遵医嘱按时给予抗生素。（四）遵医嘱按时给予抗生素。（五）癫痫和躁动不安患者应专人护理，在癫痫发作注意保护（五）癫痫和躁动不安患者应专人护理，在癫痫发作注意保护患者。患者。 6脑干损伤护理常规一般护理一般护理 （一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）遵医嘱给与病人吸氧。（二）遵医嘱给与病人吸氧。（三）按医嘱指导患者卧床休息，抬高床头（三）按医嘱指导患者卧床休息，抬高床头15-30，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报（四）监测患者的瞳孔、生命体征
7、，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。告医生，必要时做好手术前准备。（五）对颅内压升高、癫痫发作、昏迷及危重患者，（五）对颅内压升高、癫痫发作、昏迷及危重患者，协助其生活起居及个人卫生。定时翻身，改善局部协助其生活起居及个人卫生。定时翻身，改善局部循环。循环。7专科护理（一）严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化。中（一）严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化。中脑损伤主要观察病人意识变化。桥脑损伤要观察病人的呼吸脑损伤主要观察病人意识变化。桥脑损伤要观察病人的呼吸节律。延髓损伤主要观察病人的呼吸频率。节律。延髓损伤主要观察病人的呼吸频率。（二）注意有无呕吐、剧烈头痛、抽搐
8、等情况，警惕脑疝发生。（二）注意有无呕吐、剧烈头痛、抽搐等情况，警惕脑疝发生。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。 （四）高热病人给予物理降温或人工冬眠。（四）高热病人给予物理降温或人工冬眠。（五）昏迷病人或者肢体功能障碍病人保持肢体功能位，主动（五）昏迷病人或者肢体功能障碍病人保持肢体功能位，主动或被动活动肢体，防止足下垂或者深静脉血栓。或被动活动肢体，防止足下垂或者深静脉血栓。（六）躁动病人给予四肢约束，加床栏，防止跌倒坠床，必要（六）躁动病人给予四肢约束，加床栏，防止跌倒坠床，必要时遵医嘱使用镇静药。时遵医嘱使用镇静药。
9、8硬膜外血肿护理常规一般护理一般护理 （一）按神经外科一般护理常规护理。（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。露或通便药物。（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。及时报告医生，必要时做好手术前准备。9专科护理v（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，躁动不安等典型变化时，应立即通知医生并迅速输入2
10、0%甘露醇125-250ml，同时做好术前准备。v（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。v（三）对于躁动不安、去大脑强直病人注意安全保护。v（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。v （五）术后要绝对卧床休息，床头抬高150300，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。v（六）血肿腔引流管者，妥善固定管道，保持引流通畅，观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，严格无菌操作。v（七）血肿腔引流管1-3天拔出，病情稳定早起下床活动，肢体功能障碍行康复训
11、练。10硬膜下血肿护理常规v一般护理 v（一）按神经外科一般护理常规护理。v（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。v（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。v（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。11专科护理v（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，意识障碍进行加重，提示病情恶化等典型变化时，应立即通知医生，同时做好术前准备。v（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。v（三）对于躁动病人注意安全保护。v（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。v （五）
12、术后要绝对卧床休息，头低脚高位，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。v（六）钻孔引流术后的病人，应观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，还应观察引流袋的位置，引流是否通畅，严格无菌操作。v（七）昏迷病人加强口腔护理、皮肤护理、保持护理道通畅，及时吸痰，必要时尽早行气管切开，肢体功能障碍行康复训练12三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（一）轻型：（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。
13、骨折。（1 1）昏迷在半小时之内。）昏迷在半小时之内。（2 2）神经系统及脑脊液无异常改变。）神经系统及脑脊液无异常改变。（3 3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。13三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（二）中型：（二）中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征。受压征。（1 1）昏迷时间不超过）昏迷时间不超过1212小时。小时。（2 2）有轻度的神经系统阳
14、性体征。）有轻度的神经系统阳性体征。（3 3）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。14三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（三）重型：（三）重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。（1 1）深昏迷或昏迷时间在）深昏迷或昏迷时间在1212小时以上，意识障碍小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。逐渐加重或出现再昏迷。（2 2）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。）有明显的体温、脉博、
15、呼吸和血压的改变。（3 3）有明显的神经系统阳性体征。）有明显的神经系统阳性体征。15重型颅脑损伤的观察重型颅脑损伤的观察 1、生命体征的观察、生命体征的观察 2、高颅压动态观察、高颅压动态观察 3、意识观察、意识观察 4、瞳孔观察、瞳孔观察 5、肢体运动观察、肢体运动观察 6、脑室外引流的护理及观察、脑室外引流的护理及观察 7、应激性溃疡的观察、应激性溃疡的观察 8、脑疝的观察、脑疝的观察 16生命体征的观察生命体征的观察 v 颅脑损伤的患者在严颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警而慢，血压升高，应予
16、警惕。晚期出现脉快而弱，惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。呼吸不规则，血压下降。 17高颅压动态观察高颅压动态观察 正常颅内压为正常颅内压为5.05.013.5mmHg13.5mmHg，或，或7070180mmH2O180mmH2O。病理情况下，。病理情况下，当颅内压当颅内压20mmHg20mmHg时刺激硬脑时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意较
17、重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。昏迷等症状。18意识观察意识观察 意识是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。 意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。19瞳孔观察瞳孔观察 瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情
18、况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第的调节和对光反应的灵敏度与第IIIIII对对脑神经脑神经( (动眼神经动眼神经) )和交感神经的传导和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。功能有关，调节中枢在中脑。20肢体运动观察肢体运动观察 一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、一侧额叶脑挫裂伤可
19、引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可发生在深部靠近内囊处，则可引起引起“三偏三偏”症状，即对侧偏症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。肢体的抽搐。21脑室外引流的观察脑室外引流的观察脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的室外引流可达到降低颅内压的目的。目的。 （1）保持脑室外引流速度，以利）保持脑室外引流
20、速度，以利于缓解颅内压增高。于缓解颅内压增高。 （2）观察引流速度，引流液色、）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。质、量，观察患者情况。 （3）严格执行无菌操作，防止颅）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现内感染等并发症的出现 。22应激性溃疡的观察应激性溃疡的观察 v重症颅脑损伤后急性消化重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还色胃内容物，有的患者
21、还伴有腹胀，呕逆等症状，伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。出血量多时发生休克。23脑疝的观察脑疝的观察 脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。脑幕切迹疝和枕大孔疝。 (1) 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝:
22、患者表现血压逐渐增高，脉搏患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。失，对侧肢体瘫痪。 (2) 枕大孔疝枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。24脑死亡标准脑死亡标准、深度昏迷；、深度昏迷； 、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后min呼吸无恢呼吸无恢复；复； 3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失； 4、脑干反射消失，如头、脑干反射消失，如头-眼反射、眼眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验前庭反射、冷热水实验等；等； 5、血压须靠升药维持；、血压须靠升药维持； 6、脑电图平坦；、脑电图平坦； 7、阿托品试验无反应，静脉内注入、阿托品试验无反应，静脉内注入13mg无心跳加速。无心跳加速。 上述情况持续上述情况持续6h以上。以上。25谢 谢26
