1、从先进科室到卓越科室从先进科室到卓越科室儿科崔其亮儿科崔其亮概述概述l新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高l发病率：约2.2，高于儿童，近年无明显增加趋势l病死率：25%50%，实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加概述概述l新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症， NICU中重度ARF较常见，国外报道为3.4%2
2、4%l多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关l医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想l对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测ARF与与AKIl急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF，以期尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率lRIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis qualit
3、y initiative， ADQI) 提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss - End-stage kidney disease)问题u前3个指标代表严重性水平u后2个指标代表后果 “RIFLE”分期与分型分期与分型Diagram for the risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease criteria 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位l孕3135w胎儿具有足量肾小球，
4、约100万个l新生儿出生后不再形成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直径约0.11mm，仅为成人的1/21/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10l新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大肾血流量低下肾血流量低下l新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下l肾血浆流量(Renal Plasma Flow, RPF) u生后12h： 150ml/1.73m2.minu生后1w： 200ml/1.73m2.minu生后12y： 650ml/1.73m2.minl出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超
5、声直接测定 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点肾血流量占心排出量小肾血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l胎儿期： 2%3%l生后1w： 6%l生后1m： 15%18%l成人： 20%25%l孕3436w： 20ml/1.73m2.minl出生72h： 1824ml/1.73m2.minl生后47d： 2053ml/1.73m2.min 平均35mll生后1530d： 4090ml/1.73m2.min肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)低下低下 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l新生儿： 1/4l36m： 1/2l612m： 3/4l2y： 与成人相当GFR低下低下(与成人比较与
6、成人比较) 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关l浓缩功能低下u新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全u新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿肾小管功能低下肾小管功能低下l肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿高血糖、糖尿l对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨基酸尿生理性高氨基酸尿l碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸代酸l
7、泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点肾小管功能低下肾小管功能低下调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒l排尿时间u生后24h内排尿： 93%u生后48h内排尿： 99%l尿量u正常： 一般13ml/kg.hu少尿： 1.0ml/kg.hu无尿： 0.5ml/kg.h 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点排尿及尿液排尿及尿液 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l新生儿尿量变化主要决定因素u肾脏溶质负荷u最大稀释与浓缩能力l尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶
8、质负荷momsl稀释与浓缩功能u正常成人：尿稀释到50100moms/L(比重1.003) 浓缩到1400moms/L(比重1.035)u新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020) 早产儿更差u排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l影响因素u静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcalu母乳喂养：10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)u牛奶喂养：30moms/100Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症u禁食
9、：蛋白质分解增多，酮酸增加，达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l尿量是判断肾衰关键指标， 出现少尿要考虑有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加l新生儿严重窒息引起的ARF与尿量u不伴少尿：60%u少尿：25%u无尿：15% HCO3-再吸收和重新生成再吸收和重新生成l泌H+：孕晚期胎儿净酸排出能力已成熟 早产儿(孕2936w)生w后才达足月儿水平 净酸排出量 = (NH4+ + NaH2PO4) - HCO3- l再吸收HCO3- 血浆HCO3-：成 人 2426
10、mmol/L 足月儿 1921mmol/L 早产儿 1618mmol/L 原因：新生儿肾排出HCO3-阈值低下，尿偏碱 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 HCO3-再吸收和重新生成再吸收和重新生成 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l细胞外液(ECF)： 胎儿和刚出生新生儿ECF占体重40%60%，生后降到30%uECF减少：HCO3-阈值、再吸收增多，尿偏酸uECF扩张：HCO3-阈值、再吸收降低，进入远曲小管HCO3-增多，尿碱性u胎儿和新生儿肾小管随着ECF容量变化而增减HCO3-吸收量(阈值)uECF扩张致近曲小管再吸收HCO3-降低，生后利尿，ECF减少，HCO3- 再吸收 即增加，尿
11、液偏酸l新生儿血浆HCO3-偏低是一种生理现象 新生儿新生儿GFR影响因素影响因素l新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高，可能与循环中血管紧张素、儿茶酚胺水平有关l新生儿肾皮质薄，皮质部肾小球发育差，血流供应少，肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小，明显低于成人(4mm)，肾小球毛细血管通透性低，滤过膜的滤过面积较成人小l新生儿心排血量少，动脉压低，有效滤过压低 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l血尿素氮(BUN)：受多种因素影响，如组织分解代谢旺盛(创伤、胃肠出血、发热、用皮质激素)及尿量减少等l血肌酐(Scr)：取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人较恒定，是较好的肾功能指标l内生肌酐清
12、除率(Ccr)：反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏 常用肾功能检测指标常用肾功能检测指标 出生时血肌酐水平出生时血肌酐水平l新生儿生后即时Scr反映母亲肾功能，且Scr正常值与胎龄和出生日龄有关，越不成熟儿Scr越高l足月儿生后2436h内Scr轻度升高，随后降低，约5d稳定在3514mmol/Ll早产儿生后23d Scr达高峰，6d稳定l可通过Scr水平变化诊断AFR，如果 Scr 升高44128814mmol/L.d，应考虑有肾损害 出生时血浆肌酐水平出生时血浆肌酐水平病因病因l肾前性：各种原因致有效血容量下降、肾灌注不足l肾性：肾实质破坏和坏死，如急性肾小管
13、坏死、先天畸形、感染、使用肾毒性药物等l肾后性：各种原因致远端梗阻致尿液积存于肾脏或者集合系统，如先天畸形、异物压迫(如肿瘤、积血)病因病因新生儿新生儿ARF的主要原因的主要原因病因病因lRinger等总结新生儿ARF较常见原因u窒息：40%u脓毒血症：22%u喂养问题：18%u1/3为早产儿lViswanathan等u对象：NICU中ELBWI(n=472)uAKI发病率：12.5%u相关因素：高平均气道压、低血压、使用头孢噻肟u死亡率：AKI患儿升高；少尿患儿非少尿患儿NeoReviews,.2010;11:e243-e251Pediatr Nephrol.2012,(27):303-31
14、1病因病因IJKD 2009;3:136-140lMortazavi等u对象：NICU中足月ARF患儿(n=151)u病因：围产期窒息、脓毒血症、RDS、喂养不当引起的脱水、心衰、肾毒性药物、泌尿系统异常等 病理生理机制病理生理机制l肾灌注不足：血管源性物质(儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素、血栓烷等)释放或活性增强，肾血管收缩、阻力增高，GFR下降、少尿l肾小管内滤液回漏及再吸收障碍：肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死脱落基膜断裂，肾小球滤液经受损肾小管细胞和基膜渗入间质回漏至血液中，且受损肾小管伴再吸收障碍，均致少尿或无尿加重肾功能损伤新生儿ARF发病机
15、制尚需进一步探讨 病理生理机制病理生理机制l肾组织细胞代谢紊乱：缺氧时肾组织细胞内氧化磷酸化障碍ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内K+下降，Na+、Ca2+内流等，肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害l免疫反应：严重感染时免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等l新生儿ARF多为肾前性ARFu血流速度减慢是肾前性ARF的特点u肾损害可改变血管反应性并致肾血流减，甚至在全身循环血量恢复后也不能逆转u血压下降时肾脏通过自主调节可保持血流和灌注正常，这种自主调节功能通过入球小动脉扩张和出球
16、小动脉收缩实现。新生儿亦具此功能，但一旦血容量减少，自主调节功能降低，出现实质性肾损害和肾脏血流持续减低的风险增加 病理生理机制病理生理机制 ARF评估评估l病史和体格检查对评估ARF非常重要，新生儿ARF大多是肾前性，其早期表现为少尿或无尿 新生儿尿量u25ml/d或1ml/kg.h者为少尿u15ml/d或0.5ml/kg.h为无尿l当临床发现尿量减少时，如有引起全身循环血量减少的病因存在，就应早期开始治疗 ARF：血容量减少血容量减少l因发育不成熟、喂养困难或其他原因引起的喂养不足， 均可导致脱水和血管内容量减少l出血：胎母输血；帽状腱膜下出血可在出生时很快发生并可大量出血l脓毒血症：引起
17、外周血管舒张或者“热休克”，即使心功能或血容量正常仍会引起低血压和肾灌注减少l单纯糖尿病：可有水分过度丢失和血容量减少 ARF：充血性心力衰竭充血性心力衰竭l充血性心衰或者心脏输出梗阻，血容量可能正常甚至增多 ，但肾灌注减少l可见于心脏缺损手术修复后，更多见于严重左向右分流的动脉导管未闭、红细胞压积异常升高者l上述因素通过减少小动脉和毛细血管血流导致肾灌注减少 ARF：缺氧缺血性损害缺氧缺血性损害l缺氧缺血损伤可通过多种机制导致ARF，常发生在出生前，适当干预可改善心功能和血流灌注l肾前性损害可以转变为实质性肾损害，这一转变较难预防l国外多个研究报道：足月儿窒息后ARF的发病率为30% 56%
18、不等 ARF：肾实质损害肾实质损害l肾实质损害时尿液分析可异常，可有管型和蛋白，尿渗透压降，尿钠浓度和钠排出分数升，尿参数测定有助于区别急性肾小管坏死和肾前性疾病l早产儿肾小管功能发育不完善，单纯肾小管不成熟即可导致相同结果，肾脏大小正常但放射性核素扫描发现肾实质显像延迟及排泄减少尿渗透压尿渗透压尿钠尿钠钠排泄分数钠排泄分数 ARF：肾实质损害肾实质损害肾前性和肾实质性肾前性和肾实质性ARFARF的尿液分拆的尿液分拆 ARF：肾毒性药物肾毒性药物l很多药物可引起肾脏毒性，尤其当肾功能已经受损时u氨基糖苷类抗生素u非甾体抗炎药(NSAIDs)肾脏以前列腺素为媒介，通过自动调节系统扩张入球小动脉、
19、收缩出球小动脉维持正常功能，NSAIDs可阻断前列腺素合成消炎痛、布洛芬：当GFR和尿量显著减少时会影响肾脏功能，尤其大剂量应用时，包括水潴留和电解质紊乱有证据表明布洛芬较消炎痛的风险低 ARF：肾血管疾病肾血管疾病l双侧肾血管疾病l血栓：肾血管或大动脉均可自发出现血栓u相关因素：脐动脉导管等u表现：少尿性肾衰，典型血栓可致高血压和血尿u治疗：立刻移除导管，抗凝药物的适当应用l肾静脉血栓(RVT)u相关因素：糖尿病母亲所生婴儿、围产期缺氧、红细胞增多症或严重脱水会增加RVT风险，男性更多见u症状：有肉眼血尿、腹部肿块，或血小板减少症u超声：肾脏增大伴皮髓质界限不清，肾脏大小及长度与损伤程度负相
20、关，肾脏严重损伤会出现疤痕和萎缩 ARF：一过性肾功能不全一过性肾功能不全l多在生后最初几天出现少尿、Scr和BUN增高及B超典型的肾脏回声异常，几天后可自行消失 新生儿新生儿ARF判定注意点判定注意点lScr、BUN改变发生于病程后期：新生儿肾脏发育尚未完全成熟，早产儿肾功随胎龄和日龄不同而变化l胎儿代谢产物经胎盘由母体排出，生后代谢产物并非顷刻积聚，只有肾功降至不能维持正常时才形成ARFl尿量观察是最简单的方法：胎儿期已有排尿功能，99.4%新生儿生后48h内排尿，无尿3d以上病情危重lBUN、Scr 、Ccr敏感性差不利于早期诊治：75%肾单位破坏，GFR20%时才有较明显反映 新生儿新
21、生儿ARF判定注意点判定注意点lCheralier等：BUN受肾前因素影响较大，新生儿ARF诊断应主要依据于Scr水平增高(132umo/L)24hl新生儿尤其早产儿是一个特殊群体，生后24h内检查值不能代表GFR真实情况，用于判断早产儿ARF要适当放宽，且生后第1天Scr亦受产妇状况影响，故Scr增高要持续1d才能确诊ARF，用于VLBWI的诊断更应慎重，应参照孕周及日龄变化 临床表现临床表现l非特异性症状：拒食呕吐、苍白、脉搏细弱l主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿、体重增加)可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、惊厥l水肿、腹水等诊断标准诊断标准l生后48h无尿或生后少尿(1m
22、l/kg.h)或无尿(0.5ml/kg.h)l氮质血症 Scr88142mol/L，BUN7.511mmol/L 或Scr增加44mol/L.d，BUN增加3.57mmol/L.dl电解质紊乱及其他伴随症状l肾脏影像学诊断：B超、CT、核素及磁共振等 临床分期临床分期l根据疾病进程分类u少尿前期：一般指少尿或无尿24h，治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗u少尿期：经少尿早期治疗无效，少尿48h，则肾性肾衰确立u多尿期：尿量的增多表明肾功能好转，但也可能是因为肾小管回吸收原尿量的减少所致，此期的主要问题是低钠血症和低钾血症 临床分期：临床分期：少尿或无尿期少尿或无尿期l少尿或无尿：新生儿A
23、RF少尿期持续时间长短不一，持续3d以上者病情危重，近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者l电解质紊乱u高钾血症：血钾7mmol/L 钾排出减少，酸中毒钾向细胞外转移，可伴心电图 异常(T波高耸、QRS增宽、S-T段下移、心律失常)u低钠血症：血钠130mmol/L 主要为血稀释或钠再吸收低下所致u高磷、低钙血症等l代谢性酸中毒：肾小球滤过功能降低氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等l氮质血症：ARF时体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症 临床分期：临床分期：少尿或无尿期少尿或无尿期l随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增
24、多，一般情况逐渐改善l如尿量迅速增多，患者可出现脱水、低钠或低钾血症等，此期应严密观察病情和监护血生化学改变 临床分期：临床分期：多尿期多尿期l患儿一般情况好转尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失l肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间 临床分期：临床分期：恢复期恢复期 合并其他器官损害合并其他器官损害l高血压、心力衰竭、肺水肿和心律失常等l单纯ARF病死率明显低于并发MODS者lMODS中多因素造成了急性肾功能不全发生(血流动力学改变、细胞生物学、炎症介质等)，治疗与预防应同时重视 实验室检查实验室检查l电解质紊乱：血钾、镁、磷增高，血钠、钙、氯降低，二氧化碳结合力降
25、低l尿常规：尿量少同时相对密度低，并因病因而异常l氮质血症uScr88142mol/L或Scr每天增加44mol/LuBUN7.511mmol/L或每天增加3.57mmol/Ll血气分析：酸中毒 实验室检查实验室检查lGFR：有条件时测CFR，常30ml/min/1.73m2 经典内源肌酐清除率评估GFR较复杂，可以Schwartz公式计算新生儿GFR，评价新生儿ARF肾功能状态，其结果与内源肌酐清除率值呈显著正相关GFR = K 身长(cm) / Scr(mg/dl) K 为单位体重排尿肌酐的常数 K值：1岁低出生体重儿 0.33 1岁足月产婴儿 0.45 212岁小儿 0.55 l肾脏超声
26、：非侵袭性检查方法，能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变 疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者，应做此项检查l放射性核素肾扫描：了解肾血流灌注肾畸形，并对肾小球滤过率能作系列对比性判断lCT及磁共振：有助于判断肾后性梗阻 其他检查其他检查 处理原则处理原则l早期防治重点：去除病因，对症治疗如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等l监测体重、入量、尿量，保证液体和电解质平衡l实验室监测：血电解质、BUN、Scr l严格控制入液l促进和维持尿量：速尿l见尿补钾l适当营养：按BUN调整蛋白质入量防止氮超载，补充糖、脂肪增加能量 处理原则处理原则l纠正酸中毒：补充醋酸盐、柠檬酸盐或者
27、碳酸盐l纠正内环境紊乱，减轻肾负荷，保护残存肾单位的功能l治疗并发症：补充血容量以维持动脉血压，抗休克及DIC等改善肾灌注，维持血压(多巴胺等)l积极进行预防透析与早期透析，最好使用血透，若有血透禁忌症则使用腹透 不同分类不同分类ARF处理原则处理原则l肾前性ARF：以补足液体量，改善肾灌注为主，此时如无充血性心力衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2h静脉内输入l肾后性ARF：内科手段有限，需依赖外科手术解除梗阻，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害l肾性ARF：少尿期注意限制液体量，纠正电解质紊乱、酸中毒等 不同阶段不同阶段ARF处理原则处理原则l少尿前期：治疗重点是病因治
28、疗及试验性补液治疗u等渗盐水1520ml/kg，12h内静脉输入u无尿静脉予速尿12mg/kg，观察尿量及尿检测以鉴别肾前性与肾性肾衰l少尿期：严格控制水入量，每天评估，“量出为入”u入量控制适宜指标：体重每天减少1%2%u体重不下降或有上升：体内含水过多，警惕水中毒及肺水肿可能，同时治疗高钾血症和低钠血症l多尿期：主要是解决低钠血症和低钾血症 ARF治疗需解决的问题治疗需解决的问题l早期认识肾功能损害和恶化，建立快速诊断技术及危险评估系统，高度警惕MODSl建立ARF预后评估数据库系统进行肾功能恢复与残余肾功能评估，有效测定肾小球和肾小管滤过功能l改进和选择疗效好的组织相容滤器，如用肾上皮细
29、胞包被的人工肾替代治疗基因诊断治疗l在21世纪致力寻找肾脏保护基因，以期从基因水平上矫治肾脏疾病，中止MOF 非替代治疗非替代治疗l代谢紊乱及相关并发症处理是治疗重点之一，纠正液体、溶质(高钾、酸中毒、尿毒症)的过负荷和内分泌激素异常，防治全身感染、出血、惊厥、呼吸衰竭等，通过减轻损伤，促进肾脏功能修复u原发病治疗u纠正水电解质酸碱平衡内环境紊乱u能量供给充足，减少蛋白质分解代谢，常规监测保护好肾功能，减轻肾脏负荷u改善肾脏微循环，保护残存肾功能 非替代治疗：非替代治疗：少尿期或无尿期少尿期或无尿期l限制液体入量u24h入量 = 前1天尿量 + 不显性失水量 + 异常损失量 - 内生水量u不显
30、性失水2030ml/kg.d，内生水量1020m/kg.d，以5%GS为主，不含钾、钠u治疗期间保持体重不增或每天降低1020g，血钠维持在130mmol/L左右l纠正电解质紊乱u高钾血症停用一切来源的K+摄入无心电图改变，轻度血K+升高(67mmol/L)可用聚磺苯乙烯钠1g/kg，可降低血清K+1mmol/L有心电图改变，血K+7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗K+对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠；如并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠；可予给葡萄糖胰岛素治疗无效考虑做透析治疗 非替代治疗：非替代治疗：少尿期或无尿期少尿期或无尿期l纠正电解质紊乱u低钠血症：多为稀释性轻度低钠血症(血N
31、a+120125mmol/L)，可通过限制液量，使细胞外液正常后，酸中毒渐被纠正血Na+120mmol/L，有症状时补3%氯化钠u高磷、低钙血症降低磷的摄入，补充钙剂血Ca2+8mmol/L，10%葡萄糖酸钙1ml/kg.d静滴可同时给适量的VitD促进钙在肠道吸收 非替代治疗：非替代治疗：少尿期或无尿期少尿期或无尿期l纠正代谢性酸中毒l治疗高血压：出现高血压主要是水潴留所致，应限制水和钠的摄入并给利尿剂和降压药l供给营养：充足的营养可减少组织蛋白分解和酮体形成，合适的热量摄入及外源性必需氨基酸供给可促进蛋白质合成和新细胞成长并从细胞外液摄取钾、磷。ARF时应提供167.4kJ/kg.d以上热
32、量，主要以糖和脂肪形式给予l控制感染：选用敏感而对肾脏无毒的药物l对症处理：抗惊厥，抗心衰，治疗DIC等 非替代治疗：非替代治疗：少尿期或无尿期少尿期或无尿期l腹膜透析u适应症：严重液体负荷，心力衰竭、肺水肿；严重代酸(pH7.1)；严重高钾血症；持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现，或BUN35.7mmol/L(100mg/dl)u禁忌证：腹腔炎症、出血素质或低灌流者u改变过去透析液高糖、高渗、低pH、乳酸盐等特点，新型腹透液从多方面改善生物相容性，如降低或代替葡萄糖，改变渗透剂型，接近或达到中性；改变缓冲剂型以进一步提高透析效果，减少对人体及腹膜影响 血液净化治疗血液净化治疗 血液净化治疗
33、血液净化治疗l持续血液滤过：出现容量过多性心衰、肺水肿、高血钾、严重尿毒症经上述治疗无效，有条件时可行血液滤过治疗，对纠正电解质、酸碱平衡紊乱均有较好疗效u间断性血液透析(IHD)：易引起心血管不稳定性(如低血压、心律失常)而加重肾缺血；透析液可造成血管内皮损伤，破坏肾脏血管自身调节u肾脏持续替代治疗(CRRT)常用方法：连续性血滤过(CVVH)、高容量血滤过(CVVHDF) 血液净化治疗血液净化治疗 ARF治疗治疗l肾脏连续性替代治疗u优点： CRRT使用生物相容性好的合成膜，血液动力学稳定，能稳定完成毒素清除、调节水电解质酸碱平衡、维持营养供给、耐受全部肠道外静脉营养、清除血中多种因子，有
34、利于保护脑灌注压，是重症ARF伴脑水肿患儿治疗的首选uCRRT可充分控制氮质血症而影响ARF预后，CVVHDF可使尿素氮清除率增加到2050ml/min，在抢救ARF、SIRS、MODS中发挥独特优势 血液净化治疗血液净化治疗 药物使用注意事项药物使用注意事项l速尿：促进和维持尿量，但可抑制Na+-K+-ATP酶，降低受损肾小管代谢率，长时间和大剂量用药可直接致肾毒性u对即将发生ARF者应用利尿剂治疗是有争议的u对可能存在低血容量者关键是补充血容量，少尿早期难以区分少尿是因低血容量或肾性肾衰所至，首先不应是利尿而是试验性补液，以确定有无肾性肾衰存在u利尿剂对肾性肾衰无尿者者疗效甚微，在某些少尿
35、患儿可能通过改变肾小管功能而起到使尿量增加的作用，有助于缓解肾衰少尿期体内液体负荷过多的问题u应用于无低血容量者须注意可能引起电解质丢失 药物使用注意事项药物使用注意事项l甘露醇：可增加肾髓质血流，对减轻水负荷有一定疗效u不为机体代谢，肾衰时不能由尿排出，可致循环充血，有循环充血者慎用u新生儿不适合用甘露醇，尤其是早产儿u国内专家：在心功能良好、足够血容量和心输出量前提下早期应用，并观察其利尿效果及血尿生化、渗透浓度 药物使用注意事项药物使用注意事项l肾剂量多巴胺的应用u0.52.0ug/kg.min称为肾剂量，具正性肌力作用，能增加心排出量，改善器官组织灌注，并通过多巴胺受体使肾血管扩张，无
36、心率加快和血压增高；增加肾小球滤过率和有效血浆流量，增加钠和肌酐排泄，可用于干预和治疗ARFu多数学者持怀疑和否定观点：无逆转ARF疗效，只保护轻型或造影剂引起的肾损害u国内报道：使用多巴胺后2h可再予速尿2mg/kg静注，观察尿量变化，应用时问不宜过长，如48h无效则不再应用，应考虑已进入肾性肾衰少尿期l碳酸氢钠应用问题u至少有两个应用指征：纠正严重低钾血症时用于碱化细胞外液，使钾由细胞外转移至细胞内以降低血钾；纠正中至重度代酸毒u文献多建议应用5%碳酸氢钠，而5%碳酸氢钠系高渗含钠液体，可引起容量负荷加大以及充血性心衰，注意监测血钠、血压等指标u在实际应用中应结合临床及化验室指标认真权衡利
37、弊，此外，在纠正代酸后可能会降低离子钙水平而引发新生儿手足搐搦症 药物使用注意事项药物使用注意事项l营养疗法：恰当营养支持以维持最佳体态和抵抗力是慎重而明智之举uARF常伴蛋白高分解代谢，机体处于严重负氮平衡，积极的营养支持可能加重氮质血症并需尽早开始血液净化治疗，由此导致营养支持常被延迟和严格限制u但目前认为限制营养并不能抑制ARF高分解状态，而且可使多器官功能损害恶化，加重肾损害u研究证明采用氨基酸营养疗法，可使再生肾组织中亮氨酸水平恢复到正常水平以上并促进蛋白合成，抑制蛋白降解，与单纯葡萄糖营养液相比可使Scr降低速度更快、浓度降得更低 药物使用注意事项药物使用注意事项预后预后l新生儿A
38、RF预后常较严重，先天畸形者预后更差l与并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有关，伴MOF婴儿病死率高达60%l一些可逆性损害，如药物毒性及非少尿性肾衰预后较好l少尿性或尿毒症性肾衰，特别是需腹膜透析者病死率较高l少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4w以上少尿提示肾皮质坏死，可能导致慢性肾衰竭，比例可达2 /3l约2/3新生儿ARF病例CFR及肾小管功能可降低20%40%，并持续1年以上l监测及评估生长发育，监测Scr、BP和尿蛋白等 AKI生物标志物生物标志物lScr在肾功急性改变时不敏感和不可靠，在肾功能丧失一半之前血肌酐水平不会增加l预防AKI时，缺乏早期的标志物是最大的障碍l最近几年
39、AKI生物标志物的研究成为热门课题，最近的报告已提出许多生物标志物用作AKI的早期检测l廉价，非侵袭性试验l在易得的样本(血清或尿)中容易检测l能早期检测，对AKI高度敏感和特异l测定迅速和可靠l能够洞察病原学、危害的特性及持续时间l除是功能标志物外，亦是损伤标志物l能预测AKI的严重性和可逆性l可帮助监测干预过程和反应l不受其他生物变异的影响理想理想的的AKIAKI生物标志物生物标志物 AKI生物标志物生物标志物在研的新生儿AKI生物标记物：NGAL、KIM-1、IL-18、CysC等J Pediatr 2011;158:e29-33 AKI生物标志物生物标志物胱抑素胱抑素C(cystati
40、n C, Cys C) AKI生物标志物生物标志物l半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有的有核细胞合成，并以相当恒定的速率释放入血液l可经肾小球滤过，由近曲小管完全重吸收，且不被分泌l与Scr不同，不受性别、年龄、种族或肌肉质量影响uHerget-Rosenthal等：有高度危险发展成AKI的危急病人(n=85)，按RIFLE分类检测AKI血清Cys C比Scr与几乎早2duKoyner等：成人心胸手术中发现，尿Cys C是一个很有希望的AKI早期生物标志物，手术后6h内即有反应 Kidney hat,2004,66(3):l115-1122Kidney Int,2008,74(8):1059-106
41、9白介素白介素-18(Interleukin-18，IL-18)l炎症前细胞因子，在近曲小管中被诱导和裂解，AKI后尿中易于测定 uParikh等：成人呼吸窘迫综合征研究中发现，尿IL-18是AKI的一个早期诊断标志物，且是死亡率的一个独立预测指征uParikh等：对心脏手术病人另一项研究中发现，在心肺分流(CPB)术后6h尿IL-18水平增加，峰值在12h；而用Cr标准，2d后病人才诊断存在AKI AKI生物标志物生物标志物J Am Soc Nephrol,2005,16(10):3046-3052Kidney Int,2006,70(1):199-203l一种跨膜蛋白质，在动物模型中发现近
42、曲小管对缺血或中毒性AKI反应时，KIM-1显著过表达，在急性肾小管坏死病人肾活检样本中发现， KIM-1在近曲小管细胞高表达uVaidya等：心脏手术儿童(n=40)12h时尿KIM-1水平显著增加，用于预测AKI其ROC曲线下面积(AUC)为0.83 uLiangos等：尿KIM-1与尿N-乙酰-(D)-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是AKI时肾替代疗法(renal replacement therapy，RRT)和死亡率的一个预测指征肾损伤分子肾损伤分子-1(Kidney injury molecule-1，KIM-1) AKI生物标志物生物标志物Am J Physiol Renal Phys
43、iol,2006,290(2):517-52J Am Soc Nephrol,2007,18(3):904-912l在所有正在显露的AKI生物标志物中NGAL是最有希望的l脂钙蛋白家族中的一种蛋白质，由8个-股178个氨基酸组成，分子量25kDa，形成一个-园柱状封闭的萼，萼结合和运输低分子量物质， 人体内NGAL主要以单体形式存在，少数以二聚体或三聚体形式出现 lNGAL被中性粒细胞及其他上皮细 胞表达，是一种结合铁载体，可介 导铁的运输中性粒细胞白明胶酶相关的脂钙蛋白中性粒细胞白明胶酶相关的脂钙蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin，NG
44、AL) AKI生物标志物生物标志物l用于诊断AKI有很高的敏感度和特异性uNickolas等：急诊室病人(n=635)单一次测定尿NGAL(uNGAL)诊断AKI的敏感度为90%，特异性为99%。此外，uNGAL水平有助于区分AKI与Cr升高的其他疾病(如肾前氮血症和慢性肾病)uMakfis等：危急多创伤病人研究中发现，uNGAL是AKI的一个早期可靠的标志物NGAL AKI生物标志物生物标志物Ann Intern Med,2008,148(11):810-819Clin Chem Lab Med,2009,47(1):79-82l除用于AKI早期诊断外还可用于危险性分层和预后判断 uDent
45、等：儿童心脏手术研究中发现，术后2h血浆NGAL(pNGAL)水平能可靠预测AKI持续时间及住院时间长短，12h水平可预测死亡率uBennett等：体外循环(CPB)手术儿童(n=196)5l%发生AKI；术后2h内uNGAL水平增加l5倍，6h增加25倍；2h uNGAL测定，敏感度82%，特异性90%；术后2huNGAC水平与AKI严重性和持续时间、住院时间、透析需要及死亡率相关。提示CPB后nNGAL是AKI严重性的一个早期预测标志物NGAL AKI生物标志物生物标志物Crit Care,2007,11(6):127ClinJ Am Soc Nephrol,2008,3(3):665-673生物标记物的应用前景生物标志物水平的变化将是下一代生物标志物水平的变化将是下一代AKIAKI的诊断分类依据之一的诊断分类依据之一Current Opinion in Critical Care 2011,17:548555
