1、断指再植患者围手术期护理 三病区：黄琨 断指再植手术是指断指再植手术是指: : 在光学显微镜下把完在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。其一定功能的高精细手术。分类1、根据肢体离断程度分： 完全离断完全离断：无任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，无任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除。但在清创时必须切除。 不完全离断不完全离断：肢体骨折或脱位，伴肢体骨折或
2、脱位，伴2/32/3以上软组织离断、以上软组织离断、主要血管离断，不修复血管远端肢体将发生坏死。大部分主要血管离断，不修复血管远端肢体将发生坏死。大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/41/4分类2、根据肢体离断损伤性质分： 整齐离断伤整齐离断伤 不整齐离断伤不整齐离断伤3、按致伤的原因分： 切割伤：切割伤：断端齐、污染轻断端齐、污染轻 撕脱伤：撕脱伤：血管神经长段缺损血管神经长段缺损 压砸伤：压砸伤：组织损伤严重组织损伤严重 术 前 护 理现场急救（四个方面）止血：止血：创面可用清洁敷料压迫包扎，若有大血管创面可用清洁敷料压迫包扎，
3、若有大血管出血可用止血带止血。出血可用止血带止血。包扎包扎保存断指（肢）保存断指（肢）迅速转运：迅速转运：一般一般6 6到到8 8小时为限小时为限冰块冰块干洁容器干洁容器塑料袋或纱布塑料袋或纱布治疗：治疗：1 1 彻底清创彻底清创成活的前提成活的前提2 2 重建骨连续性重建骨连续性支架作用支架作用3 3 缝合肌腱缝合肌腱恢复功能恢复功能4 4 重建血循环重建血循环是成活的前提是成活的前提5 5 缝合神经缝合神经6 6 关闭创面关闭创面7 7 包扎固定包扎固定 术 后 护 理 术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少解情绪与手术成功间
4、的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛痉挛心理护理 环 境 病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。叉感染。 室温控制在室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。 湿度控制在湿度控制在6070%。 为了保持局部温度可用为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距烤灯照射，灯距为为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。以免引起灼伤。
5、断指血运观察 术后术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，天内，是吻合血管出现循环危象的高发期， 因此应每因此应每1-2小时观察一次小时观察一次 h皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 红润红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻）h皮肤温度：皮肤温度：与健侧对比，与健侧对比， 1 12 2度度h指腹张力指腹张力h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验h指端小切口放血试验指端小切口放血试验动脉受阻与静脉受阻鉴别观察指标动脉受阻静脉受阻指甲颜色苍白发紫指腹瘪陷丰满、肿胀皮纹加深不明显、消失肢体抬高皮肤出现花斑不出现花斑皮温下降下降脉
6、搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长缩短超声多普勒音量减弱、消失存在指端渗血减少或不出血较多，紫色 体 位 术后需绝对卧床术后需绝对卧床710710天，因体位改变可导天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛 患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。持功能位。止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合
7、理使用镇痛药，过量用天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。药可抑制呼吸和引起便秘。 断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率失败率30%30%以上，因此，为了你自己和他人的手指以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。饮 食 创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，创伤及手术后需要大量
8、的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。 抗凝药物的应用 一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入稠度，
9、以利血液流通。一般每日静脉输入5001000ml，持续给药持续给药46天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左倍左右。然后维持在此标准持续给药右。然后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝素天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素量鱼精蛋白以中
10、和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。医嘱。还要随时询问患者有无不适。功能锻炼1 术后早期（2-4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。 如：术后第7 d起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。 2、术后第14 d ，患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。功能锻炼2 术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进
11、行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。 如：术后第45 d，拔除克氏针，48 h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持1020min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。功能锻炼3 3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。
