1、护理文书中如何体现中医特色 内容提要内容提要 ? 新护理文书书写规范 ? 护理文书中如何体现中医特色 ? 中医特色的健康教育和康复指导 新规范前提 ?等级医院评审标准 ?2010年病历书写基本规范 新规范宗旨 ?确保病人安全和护士安全 ?为患者提供符合要求的护理服务 新规范产生背景新规范产生背景 新规范增加部分新规范增加部分 1.生活自理能力评估单 2.管道滑脱上报追踪评估表 3.特殊护理记录单 血液透析护理记录单 PICC 穿刺记录单 急诊病人抢救护理记录单 4.住院病人健康教育评价单 5.护理会诊单 6.病人知情同意单 基本要求(基本同2010 版) 1.护理文件书写应客观、真实、准确、及
2、时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录着需签全名。实习，进修与未取得职业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标点符号应用正确。 基本要求基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、沾、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应当在抢救后6小时内及时据实
3、补记，并加以注明。 6.文件书写一律使用阿拉伯书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 护理文书中如何体现中医特色 基本要求 ? 中医院入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科，由责任护士或值班护士书写的记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。 ? 危重患者入院后不填写评估记录单，书写“危重患者记录单”。 中医院入院患者护理评估记录单 ? 入院诊断：是指医师在入院记录上填写的诊断，包括中医诊断西医诊断。 ? 专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征，属科室优势病种患者要进行辩证分析。 ? 常规护理:根据患者具体情况选
4、项或补充。 ? 专科护理及辩证施护：护理措施要体现针对性和专科特色，记录与本病证型相一致的辩证施护。如生活起居，情志护理，饮食护理，用药护理，康复指导等。 入院患者护理评估记录单入院患者护理评估记录单 适用于普通患者 ? 一、护理评估: ? 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） ? 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应。 ? 四、专科护理及辩证施护:包括生活起居、情致、饮食、服药。 （可以拟定辩证施护模板） 入院患者护理评估记录单入院患者护理评估记录单 ? 案例1：中风 ? 风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食
5、羊肉，、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。 ? 风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免助热生痰，可用耳穴埋豆改善头晕 入院患者护理评估记录单入院患者护理评估记录单 ? 痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避风寒。 ? 痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服鲜竹沥水 ? 元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖，避风寒，可灸神阙、气海关元等穴，益气固脱，回阳教逆 入院患者护理评估记录单入院患者护理评估记录单 ? 病例2：鼓胀 ? 气滞湿阻证 1. 病室宜温
6、暖干燥 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富含营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。 入院患者护理评估记录单入院患者护理评估记录单 ? 寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，多用葱姜蒜做调料可祛除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。 护理质量分析会 护理质量分析会 ? 病史汇报：中医诊断、证属（中风风火上扰证） ? 使用了哪些中医特色护理 ? 护理难点及需解决的问题 质量分析
7、会 ? 案例：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。 质量分析会 ? 中医诊断（脾虚湿瘀） ? 西医诊断： 1.粘连性肠梗阻 2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后 质量分析会 ? 处理原则 1. 半卧位 2.禁食、胃肠减压 3.中药灌肠 4.遵医嘱予中药外敷腹部 5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动 6.遵医嘱使用解痉药 质量分析会 ? 需解决的问题 1.如何缓解病人的腹痛？ 2.还可以使
8、用哪些中医特色护理？ 质量分析会 ? 1.艾灸足三里，内关，中脘，通过温热的刺激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血，消瘀散结，每日2次，每穴灸10分钟。 ? 2.耳穴压豆：取耳穴胃，十二指肠，脾，神门，大肠，小肠，每天每穴按压3040秒，每天按压35次，每三天更换一次，两耳交替压贴。 ? 3.教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴位。 会诊制度 ? 1护理部成立护理部会诊小组 ? 2护理会诊范围： 本专科不能解决或者不能独立解决的难题、危重、复杂、罕见病例的护理问题； 专科新业务、新技术及新仪器设备的运用； 专科护理技术操作 ? 3.护理会诊程序： ? （1)护士长填写护理会诊单报护理会诊小组，组
9、长组织相关护理专家进行会诊。 ? （2）紧急会诊半小时内完成，疑难病例会诊4小时内完成，一般会诊24小时内完成。 ? （3）责任护士汇报会诊患者护理病史（疾病证型、主证及施护措施），提出需要解决的问题 ? （4）护理专家对患者进行全面护理评估，对需解决的护理问题剔除指导意见。 ? （5）责任护士记录护理专家会诊意见并负责实施 ? 4.组长将有价值的病案提交护理部，召开全院护理质量分析会。 ? 5.会诊单一式两份，病区和护理会诊小组各保存一份。 ? 6.会理会诊费由护理专家所在科室或患者所在科室收取。 ? 7.护理部每半年检查一次护理会诊小组工作开展情况。 会诊专家职责 ? 1.在护理部的领导下及护理会诊小组的组织下开展护理会诊工作。 ? 2.保持24小时通讯畅通，在规定时限到达会诊现场。 ? 3.负责会诊患者临床资料收集工作。 ? 4.对会诊患者提出切实可行的护理指导意见并对会诊患者进行回访。 ? 5.参与会诊患者病例讨论。 常见会诊内容 ? 静脉穿刺 ? PICC置管及护理 ? 糖尿病及相关护理 ? 伤口及造口护理 ? 危重病人护理
