1、呼吸内科PDCA项目 -护理病历书写的缺陷管理 中心医院呼吸内科二病区 2015年1月 背景 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。 护理病历是真实而客观的文字记录， 若发生医疗纠纷 或病人涉及刑事案件 时，完整，可靠的护理记录 可提供当时 诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是 具有法律效力的。 护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证依据，是保护自身的重要凭据。 现状 根据对病历检查发现，
2、目前护理病历记录存在的主要问题： ? 体温单填写不完整；生命体征与病情不符；体温单与护理记录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。 ? 护理内容记录描述不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语； ? 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； ? 文书有错别字、无标点符号； 护理病历书写特征： （1 1）为特殊读者而写，记载对患者的观）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2 2）反映患者病情的主客观状况，必须）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况
3、。包括患者主诉及护士观察情况。 （3 3）护理记录具有连续性。 （4 4）护理记录反映权利关系。 “ ”代表预计完成时间 “ ”代表实际完成时间 活动计划表（甘特图） 月别 1月 2月 3月 项目 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 P 确立主题 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 D 组织实施 C 效果检查 分析数据 A 标准化 计划周期：2015年1月1日-2015年3月31日 护理病历书写的要求： ? 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整； ? 内容应做到重点突出，简单扼要，表述准确，语句通顺，标点正确； ? 记录应使用中文，医学术语准确，记
4、录时间具体到分钟，以24小时制表示。 ? 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅； ? 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任； ? 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明； ? 住院病案归档前，护士长检查后要在住院案首页质控护士栏内签全名。 护理病历书写的注意事项： 第一周 第二周 第三周 第四周 1月合计 抽取病历数量 40 40 40 40 160 缺陷病历占比 82.5% 80.0% 80.0% 70.0% 78.1% 体温单（错漏项或不符） 时间栏 3 2 2 3 10 体
5、重栏 2 3 1 2 8 眉栏 3 2 3 1 9 其它 5 4 5 3 17 护理记录单 与病人实际情况不符 2 1 2 2 7 与医生病情记录不符 1 0 1 2 4 血糖记录错漏项 3 3 4 2 12 护理记录栏错漏项 2 1 2 1 6 护理记录与病情交班不符 1 0 1 1 3 护理记录与三测表不符 2 4 1 2 9 格式及标点错误 3 3 4 5 15 用词不准确及语句不通 1 2 2 2 7 错漏字 3 6 3 1 13 记录不全 2 1 1 1 5 缺陷病历合计 33 32 32 28 125 时间 份数 呼吸内科1月份护理病历缺陷汇总表： 呼吸内科1月份护理病历缺陷统计图
6、 问题根源 问题关键 表面现象 分析问题 ? 法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理病历的重要性和法律效力。 ?责任心不强；护理人员临床经验不足；患者多，护理任务重，与患者沟通少； ?护理病历缺陷较多，错漏情况突出 ?共性问题，整体病历合格率低； 呼吸内科护理病历缺陷分析 1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 周次 开始时间 结束时间 原因汇总 合计 经验不足 未检查复核 与患者沟通少 工作忙填写仓促 其他因素 1 1.1 1.8 6 8 6 7 6 33 2 1.9 1.15 7 7 5 8 5 32 3 1.16 1.22 6 7 6 6 7 32 4 1.23 1.29 5 6 6
7、6 5 28 合计 24 28 23 27 23 125 累计百分比% 19.2% 22.4% 18.4% 21.6% 18.4% - 1月份呼吸内科护理缺陷原因分析查检表 护理病历缺陷分析 制度流程 管理 系统问题 护理人员 操作流程掌握不到位 护理人员未严格执行操作流程 制度、流程不完善 未及时审核 质量监管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系统漏洞 确认生成错误 新进人员专业知识缺乏 岗位职责履行不到位 护士惰性，责任心不强 风险防范意识不强 护士配备不足 设定目标 到2015年4月将护理病历合格率提升至100% 0 20% 40% 60% 80% 100% 1月 2月 3月 4月 21.
8、9% 60% 90% 100% 78.1%的改善空间！ 提出措施： 内部研讨，头脑风暴，提出措施! 原因分析 整改措施 责任人 完成情况 完成时间 后续改进 护理人员自身原因 1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试； 监控护士 定期执行 2015.1.29 持续改进 2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗； 监控护士 定期执行 2015.1.29 持续改进 3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教； 监控护士 定期执行 2015.1.29 持续改进 管理原因 4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历
9、质量进行质控； 质控护士 执行中 2015.1.26 持续改进 5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历； 6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励； 护士长 执行中 2015.1.29 持续改进 制度流程 7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷； 所有护士 执行中 2015.1.26 持续改进 8、加大岗位职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%； 系统原因 9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。 监控护士 执行中 2015.1.26 持续改进 负责病历填写更新，护理过程监控
10、的所有护理人员。 整改措施表： 执行计划（1）：护理人员能力提升 观看问题病历，自查自纠！ 组织研讨 开展考试 常识普及 问题搜集 执行计划（2）：管理能力提升 分组考评、二级病历质控流程、病历抽查表 二级监控，过程质控，分组提升！ 执行计划（3）：完善制度流程 制定制度流程，明确责任分工，结合病历抽查，进行病历评分考核 执行计划（4）：系统问题汇总记录表 汇总记录表（样本照片），周期反馈，闭环流程 效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00% 5.00% 2.50% 4.17% 体温
11、单（错漏项或不符） 时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0 0 错漏字 0 1 0 0 记录不全 0 0 0 0 缺陷病历合计 2 2 1 5 分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显 病历一次合格率提升73.9pp 周次 开始时间 结束时间 原因汇总 合计
12、经验不足 未检查复核 与患者沟通少 工作忙填写仓促 其他因素 1 2.26 3.4 0 1 0 1 0 2 2 3.5 3.11 0 1 0 0 1 2 3 3.12 3.19 0 0 0 1 0 1 合计 0 2 0 2 1 5 累计百分比% 0.0% 40.0% 0.0% 40.0% 20.0% - 分析数据：工作状态显著改进 重点改进： 主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失 改善前：病历一次合格率为21.9% 。 对策内容： 1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。 2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。 对策
13、实施： 具体负责人：质控护士（顾娜）、护士长王婧 实施时间：2015年2月1日-28日 实施地点：呼吸内科二病区 对策效果确认： 改进后病历一次合格率提升73.9% 病历一次合格率提升 73.9pp 对策处置： ? 通过效果确认，成效明显，将病历 一次性合格率纳入个人绩效； ? 质控护士对病历一次合格率通报到人； ? 将调查表列入日常自查工作中； 标准化制度完善1： 呼吸内科二病区培训制度 ? 1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经验传授，形成帮传代的良好氛围，由护士长负责； ? 2.每月对科室人员进行一次专业技能方面培训，持续关注病历书写； ? 3.培训对象：全科护士
14、； ? 4.培训内容：专业技能培训，及病历书写基本规范，错误病历引发纠纷案例； ? 5.培训方式：讲座、交流会。 标准化制度完善： 呼吸内科二病区护理人员呼吸内科二病区护理人员 定期考核 考试空白卷 考试周期要求 标准化制度完善2： 呼吸内科二病区病历录入考核制度 ? 1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效； ? 2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人； ? 3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩； ? 4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。 标准化制度完善3： 呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准 科室相关人员 每月进行考核 小组之间评比 理论试卷考核 平时暗访调查 （调查表） 追踪掌握情况 优秀 不合格 奖励 处罚 心得体会： 一、夯实基础是根本！ 二、加强责任是关键！ 三、质控把关是保障！ 谢谢聆听！谢谢聆听！
