1、护理文书书写规范概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。护理文书的组成护理文书的组成 体温单体温单 医嘱单医嘱单 护理记录单（含病重病危护理）护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单护理评估单 手术清点记录手术清点记录 血糖监测单血糖监测单 血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档护
2、理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；护理文书的重要性及法律意义 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书的重要性及法律意义 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国
3、务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的医疗机构病历管理规定中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外观性护理文件除外） 。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人患者的情况，严格病历管理，严禁任何人
4、涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识度来认识 。护理文书书写的基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色；护理文书书写的基本要求 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
5、24小时制记录；护理文书书写的基本要求 6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；护理文书书写的基本要求 7、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。没有取得护士执业资格的护士（实习、试用、进修等）书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名（带教老师/被带教者)；护理文书书写的基本要求 8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书； 9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记；护理文书书写的基本要求 10、各类
6、护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号； 11、护理文书归档前应指定专人按照护理文书质量评定标准进行考评。护理文书书写内容及要求体体温温单单表表格格样样式式大便次数的填写每每2424小时小时记录一次前记录一次前1 1日的大便次数日的大便次数大便未解记录符号为大便未解记录符号为“0 0”大便失禁、肠瘘记录符号为大便失禁、肠瘘记录符号为“” 灌肠记录符号为灌肠记录符号为“E E” 灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为1/E1/E灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为0/E0/E自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用1 1
7、1 1/E/E 灌肠后多次大便灌肠后多次大便 /E/E 体重的记录要求 患者入院时，护士应为患者测量体重并记患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。每周至少需要测量体重录公斤体重。每周至少需要测量体重1次，次，或根据医嘱和病情而定。或根据医嘱和病情而定。 因病情不允许测量体重时，在体温单和护因病情不允许测量体重时，在体温单和护理记录单上做特殊记录（平车、卧床）理记录单上做特殊记录（平车、卧床）血压的记录要求 患者入院时，护士应为患者测量血压并以患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHgmmHg的数字记录在体温单的
8、相应栏内。的数字记录在体温单的相应栏内。以后每周至少记录血压一次，或根据医嘱以后每周至少记录血压一次，或根据医嘱和和 病情而定病情而定 。 出入液量的填写 医嘱要求记录医嘱要求记录24h24h出入液量者，由当天的夜出入液量者，由当天的夜班护士于班护士于7 7：0000进行总结，并及时填写在体进行总结，并及时填写在体温单的温单的当天当天相应的入量和出量栏内相应的入量和出量栏内医嘱单书写要求 是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱单和是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱单和临时医嘱单。临时医嘱单。1.01.0内容：由眉栏及医嘱栏组成。内容：由眉栏及医嘱栏组成。1.11.1眉栏：由
9、患者姓名、科别、病案号、页码组成。眉栏：由患者姓名、科别、病案号、页码组成。1.21.2医嘱栏：由起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间医嘱栏：由起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、护士签名栏目组成。、医生签名、执行时间、护士签名栏目组成。2.02.0书写要求书写要求2.12.1护士准确记录执行医嘱的时间，精确到分钟。护士准确记录执行医嘱的时间，精确到分钟。2.22.2执行医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名。执行医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名。2.32.3患者有出院、死亡、手术、转科时，所有医嘱全部自行患者有出院、死亡、手术、转科时，所有医嘱全部自行停止。停止。 表
10、格式护理记录单书写要求 1 、需要进行护理记录的情况为： 危：病危 重：病重 急：有病情变化 有医嘱或按专科规定监测项目执行。入院护理评估单书写要求 1、填写入院护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录； 2、评估单填写应当在患者入院后4小时内完成； 3、凡栏目前有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”，没有“”的项目在相应字面上打“”，在有“-”（横线）地方根据评估结果填写具体的内容； 4、年龄为实足年龄，入院时间具体到分钟；入院护理评估单书写要求 5、诊断是门急诊医生在“住院证”上填写的门急诊诊断。 6、过敏史：有过敏史者应在其后的横线上写明药物、食物其他物品
11、的具体名称。如无过敏史的与医生病历里书写内容保持一致，如：患者否认过敏史等。 7、其他评估：指在入院护理护理评估单中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏，急救“120”护送入院不能自己叙述病情者，应在此栏目内注明具体情况。如无特殊情况，在横线上以“/”表示。护士交班报告书写要求1、书写时间 各班下班前完成2、书写要求（蓝黑墨水、不涂改、签全名）3、交班内容4、续写格式5、交班顺序（出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊情况等）护理文书书写中存在的问题 1、缺乏连续性、完整性 （1）要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决
12、的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。护理文书书写中存在的问题 （2）部分护理文书中缺陷：例如患者高血压病或冠心病，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。护理文书书写中存在的问题 2、护理记录内容少，削弱其可靠性 （1）要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。医疗事故处理条例第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理文书书写中存在的问题 （2）部分护理文书中
13、缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。护理文书书写中存在的问题 3、记录缺乏个性化 （1）要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。（2）部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。 护理文书书
14、写中存在的问题 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 (1)要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理文书书写中存在的问题 5、记录不及时降低护理记录的准确性 (1)要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。护理文书书写中存在的问题 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。 谢谢！
