1、护理质量评价护理质量评价指标体系的建立与持续改进指标体系的建立与持续改进山东省立医院护理部山东省立医院护理部李振香李振香质量的概念质量的概念n质量（质量（qualityquality）： 管理学角度：管理学角度：是是产品、服务产品、服务的的优劣程度。优劣程度。医疗质量观演变医疗质量观演变n鼻祖：南丁格尔鼻祖：南丁格尔改善临床照护行为、环境通风舒改善临床照护行为、环境通风舒适、提供温热食物等，可有效降低死亡率。适、提供温热食物等，可有效降低死亡率。n美国外科学院在美国外科学院在1918年设立年设立医院标准方案医院标准方案，提议以标，提议以标准化、现场访查等方式来评价医院，准化、现场访查等方式来评
2、价医院，建立了医院评价建立了医院评价是确保良好医疗照顾的正式手段的观念。是确保良好医疗照顾的正式手段的观念。n1952年，成立了医院评价协会（年，成立了医院评价协会（JCHA），开始进行），开始进行医院的评价活动。医院的评价活动。n1982年转型为医疗机构联合评价协会（年转型为医疗机构联合评价协会（ JCHAO），），以系统化方式监测病人照顾的各个层面，并发展可用以系统化方式监测病人照顾的各个层面，并发展可用以互相比较的全国性资料库。以互相比较的全国性资料库。n90年代中期，年代中期， JCHAO提出提出指标测量指标测量系统，由过程和系统，由过程和结果标准测量医疗质量。结果标准测量医疗质量。护
3、理质量观念的发展护理质量观念的发展n与医疗质量管理观念同步发展与医疗质量管理观念同步发展n1960年年Aydellotte等人建议对患者身、心等层等人建议对患者身、心等层面的护理内容，并评价护理人员是否了解病人面的护理内容，并评价护理人员是否了解病人的病情变化的病情变化nJCHAO评价标准要求护理部门要有评价标准要求护理部门要有计划性和计划性和系统性系统性的制度，以评价护理人员在病人照顾和的制度，以评价护理人员在病人照顾和解决问题等方面的质量，并且要有恰当的记录解决问题等方面的质量，并且要有恰当的记录与报告方式与报告方式nSmeltzer1984年提出：护理质量管理是依据护理标准，通年提出：护
4、理质量管理是依据护理标准，通过连续和客观地评价护理过连续和客观地评价护理结构、过程和结果结构、过程和结果各个层面，确保各个层面，确保病人获得特定程度的质量服务。病人获得特定程度的质量服务。结构：提供照顾 使用的资源过程：服务的活动结果：照顾过程得到的成果护理质量管理架构护理质量管理架构护理质量评价标准护理质量评价标准病房管理病房管理病人护理病人护理健康教育健康教育消毒隔离消毒隔离急救仪器与物品管理；等急救仪器与物品管理；等百分制百分制/千分制，量表评分千分制，量表评分质量指标质量指标基础护理合格率基础护理合格率特级、一级护理合格率特级、一级护理合格率护理技术操作合格率护理技术操作合格率急救物品
5、完好率急救物品完好率年压疮发生率；等年压疮发生率；等效率指标效率指标 床位使用率床位使用率 床位周转率床位周转率 平均住院日；等平均住院日；等传统的评价指标传统的评价指标评价指标评价指标l注重主观判断，忽视主观感受注重主观判断，忽视主观感受l技术指标为主，健康指标较少技术指标为主，健康指标较少l指标敏感度不高指标敏感度不高缺陷缺陷三级综合医院评审标准与评价细则三级综合医院评审标准与评价细则医院监测医院监测指标指标医疗质量与安全医疗质量与安全 医院运行医院运行n医院运行医院运行 资源配置 工作负荷 治疗质量 工作效率 患者负担 资产运营 科研成果n医疗质量与安全医疗质量与安全 以过程（核心）质量
6、指标与结果质量指标并重的以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现模式展现 住院患者住院患者 单病种单病种 重症医学监测指标重症医学监测指标 合理使用抗菌药的监测指标合理使用抗菌药的监测指标 医院感染控制的监测指标医院感染控制的监测指标住院患者压疮发生率及严重程度住院患者压疮发生率及严重程度医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率及伤害程度坠床发生率及伤害程度因用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血输血/输液反应发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率手术过程中异物遗留发生率呼吸机相关性肺炎的预防率呼吸机相关性肺炎的预防率呼吸机相关性肺炎的发生率呼吸机相关性肺炎的发生率
7、中心静脉置管相关血流感染发生率中心静脉置管相关血流感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发生率人工气道脱出例数人工气道脱出例数n患者满意度高患者满意度高n优质护理病房覆盖率优质护理病房覆盖率n相关人员、护理人员知晓率相关人员、护理人员知晓率n高危患者评估率高危患者评估率n手卫生依从性手卫生依从性n不良事件上报例数不良事件上报例数/百张床百张床n护理人员配置；等护理人员配置；等护理质量评价指标护理质量评价指标n指标监测的指标监测的是提高护理质量，保证患者是提高护理质量，保证患者获得特定程度的优良服务获得特定程度的优良服务质量评价指标设定的原则质量评价指标设定的原则 高风
8、险性活动高风险性活动 高频率活动高频率活动 高成本活动高成本活动1 1以病人安全为中心以病人安全为中心2 2体现专科内涵体现专科内涵3 3关注重点的环节关注重点的环节人员数量、资质人员数量、资质标准、规范标准、规范工作的质量工作的质量护理人员满意度护理人员满意度身体恢复情况身体恢复情况病人满意率病人满意率院内感染发生率院内感染发生率不良事件不良事件护理质量评价指标护理质量评价指标n基础指标：与患者安全相关基础指标：与患者安全相关n专科指标：与专业内涵质量相关专科指标：与专业内涵质量相关 n一级指标：要素质量一级指标：要素质量n二级指标：床护结构二级指标：床护结构n三级指标：普通病房三级指标：普
9、通病房 ICU 新生儿；等新生儿；等 重要重要很重要很重要非常重要非常重要极重要极重要质量评价质量评价频率频率设定的原则设定的原则 质量管理三部曲质量管理三部曲质量策划质量改进质量控制制定质量目标并规定必要的运行过程和相关的资源以实现质量目标致力于达到质量要求使效果达到前所未有的水平 维持维持突破突破n改变一定具有破坏性改变一定具有破坏性n质量没有停止的时间质量没有停止的时间n评价的目的是为了改进评价的目的是为了改进确定价值观确定价值观制定结构、过程、结果的标准及准则制定结构、过程、结果的标准及准则依据标准选定测量方法依据标准选定测量方法分析测量所得资料，解释实际护理业务与标准比较后的优缺点分
10、析测量所得资料，解释实际护理业务与标准比较后的优缺点依据分析、判断所得，设计改善行动依据分析、判断所得，设计改善行动选择改善行动选择改善行动执行改善行动执行改善行动质量改进方法质量改进方法n美国护士会结合结构、过程和结果三者，依据其设定美国护士会结合结构、过程和结果三者，依据其设定的概念认为推动质量管理活动的步骤如下：的概念认为推动质量管理活动的步骤如下：24PDCA循环不断循环，不断提高不断循环，不断提高PDCA循环的特点三级综合医院评审标准与评价细则三级综合医院评审标准与评价细则标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅
11、有制度或规章或流程未执行PDCAPDCPDP或全无品管圈品管圈n起始于起始于1950年年Deming戴明戴明教授的统计方法课程，以及教授的统计方法课程，以及1954年年Juran朱兰朱兰教授的质量管理课程。教授的质量管理课程。 n日本品管圈的沿革日本品管圈的沿革 品管圈活动是由品管圈活动是由日本日本石川馨博士于石川馨博士于1962年所创，品管圈活动以来，年所创，品管圈活动以来，在日本创造了经济奇迹，使日本企业之产品畅销全球。品管部在在日本创造了经济奇迹，使日本企业之产品畅销全球。品管部在美美国国是很大的部门，成员包括品管工程师、信度工程师和其它领域的是很大的部门，成员包括品管工程师、信度工程师
12、和其它领域的专家。品管圈活动创始至今全球已有数十个国家热烈推行，效果卓专家。品管圈活动创始至今全球已有数十个国家热烈推行，效果卓著。著。n我国自我国自1968年导入，由于各企业界对品管圈逐渐认识，近年来已深年导入，由于各企业界对品管圈逐渐认识，近年来已深为各企业所重视而积极推展。为各企业所重视而积极推展。品管圈概念品管圈概念n品管圈品管圈（Quality Control Circle，简称QCC）： 就是同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团（小组）。 有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业，什么部门，因
13、为品管圈活动完全符合什么行业，什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的要求。人类的要求。石川馨博士的地方就适合石川馨博士的地方就适合QCC的组织架构圈长圈长圈员圈员辅导员辅导员QCC推行中心推行中心圈员圈员圈员圈员圈员圈员小组人数小组人数3-10人为宜人为宜QCCQCC的成立的成立上级要求（指令性）上级要求（指令性）自发组建（自主性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）上下结合（指导性）注册登记注册登记组圈要做的事：组圈要做的事：1、确定圈员、确定圈员 2、选出圈长、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号、确定圈名、圈徽、口号4、报执委会注册登记、报执委会注册登记组圈组圈设定圈名设定圈名n以部门的名字
14、来命名以部门的名字来命名n以部门的属性来命名以部门的属性来命名n以体现凝聚向心力的文字命名以体现凝聚向心力的文字命名n以代表希望的感觉命名以代表希望的感觉命名n以借助文字的巧妙性命名以借助文字的巧妙性命名n以卡通人物的姓名命名以卡通人物的姓名命名n以品管圈活动的主题命名以品管圈活动的主题命名n以动物的名称命名以动物的名称命名 科室圈名保健内分泌科保健内分泌科精细圈精细圈儿科系统儿科系统同心圈同心圈手足外科手足外科健全圈健全圈保健综合科保健综合科成长圈成长圈医学影像科医学影像科彩虹圈彩虹圈内分泌内分泌甜恬圈甜恬圈肿瘤二肿瘤二效能圈效能圈胸外东胸外东携手圈携手圈肿瘤一病房肿瘤一病房3C3C圈圈 品
15、管圈的推行步骤是与品管圈的推行步骤是与PDCAPDCA模式相配合的模式相配合的推行品管圈活动的效益推行品管圈活动的效益全面提升护理质量全面提升护理质量全面提升患者满意度全面提升患者满意度发掘不容易发现的人才发掘不容易发现的人才培养员工的培养员工的“问题意识问题意识”并有独立改善工作问题的能力并有独立改善工作问题的能力在圈会中可培养干部领导统驭的能力在圈会中可培养干部领导统驭的能力节约医院成本节约医院成本促进员工人际关系，提高工作士气促进员工人际关系，提高工作士气提升员工满意度提升员工满意度提升医院知名度，建立医院的品牌，树立患者口碑提升医院知名度，建立医院的品牌，树立患者口碑 医院的护理质量提
16、升代表着患者享受更高质量的护理服医院的护理质量提升代表着患者享受更高质量的护理服务、更安全的就医环境务、更安全的就医环境 改善医院的医疗服务水平，达到卫生利民的政策目标改善医院的医疗服务水平，达到卫生利民的政策目标 使工作容易推行；减轻管理工作压力使工作容易推行；减轻管理工作压力 有机会接受训练，学习新的品管知识及品管工具的应用，有机会接受训练，学习新的品管知识及品管工具的应用，使自己不断充实及成长使自己不断充实及成长意见被重视，潜能被激发，能力充分发挥，可实现自己的意见被重视，潜能被激发，能力充分发挥，可实现自己的理想，获得自信心理想，获得自信心大家一起改善工作环境及工作方法，使工作更轻松，
17、工作大家一起改善工作环境及工作方法，使工作更轻松，工作流程更顺畅流程更顺畅与大家一起协力合作，增强人际关系，提升与同事相处的与大家一起协力合作，增强人际关系，提升与同事相处的愉悦度愉悦度获得他人的赞赏，增加成就感获得他人的赞赏，增加成就感优秀品管圈可获得奖金、奖状、奖品等奖励优秀品管圈可获得奖金、奖状、奖品等奖励根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）n根本原因分析法的理论基础来源予根本原因分析法的理论基础来源予n潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环易诱发失误。修复潜在失误更能有
18、效创造安全、稳定的环境。境。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。，避免类似事件再次发生。nRCA的核心理念为：的核心理念为： 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。根本原因分析法的实施步骤根本原因分析法的实施步骤n第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题成立成立RCARCA工作小
19、组工作小组收集相关资料收集相关资料还原事件经过并找出问题还原事件经过并找出问题 要说明要说明“做错了什么做错了什么”、“造成了什么后果造成了什么后果”，而不是直接跳到而不是直接跳到“为什么会发生为什么会发生” n第二阶段：找出直接原因第二阶段：找出直接原因列出原因列出原因收集资料以佐证收集资料以佐证干预干预n第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 列出相关的组织与系统列出相关的组织与系统 从系统原因中筛选根本原因从系统原因中筛选根本原因 确认根本原因间的关联确认根本原因间的关联（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，
20、问题还会因为相同）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同 因素而再次发生吗？因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ n第四阶段：制定并执行改变计划第四阶段：制定并执行改变计划找出降低风险的策略找出降低风险的策略产生改善行动产生改善行动确保改善行动的可接受性确保改善行动的可接受性执行计划执行计划评价成果评价成果修正修正提交报告提交报告n要点要点： 1 1、发生了什么、发生了什么 2 2、为什么会发生（根本原因）、为什么会发生（根本原因） 3 3、矫正或学习、矫正或学习n该法则认为：任何不安全事故都是可以预防的该法则认
21、为：任何不安全事故都是可以预防的海恩法则海恩法则 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。重大伤害事件重大伤害事件1 1件件中、轻伤害事件中、轻伤害事件 10-30 10-30件件未真正未真正发发生生于于病人病人身上的身上的错误错误事件事件300-600300-600件件安全文化安全文化n安全文化是人类为维护安全而创造的各种物态产安全文化是人类为维护安全而创造的各种物态产品及形成的意识形态领域的总和，是安全价值观品及形成的意识形态领域的总和，是安全价值观和安全行为准则的总和。和安全行为准则的总和。n安全文化就是组织和个人的安全价值观念、保障安全文化就
22、是组织和个人的安全价值观念、保障安全的能力和安全行为的总和。安全的能力和安全行为的总和。 n 85/15 法则法则85%工作流程问题与出错的系统有关15%流程问题为员工可控或与个体行为有关 容易犯错是人的天性容易犯错是人的天性 我们不能改变人的天性我们不能改变人的天性 我们能够改变人们工作的系统我们能够改变人们工作的系统 安全文化的核心：针对系统安全文化的核心：针对系统+ +非惩罚性非惩罚性安全文化的理念安全文化的理念n系统与个人的关系系统与个人的关系在在85%85%的情况下，错误不是由于不小的情况下，错误不是由于不小心发生的，而是由于系统的问题心发生的，而是由于系统的问题 护理安全管理就是提醒护士要小心护理安全管理就是提醒护士要小心：70%以上的事故因人造成以上的事故因人造成n ：差错是由于系统内潜在的缺陷：差错是由于系统内潜在的缺陷 而造就的使人容易犯错的环境而造就的使人容易犯错的环境 n患者安全与护士安全的关系患者安全与护士安全的关系构建人性化的不良事件上报系统构建人性化的不良事件上报系统n不良事件强制报告系统不良事件强制报告系统 强制性强制性 公开性公开性 评价性评价性 惩罚性惩罚性n不良事件自愿报告系统不良事件自愿报告系统 自愿性自愿性 保密性保密性 指导性指导性 非惩罚性非惩罚性
