1、 消化道大出血仍是一个世界性问消化道大出血仍是一个世界性问题。题。75.8%的上消化道出血是自限的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的病例占上消化道出血有关死亡率的10%。消化道出血临床表现消化道出血临床表现 消化道出血可能是急性突然大量出消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。常完全不知道出血。急性出血表现急性出血表现l呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在表现估计在Treitz韧带以上部位。韧带以上部位。l黑
2、便：柏油样，常常恶臭大便，出血量黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过超过500ml。黑便常常是上消化道病变。黑便常常是上消化道病变。lHematochezia：鲜红血便或黑便，常常鲜红血便或黑便，常常病变位于病变位于Treitz韧带远端或近端病变大韧带远端或近端病变大量出血。量出血。 慢性消化道出血病人表现为乏慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。显失血病史。 上消化道出血上消化道出血90%以上是由于溃以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃
3、食道静脉曲张。静脉曲张。消化道出血病因消化道出血病因消化道出血病因消化道出血病因 上消化道上消化道 上或下消化道上或下消化道 下消化道下消化道十二指肠溃疡十二指肠溃疡肿瘤肿瘤 痔痔胃溃疡胃溃疡 动脉动脉 - 肠瘘肠瘘 肛瘘肛瘘吻合口溃疡吻合口溃疡 血管异常血管异常 憩室炎憩室炎食管炎食管炎 血管发育不良血管发育不良 缺血性肠病缺血性肠病 胃炎胃炎 动静脉畸形动静脉畸形 炎症性肠病炎症性肠病贲门撕裂症贲门撕裂症 血液疾病血液疾病 Meckel s憩室憩室食管静脉曲张食管静脉曲张弹力组织疾病弹力组织疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎胆道出血胆道出血 假性黄色瘤假性黄色瘤 肠套叠肠套叠 血管炎综合征血管
4、炎综合征消化性溃疡消化性溃疡 十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。而没有疼痛症状。胃炎胃炎 糜烂性胃炎可以导致出血，其原糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：Aspirin, ibuprofen. 胃部糜烂在危重病胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。在危人、创伤或系统性疾病也常见。在危重病人可用重病人可用H 2 受体拮抗剂或抗酸药，受体拮抗剂或抗酸药，使胃使胃pH保持保持4以上以上。贲门撕裂症贲门撕裂症(Mallory-Weiss Tea
5、rs) 贲门撕裂发生在近食管与胃连接贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病病人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用确定诊断。治疗用H 2 受体拮抗剂或内受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾上腺素）治疗。镜下注射药物（肾上腺素）治疗。食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张 食管静脉曲张出血常常是大量呕食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。血，而没有预先症状。 门脉高压产生侧支循环，如食门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其是静脉出血常
6、见原因。门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。下消化道出血下消化道出血 下消化道出血常见原因：结肠及下消化道出血常见原因：结肠及肛门、直肠病变。肛门、直肠病变。非肿瘤直肠肛周病变非肿瘤直肠肛周病变 在大便表面有小量鲜红的血，可在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。生出血。直肠结肠肿瘤直肠结肠肿瘤 结肠癌及结肠息肉，常常有隐性结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。性下
7、消化道出血。溃疡、细菌及缺血性肠炎溃疡、细菌及缺血性肠炎 溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。主要前者病程比后者较长，鉴别球。主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。结肠镜。 缺血性肠炎可伴有血性溃疡，缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。性腹痛。结肠憩室结肠憩室 在美国乙状结肠憩室最常见。大在美国乙状结肠憩室最常见。大部分憩室出血来自于右半结肠。憩室部分憩室出血来自于右半结肠。憩室炎可以产生
8、腹痛，但常常不产生出血。炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。血管畸形病变血管畸形病变 大部分病人动静脉粘膜下畸形。大部分病人动静脉粘膜下畸形。这些病变可以产生急性或隐性出血，这些病变可以产生急性或隐性出血，但常常内镜或血管造影难以发现。但常常内镜或血管造影难以发现。小肠病变小肠病变 Treitz韧带以下小肠出血，如小肠韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出等，可以产生急性大量出血或隐性出血。血。 消化道出血诊断流程消化道出血诊断流程 识别出血，评价出血严重性识别出血，评价出血严重性 血液动力复苏血液动力复苏 病史，
9、体格检查，置鼻胃管病史，体格检查，置鼻胃管 呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便 （消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征）（消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征） Yes No 胃镜胃镜 Hematochezia （例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤）例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤） 发现病变发现病变 黑便黑便 肛门镜、乙状结肠镜肛门镜、乙状结肠镜 无病变或未发现出血无病变或未发现出血 出血来自乙状结肠近端出血来自乙状结肠近端 出血少量或已停止出血少量或已停止 继续或活跃出血继续或活跃出血 结肠镜结肠镜 假如以前没有做胃镜则应立即做假如以前没有做胃镜则应立即做 Nega
10、tive Negative 考虑小肠病变血管造影考虑小肠病变血管造影 核素扫描血管造影核素扫描血管造影 消化道出血病人的处理，主要消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：环绕三个问题：1. 最重要的纠正低血容量。最重要的纠正低血容量。2. 通过创伤性最小方法止血。通过创伤性最小方法止血。3. 预防再出血。预防再出血。急性消化道出血诊断方法急性消化道出血诊断方法l急诊内镜检查急诊内镜检查 确诊率确诊率80-94%l选择性腹腔脏器动脉造影选择性腹腔脏器动脉造影 80%l放射性核素放射性核素99m锝标记红细胞扫描锝标记红细胞扫描 85%l小肠镜小肠镜 l术中胃镜、结肠镜检查术中胃镜、结肠镜检查急诊内
11、镜检查急诊内镜检查l活动性出血（活动性出血（Forrest I型型）喷血或渗血喷血或渗血l近期出血近期出血 （Forrest II型型）病灶血块、血痂病灶血块、血痂或有隆起小血管或有隆起小血管动脉造影指征动脉造影指征l急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者l临床考虑内镜不能到达病变部位临床考虑内镜不能到达病变部位l内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者断者l因各种原因不能接受急诊镜检因各种原因不能接受急诊镜检动脉造影时机动脉造影时机l活动性出血活动性出血l动脉出血在每分钟动脉出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影以
12、上才能显示造影剂自血管溢出剂自血管溢出放射性核素放射性核素99m锝标记红细胞扫描锝标记红细胞扫描l敏感性敏感性 97%l特异性特异性 85%l无损伤，适合于危重病人无损伤，适合于危重病人小肠镜检查小肠镜检查lLewis应用探条式小肠镜在应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查）检查出血病灶出血病灶 AVM 占占80% 溃疡溃疡 20%小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了其应用其应用术中胃镜检查术中胃镜检查l小肠血管畸形，小息肉、肿瘤小肠血管畸形，小息肉、肿瘤l术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征 肉眼未发现病
13、灶 多发性小肠病变 确定有无术前显示病变急性上消化道出血治疗探讨急性上消化道出血治疗探讨紧急处理紧急处理使病情稳定（使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环维持气道通畅、呼吸和循环） 稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管） 开放静脉开放静脉 恢复血容量恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检询问病史及体检实验室检查：实验室检查： 血细胞及血小板计数血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间凝血酶原时间和部分凝血活酶时间） 肝酶学检查肝酶
14、学检查 血生化检查血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）：线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部立位胸片，胸部X线检查线检查心电图心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊外科会诊消化专业全上消化道内镜检查消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性 长期治疗长期治疗对再出血的治疗对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜重复诊断及治疗内镜 血管造影血管造影 外科手术外科手
15、术预防消化性溃疡出血的措施预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 严格避免水杨酸（阿司匹林）严格避免水杨酸（阿司匹林） 及非类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药 米索前列醇米索前列醇 外科手术外科手术预防静脉曲张出血的措施预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂受体拮抗剂 内镜治疗内镜治疗 分流术分流术 肝移植肝移植 一、非食管静脉曲张治疗一、非食管静脉曲张治疗 1. 药物：药物： 消化性溃疡出血用抗酸药、消化性溃疡出血用抗酸药、H 2 受体受体阻滞剂（雷尼替丁，开始阻滞剂（雷尼替丁，开始50mg 静脉注射，静脉注射，以后以后400mg，1/日，滴注
16、）、或质子泵抑日，滴注）、或质子泵抑制剂（制剂（Losec，40mg 静脉注射，静脉注射，2/日），日），若出血不止，则采用内镜治疗。若出血不止，则采用内镜治疗。 2. 内镜下止血内镜下止血 （1） 局部喷洒：局部喷洒： 凝血酶只能对渗血有肯定效果。凝血酶只能对渗血有肯定效果。尚有报告注入组织粘合剂或纤维蛋尚有报告注入组织粘合剂或纤维蛋白胶者与注射高渗盐水白胶者与注射高渗盐水+副肾疗效副肾疗效相同。相同。 （2） 局部注射法：局部注射法： 3.7% 5% NaCl (20ml) + (1amp)副肾副肾 7.5% 10% NaCl (20ml) + (1amp)副肾副肾 加入少量美蓝，使局部着
17、色，易辨认。加入少量美蓝，使局部着色，易辨认。 台湾学者报告，认为无论止血率、台湾学者报告，认为无论止血率、再出血率、永久性止血率同上述高渗再出血率、永久性止血率同上述高渗盐水盐水+副肾法，机理可能是局部压迫副肾法，机理可能是局部压迫和局部炎性反应。和局部炎性反应。 日本学者报告对血管露出治疗是日本学者报告对血管露出治疗是有效的，且无并发症。有效的，且无并发症。 有学者报告，高渗盐水有学者报告，高渗盐水+副肾及副肾及合并注射硬化剂与不联合用药效果合并注射硬化剂与不联合用药效果相似，未显示联合用药的优越性，相似，未显示联合用药的优越性，且有发生穿孔的危险。且有发生穿孔的危险。 高桥（日本）报告，
18、采用钳夹、热探高桥（日本）报告，采用钳夹、热探头、注射酒精三种方法的近期止血率相似头、注射酒精三种方法的近期止血率相似（82% 100%）。）。 Pulanic R（克罗地亚）报告，注射硬克罗地亚）报告，注射硬化剂乙氧硬化醇与化剂乙氧硬化醇与YAG激光比较，两种效激光比较，两种效果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，而血管露出用注射较好。美国也有学者报而血管露出用注射较好。美国也有学者报告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认为前者费用低，疗效尚算满意。为前者费用低，疗效尚算满意。 3. 动脉灌注药物止血动脉灌注药物止血 灌
19、注方法：灌注方法： （1）先进行动脉造影，确定出血部位。）先进行动脉造影，确定出血部位。 （2）垂体后叶素，开始以每分钟垂体后叶素，开始以每分钟0.10.2单位速度滴注，单位速度滴注，20分钟后重复造影，了解分钟后重复造影，了解是否止血。是否止血。 （3）若上述速度不能止血，可增加每分若上述速度不能止血，可增加每分钟钟0.30.4单位，维持单位，维持1224小时，以后递减小时，以后递减剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。二、食管静脉曲张治疗二、食管静脉曲张治疗1. 药物治疗药物治疗 （1）血管加压素（）血管加压素（VP）及其衍生物。及其衍生物。血管血管加压素
20、通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。止血成功率在张出血的首选药。止血成功率在40%90%之之间。剂量一般以间。剂量一般以0.20.4U/分，持续静脉滴注。分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用剂量使用1224h后，可减半量再用后，可减半量再用812h。不不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等。等。 三甘氨酰赖氨酸加压素是血管加压素的三甘氨酰赖氨酸加压
21、素是血管加压素的人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量量2mg静脉注射，以后每静脉注射，以后每4小时小时12mg，持持续续2436h。止血效果优于血管加压素，与生止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用。 （2）生长抑素）生长抑素(SS)为一种为一种14肽激肽激素，由胃肠及胰
22、腺素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作细胞产生。其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压。而降低门脉血流量和门脉压。 天然生长抑素（思他宁）半衰天然生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先期仅数分钟，需首先250g静脉注静脉注射冲击剂量，然后以射冲击剂量，然后以250g/h维持维持2448h。 人工合成生长抑素（奥曲肽）半人工合成生长抑素（奥曲肽）半衰期为衰期为7090分，可皮下、肌肉、静分，可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每脉注射。一般用法每8小时皮下注射小时皮下注射100g，或首
23、剂或首剂100g静脉注射，以静脉注射，以后静滴后静滴25g/h，持续持续24h。止血率达止血率达70%80%。2气囊压迫止血气囊压迫止血 由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率可达可达85%92%。但放气后再出血率高，可达。但放气后再出血率高，可达50%以上。不良反应显著，并发症率可高达以上。不良反应显著，并发症率可高达35%，包括食管粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔，包括食管粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及
24、气囊滑脱，造成气道阻塞、吸入性肺炎，以及气囊滑脱，造成气道阻塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受。窒息。部分患者胸痛难以忍受。3内镜下治疗内镜下治疗（1）内镜下食管静脉曲张套扎术）内镜下食管静脉曲张套扎术 结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失。代，曲张静脉消失。 目前有人报道，套扎术后曲张目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后复发率高，亦有少数患者套扎术后发
25、生近期大出血。因此建议套扎术发生近期大出血。因此建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好。与硬化治疗相结合，效果可以更好。（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗 硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内1992年北京协和医院报道年北京协和医院报道202例对照研究，例对照研究，硬化组硬化组63例，手术组例，手术组62例，药物组例，药物组77例。结例。结果硬化组急症止血率果硬化组急症止血率92.5%，手术组为，手术组为54%。硬化组硬化组58例平均随访例平均随访
26、32个月，再发出血率为个月，再发出血率为39%。药物组。药物组57例随访例随访33.2月，再出血率为月，再出血率为85.9%。5年累积生存率，硬化组为年累积生存率，硬化组为66.6%，药物组药物组0%，手术组为，手术组为28.5%。 硬化剂治疗并发症发生率一般硬化剂治疗并发症发生率一般为为10%30%。常见并发症有：出血、。常见并发症有：出血、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、吞咽困难等。吞咽困难等。4经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当门体分流通道，使部分门静脉血流直接进入肝门体分流通
27、道，使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环，可显著降低门静脉压力。成功率静脉体循环，可显著降低门静脉压力。成功率一般在一般在90%以上，门脉压可下降以上，门脉压可下降40%60%，出血可立即停止，止血率出血可立即停止，止血率90%以上，食管、胃以上，食管、胃底静脉曲张可减轻甚至消失，（底静脉曲张可减轻甚至消失，（75%）腹水部）腹水部分或完全吸收，治疗后分或完全吸收，治疗后79天出院。资料显示，天出院。资料显示，随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率，随访经颈静脉肝内门体分流术后再出血率，1年为年为4%12%，211年再出血率为年再出血率为4%21%。 适应症主要有：适应症主要有： 进展期肝病食进
28、展期肝病食管静脉曲张大出血，经内镜下硬化剂管静脉曲张大出血，经内镜下硬化剂注射和套扎治疗无效者；注射和套扎治疗无效者； 不宜于不宜于外科分流手术，或外科分流术后再发外科分流手术，或外科分流术后再发大出血；大出血； 作为肝移植前保守治疗作为肝移植前保守治疗方法之一。方法之一。 并 发 症 ：并 发 症 ： 肝 性 脑 病 ， 约肝 性 脑 病 ， 约10%20%，多发生于术后，多发生于术后1个月之内。个月之内。其发生机制主要与术前肝功能状态和其发生机制主要与术前肝功能状态和分流道大小有关。一般认为分流道宽分流道大小有关。一般认为分流道宽度以度以10mm为宜。为宜。 分流道狭窄和闭分流道狭窄和闭塞，分别为塞，分别为5%15%和和5%10%。5脾栓塞术脾栓塞术 术后可使脾静脉血流量减少，门静术后可使脾静脉血流量减少，门静脉内径缩小，门脉压力下降，出血停止。脉内径缩小，门脉压力下降，出血停止。主要用于脾脏较大伴有脾亢患者。栓塞主要用于脾脏较大伴有脾亢患者。栓塞后白细胞和血小板均上升，贫血改善。后白细胞和血小板均上升，贫血改善。并发症有发热、左侧胁肋部疼痛等，严并发症有发热、左侧胁肋部疼痛等，严重的有脾脓肿、脾外栓塞、菌血症等，重的有脾脓肿、脾外栓塞、菌血症等，一般发生率较低一般发生率较低。The End
