1、水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱Case study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：治疗：术前术前 NS 1L 术中术中 NS 1.5L 术后术后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁动，血昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient? Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水
2、与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?(Normal metabolism of water and electrolyte) 第一节第一节水与电解质的正常代谢水与电解质的正常代谢 Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是
3、都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。Total body water (TBW) 60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid (ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%PlasmaTran
4、scellular fluid(third spacethird space) 1小儿体液的特点小儿体液的特点 Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?二、体液的电解质二、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +
5、、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 血血Na 140 mmol/L血血Cl 104 mmol/L血血HCO3 24 mmol/L 平均正常值平均正常值 Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?( (一一) )体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body flu
6、id) 280310 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压: :渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。 渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节： 正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。 NoImage1. 1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动2.2.血管内外水的运动血管
7、内外水的运动3. 3. 体内外水的运动体内外水的运动 四、水与钠平衡的调节四、水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance) 粗调节粗调节: :渴感渴感(thirst) 血浆晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少血管紧张素血管紧张素II II的增多的增多渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natri
8、uretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS) 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)1. 1.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受
9、器抗利尿激素的调节作用抗利尿激素的调节作用 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)2.2.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢排钾，排氢 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(anti
10、diuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)1. 1.强大的利钠利尿作用；强大的利钠利尿作用；2.2.阻断肾素阻断肾素- -醛固酮系统的作用；醛固酮系统的作用；3.3.对抗血管紧张素的缩血管效应；对抗血管紧张素的缩血管效应；又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞产生的多肽，约由21213333个氨基酸个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。组成。有利钠
11、利尿的作用。 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。图图2-2 ADH2-2 ADH的作用机制的作用机制基底膜侧基底膜侧管腔侧管腔侧 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquapor
12、ins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定 Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如
13、何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ? 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱v脱水脱水(dehydration) 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess) 水中毒水中毒 水水 肿肿类型类型Classification）Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）
14、（水中毒）血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）高容量性高钠血症高容量性高钠血症血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水过多过多( (水肿水肿) )一、脱水一、脱水(Dehydration) 体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。 body water deficit 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)( (一一) ) 高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration) v water losssodiu
15、m lossv serumNa+ 150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mmol/L特点：高渗性脱水高渗性脱水特点：水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因失水失水失钠失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH
16、 ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF减少不明显减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期明显晚期明显ADS ADS 尿钠尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因皮肤蒸发水因皮肤蒸发水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。脱水热脱水热 (dehydration fever) 因因皮肤蒸发水减少引起的体温皮肤蒸发水减少引起的体温上升。上升。 轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体缺水量占体重重2 25% 5% 5 510% 10% 10%10%以上以上 4 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型4 4、高渗性脱水
17、防治原则、高渗性脱水防治原则低容量性低钠血症低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia)( (二二) ) 低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration) v sodium loss water lossv serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸
18、肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 3. 3. 影响影响(effects)5 5、低渗性脱水防治原则、低渗性脱水防治原则1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130130150mmol/L150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少三三) )正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 ( (等渗性脱水等渗性脱水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等渗性脱水等渗性脱水丢失丢失(lost isotonic fluid)
19、 v 胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses) v 皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因 3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主
20、要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/21/22/32/3张）张）4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) 补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现主要表现和影响和影响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠治疗治
21、疗水摄入不足或水摄入不足或丢失过多丢失过多细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丢失为细胞内液丢失为主主口渴、尿少、口渴、尿少、脑细胞脱水脑细胞脱水150150以上以上有有补充水分为主补充水分为主体液丢失而体液丢失而单纯补水单纯补水细胞外液低渗细胞外液低渗，细胞外液，细胞外液丢失为主丢失为主脱水体征、休脱水体征、休克、脑细胞克、脑细胞水肿水肿130130以下以下减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充失而未予补充细胞外液等渗细胞外液等渗，细胞外液，细胞外液丢失丢失尿少、脱水体尿少、脱水体征，休克征，休克130130150150减少
22、减少补充低渗盐水补充低渗盐水表表 三型脱水的比较三型脱水的比较 woman 38 ， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕直立性眩晕 ）History：laxative（泻药）泻药）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is
23、 dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Isotonic dehydration Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型?
24、?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?水中毒水中毒水肿水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)( (一一) )水中毒水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 280 mmol/L2.2.原因原因
25、 (causes) (1)(1) (decrease of water excretion) (2)(2) v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v应激应激v ADHADH分泌异常增多综合症分泌异常增多综合症syndrome of inappropriate ADH secretion水潴留水潴留 3. 3. 影响影响(effects)ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis o
26、f prevention and treatment) v 预防预防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )Case study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：治疗：术前术前 NS 1L 术中术中 NS 1.5L 术后术后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁动，血昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡l掌握已学的掌握已学的概念概念：高渗性脱水，低：高渗性脱水，低渗性脱水，等渗性脱水，水中毒；渗性脱水，等渗性脱水，水中毒；l掌握各种类型脱水的掌握各种类型脱水的原因和机制原因和机制；l掌握各种类型脱水的掌握各种类型脱水的临床表现和防临床表现和防治原则。治原则。l 掌握水中毒的概念，熟悉水中毒的掌握水中毒的概念，熟悉水中毒的原因原因 水中毒水中毒水肿水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）
