病毒性肝炎ppt幻灯片课件.ppt_163文库

2、毒毒(HGBV-C/HGV)(HGBV-C/HGV) 输血传播病输血传播病毒毒(TTV)(TTV) 甲型肝炎病毒(HAV）抵抗力：强：强：25 30 30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月耐热：耐热：56 30 30分、分、60 1260 12小时部分、煮沸小时部分、煮沸5 5分灭活分灭活耐酸：耐酸： pH3.0pH3.0病毒性质稳定病毒性质稳定对化学消毒剂对化学消毒剂和紫外线照射敏感：易感动物：狨猴、黑猩猩狨猴、黑猩猩细胞培养：灵长类上皮和纤维母细胞灵长类上皮和纤维母细胞（不引起细胞病变（不引起细胞病变） P1P

3、2P35NC3NCCoding region; Open reading frame (ORF)VP4 VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3A 3B 3C 3D多聚蛋白功能蛋白TranslationCleavage Structure proteins Non structure proteins 甲型肝炎病毒（HAV） Genome structure Gene variation 变异小，各病毒株之间同源性变异小，各病毒株之间同源性80% ， HAV有有7个基因型个基因型;人类人类HAV有有、基因型基因型 Serotype：只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统乙

4、型肝炎病毒（HBV）病毒学分类病毒学分类: : Hepadnaviridae, Orthohepadnavirus: HBV,WHV, GSHV Avihepadnavirus: DHBV病毒结构和大小病毒结构和大小: : Env（HBsAg;大,中,小) Danes particle 42nm HBcAg Core DNAP HBV-DNA 乙型肝炎病毒( HBV) 病毒的基因组病毒的基因组 HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Open reading frame; ORF) S PreS

5、1 ,Pre-S2, S (PreS1 ,Pre-S2, PHSA-R, S) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg) 乙型肝炎病毒（HBV)HBVHBV的抵抗力的抵抗力强强, 能耐受能耐受60,4h; ,4h; 煮沸煮沸10min; 10min; 一般浓度的消毒剂一般浓度的消毒剂血清中血清中3030 32,保存保存6个月个月;-20可保存可保存15年年 60, 10h; 高压蒸气消毒高压蒸气消毒易感动物易感动物黑猩猩黑猩猩无满意的细胞培养体无满意的细胞培养体系系丙型肝炎病毒（H C

6、V) 抵抗力较强，抵抗力较强，1001000 0C C，5 5分钟；分钟；60600 0C C，1010小时小时;10%;10%2020氯仿氯仿; ; 1 1甲醛可灭活病毒甲醛可灭活病毒黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统 CE1 E2/NS1 NS2NS3NS4a NS4b NS5aNS5bIRES核心蛋白核心蛋白Capsid包膜蛋白包膜蛋白EnvelopeproteinsNS2a/P7Zn+蛋白酶蛋白酶Zn+protease丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶Serine proteaseRNA螺旋酶螺旋酶RNA Helicase？IFN耐药性耐药

7、性?IFN Resistance?(ISDR)RNA多聚酶多聚酶RNA-dependantRNA polymerase HCVHCV基因结构和功能示意图基因结构和功能示意图：宿主蛋白酶宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶：Zn+蛋白酶蛋白酶 5NC3NC 丁型肝炎病毒( HDV) HDV是一种缺陷病是一种缺陷病毒毒,必须有必须有HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒病毒的辅助才能复制的辅助才能复制.表达抗原及引起肝损害表达抗原及引起肝损害易感哒动物易感哒动物:黑猩黑猩猩和美洲土拨鼠猩和美洲土拨鼠抗抗原抗体系统原抗体系统:抗原抗原: HDAg 抗体抗体: HDIgM,HDIgG H

8、DV-RNA存在于血清或肝组织中存在于血清或肝组织中,诊断诊断HDV感染感染最直接的依据最直接的依据病毒性肝炎流行病学传染源传染源：甲肝急性病人和亚临床感染者：甲肝急性病人和亚临床感染者乙乙肝乙肝病人和病原携带者肝乙肝病人和病原携带者传播途径传播途径：甲肝粪口途径：甲肝粪口途径乙肝血液母婴性接触体液乙肝血液母婴性接触体液易感人群易感人群：人群普遍易感：人群普遍易感甲肝甲肝儿童青少年儿童青少年乙肝青壮年乙肝青壮年病毒性肝炎流行病学流行特点：流行特点：甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见暴发流行。秋冬季多见,全

9、年可见散发病例全年可见散发病例. 易感和高发病率人群易感和高发病率人群: 以以6个月学龄期（个月学龄期（10岁）岁）儿童多见。儿童多见。戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行,全国各全国各地均有散发病例。地均有散发病例。雨季雨季,洪水后流行、全年可见散发病例洪水后流行、全年可见散发病例; 儿童多为隐性感染儿童多为隐性感染; 成人多为临床性感染成人多为临床性感染; 免疫力不持久免疫力不持久病毒性肝炎发病机制病毒性肝炎病理解剖慢性肝炎的分度病理学标准分度分度组织病变组织病变轻度轻度A 汇管区炎症汇管区炎症(G1),汇管区纤维化汇管区纤维化,

10、芒状纤维芒状纤维(S1)轻度轻度B 出现界面炎症出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成可有少数纤维间隔形成(S2)中度中度桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及及/或或S3)重度重度多小叶融合性坏死、结节多小叶融合性坏死、结节(G4和和/或或S4) 病毒性肝炎的临床表现潜伏期：潜伏期： A, 30d( 5- 45d) B, 70d(30-180d) C, 50d(15-150d) E, 40d(10- 70d) 病毒性肝炎的临床表现各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点甲、戊型急性肝炎甲、戊型急性肝炎: : 起病相

11、对较急起病相对较急, ,有明显发热等感染症状有明显发热等感染症状急性黄疸型肝炎相对较多急性黄疸型肝炎相对较多, ,戊型肝炎黄疸较深戊型肝炎黄疸较深, ,病情病情较重较重, ,特别是妊娠后期和老年人特别是妊娠后期和老年人不转化为慢性肝炎不转化为慢性肝炎乙、丙丁型急性肝炎乙、丙丁型急性肝炎起病相对较慢起病相对较慢,无明显发热等感染症状无明显发热等感染症状黄疸发生率相对较低黄疸发生率相对较低可转化为慢性可转化为慢性病毒性肝炎的临床表现慢性肝炎慢性肝炎在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎肝炎症状持续或反复发作病程超

12、过肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者个月者病情轻重不一病情轻重不一, 可分为轻、中、重度可分为轻、中、重度可伴有肝硬化可伴有肝硬化病毒性肝炎的临床表现重型重型肝炎肝炎五种肝炎病毒均可引起重型肝炎五种肝炎病毒均可引起重型肝炎,以以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见或肝炎病毒的重叠感染为多见重型肝炎的临床特点重型肝炎的临床特点: 基本条件基本条件: 进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力症状和极度的乏力,PTA40% 病毒性肝炎的临床表现各种重型肝炎临床特点的比较各种重型肝炎临床特点的比较急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性

13、重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 2周内出现极度乏周内出现极度乏急性起病急性起病,1515天天24 24 临床表现同亚急性临床表现同亚急性力力,消化道症状明显消化道症状明显周出现重型肝炎表周出现重型肝炎表重型肝炎重型肝炎迅速出现迅速出现度以上度以上现现有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史,肝性脑病肝性脑病, ,肝脏缩肝脏缩脑病型脑病型: : 首先出现首先出现临床症状和体征临床症状和体征, ,小小,PTA40% ,PTA40% 度以上肝性脑病度以上肝性脑病实验室指标改变者实验室指标改变者腹水型腹水型: 首先出现首先出现腹水及相关表现者腹水及相关表现者病毒性肝炎的临床表现重型

14、肝炎的临床分期重型肝炎的临床分期早期早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条件,无并发症无并发症中期中期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条件, 有有度肝性脑度肝性脑病病, ,或明显腹水或明显腹水, ,出血倾向出血倾向( (出血点或瘀斑出血点或瘀斑) ) 晚期晚期: : 有难治性的并发症有难治性的并发症: : 肝肾综合征肝肾综合征; ; 度以上肝性度以上肝性脑病脑病; 消化道出血等严重出血倾向消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑注射部位瘀斑); 严重感染严重感染; 难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱; PTA60%;尿胆红素阳性尿胆红

15、素阳性, ,尿胆原阴性尿胆原阴性; ; Gt,Gt, AKP AKP明显升高明显升高) ) 无明显消化道症状和乏力无明显消化道症状和乏力主要鉴别诊断主要鉴别诊断: : 重型肝炎重型肝炎: : 消化道症状重，全身一般状况差消化道症状重，全身一般状况差肝外阻塞性黄疸肝外阻塞性黄疸: : 临床特征临床特征主要依靠影像学检查主要依靠影像学检查病毒性肝炎的临床表现各型肝炎临床转归各型肝炎临床转归急性肝炎急性肝炎急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈, ,无慢性化无慢性化, ,个别个别可转化可转化为重型肝炎为重型肝炎, ,或遗留肝炎后高胆红素血症或遗留肝炎后高胆红素血症.

16、 .妊娠后期合并急妊娠后期合并急性戊性戊型病毒性肝炎病死率高型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,10% 20%,最高达最高达39%39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归: 痊愈；慢性肝炎；重型肝炎痊愈；慢性肝炎；重型肝炎病毒性肝炎的临床表现急性丁型肝炎的临床转归急性丁型肝炎的临床转归急性急性HDV与与HBV同时感染同时感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病急性起病,有有HBV和和HDV急性感染的标志物急性感染的标志物疾病转归呈良性经过疾病转归呈良性经过,慢性转化率约慢性转化率约5%, HDV与与HBV

17、的重叠感染的重叠感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性在慢性HBV感染的基础上重叠感染感染的基础上重叠感染HDV 使病情加重使病情加重, 甚至成重型肝炎甚至成重型肝炎慢性转化率高慢性转化率高, 约约70% 病毒性肝炎的临床表现各型肝炎临床转归各型肝炎临床转归慢性肝炎病毒感染: 无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者者, 预后良好预后良好,一般不会发展至肝硬化一般不会发展至肝硬化反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份反复炎症活动

18、的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%) 可发展至肝硬化和肝癌可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎: 预后差预后差, 病死率达病死率达70%以上以上淤胆型肝炎: 预后良好预后良好, 慢性者可至胆汁性肝硬化慢性者可至胆汁性肝硬化病毒性肝炎的实验室检查肝脏受损的相关检查1 肝功能检查肝功能检查 AST/ALT: 肝脏炎症活动最敏感的指标肝脏炎症活动最敏感的指标. 与肝坏死的严重与肝坏死的严重程度不成正比程度不成正比 AST/ALT增加增加,说明肝脏病变较明显说明肝脏病变较明显,或有慢性或有慢性肝炎肝硬化肝炎肝硬化. 血清蛋白血清蛋白(Serum proteins; SP): 白蛋白白蛋白

19、(A)降低降低,球蛋白球蛋白(G)增加增加,A/G倒置倒置, 见于见于慢性肝炎肝硬化慢性肝炎肝硬化. 病毒性肝炎的实验室检查肝功能检查肝功能检查血清和尿胆色素血清和尿胆色素血清总胆红素血清总胆红素: 血总胆红素血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死升高代表肝细胞有坏死,其升其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝重型肝炎患者炎患者TBIL171mol/L.mol/L. 尿双胆检测尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加尿胆原与尿胆红素均增加. 病毒性肝炎的实验室检查二二. 与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标

20、血清胆色素血清胆色素: 肝细胞性黄疸时血总胆红素肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA): 降低程度与肝细胞坏死严重程降低程度与肝细胞坏死严重程度相关度相关. 胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性: 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 血清白蛋白血清白蛋白: 降低程度与肝功能衰竭程度成正比降低程度与肝功能衰竭程度成正比病毒性肝炎的实验室检查三. 肝纤维化相关血生化指标肝纤维化相关血生化指标 Hyaluronic acid

21、(HA) Procollagen peptide (PP) Collagen (C- ) Laminin (LN) 病毒性肝炎的实验室检查三. 肝活组织病理学检查肝活组织病理学检查: 是诊断病毒性肝炎的金标准是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和能准确的病理分型和肝纤肝纤维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒.四四. 影像学检查影像学检查: 超声检查超声检查: 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值. CT, MRI: 尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查

22、, 但对肝癌的诊断价值较大但对肝癌的诊断价值较大. 病毒性肝炎的实验室检查病原学检查病原学检查一一.甲型肝炎甲型肝炎血清标志物血清标志物: 抗抗HAV IgM. 抗抗HAV IgG. 病毒学检查：病毒学检查：粪便中粪便中HAV颗粒（免疫电镜）颗粒（免疫电镜）粪便中粪便中HAV抗原抗原粪便中粪便中HAV RNA 七病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis)二. 乙型肝炎乙型肝炎血清标志物血清标志物血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, 抗抗HBc IgM，抗HBs, 抗HBe, 抗H

23、Bc 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HBV-DNA (斑点杂交, PCR) 肝组织病原学检查肝组织病原学检查肝组织免疫组化技术肝组织免疫组化技术: 可检查肝细胞内可检查肝细胞内HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝组织分子生物学检查肝组织分子生物学检查: HBV-DNA(原位杂交原位杂交; 原位原位 PCR和和/或原位杂交或原位杂交) 乙型肝炎病毒 (Hepatitis B Virus; HBVHBsAg/HBsAg/抗抗HBsHBs系统系统 HBsAg: HBV感染的证据感染的证据, 不代表病毒复制不代表病毒复制血清型：血清型：10个亚型，个亚型，主要有主要

24、有adr, adw, ayr, ayw 抗抗HBs: HBV感染后唯一的保护性抗体感染后唯一的保护性抗体乙型肝炎病毒 HBeAg/HBeAg/抗抗HBeHBe系统系统 HBeAg: 是是HBV DNA复制时产生的一种可溶性蛋白复制时产生的一种可溶性蛋白, 是临床上最常用的反映是临床上最常用的反映HBV 复制的指标复制的指标. 抗抗HBeHBe的临床意义的临床意义: : HBV感染康复的表现感染康复的表现,常伴有抗常伴有抗HBc和和/或抗或抗HBs的的阳性阳性,肝功能正常肝功能正常,无症状无症状. HBV PreC基因变异基因变异,常致肝炎病程的慢性化常致肝炎病程的慢性化,病情病情

25、活动活动,甚至重型肝炎甚至重型肝炎. 通常有通常有HBsAg和和HBV DNA阳性阳性. HBV DNA与肝细胞与肝细胞DNA整合整合: 见于抗见于抗HBe持续持续 (2年年)阳性的患者阳性的患者,常伴常伴HBsAg阳性阳性,但无但无HBV复制复制指标指标. 乙型肝炎病毒 HBcAg/HBcAg/抗抗HBcHBc系统系统 HBcAg：肝细胞内和肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明病毒颗粒中，阳性表明 HBV复制活跃。复制活跃。抗抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期低滴度：过去感染的标志，窗口期高滴度：高滴度：HBV复制活跃复制活跃 IgM 抗抗HBc：HBV感染的急性期

26、，慢性感染的急感染的急性期，慢性感染的急性活动期，慢性性活动期，慢性HBV感染有持续性感染有持续性 HBV复制活跃复制活跃病毒性肝炎的实验室检查小小结结唯一的保护性抗体：唯一的保护性抗体：抗抗HBs HBsAg代表现症感染，不代表传染性代表现症感染，不代表传染性空窗期及空窗期标志物（抗空窗期及空窗期标志物（抗HBc/抗抗HBe）抗抗HBe的临床意义的临床意义(康复康复/前前C变异变异/HBV-DNA整合）整合） HBV感染的血清复制指标感染的血清复制指标 HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg ; HBcAg ; PreS2 ; PHSA-R 高滴度抗高滴度抗HBc；

27、IgM 抗抗HBc 病毒性肝炎的实验室检查丙型肝炎丙型肝炎血清标志物血清标志物血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗HCV(IgG, IgM) 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HCV-RNA: Quality test ：nested RT-PCR； TMA(transcription-mediated amplification) Quantity test ：real time PCR: bDNA （branch DNA hybridization)， Genotyping 病毒性肝炎的实验室检查丁型肝炎丁型肝炎血清标志物血清标志物血清免疫学标志物血清免疫学标志物:

28、抗抗HDV IgG; 抗抗HDV IgM; HDAg 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) (肝组织) 病毒性肝炎的实验室检查戊型肝炎戊型肝炎血清标志物血清标志物抗抗HEV IgG; 抗抗HEV IgM 粪便中粪便中HEV检测检测(血清）血清） HEV-RNA(RT-PCR) 病毒性肝炎的诊断诊断依据诊断依据一一. 流行病学资料流行病学资料二二. 临床特点临床特点三三. 实验室资料实验室资料肝功能受损的实验室改变肝功能受损的实验室改变病原标志物检测结果病原标志物检测结果肝组织病理检查结果肝组织病理检查结果

29、病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 甲型肝炎的诊断甲型肝炎的诊断急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点抗抗HAV HAV IgM阳性阳性；抗抗HAV IgG滴度升高；滴度升高；粪便中粪便中HAV颗粒、颗粒、HAV抗原、抗原、HAV RNA 病毒性肝炎的诊断乙型肝炎的诊断乙型肝炎的诊断各种临床类型肝炎的临床特点各种临床类型肝炎的临床特点肝损伤的有关实验室检查肝损伤的有关实验室检查 HBV现症感染标志物的阳性现症感染标志物的阳性肝组织病理检查肝组织病理检查急慢性肝炎的鉴别方法诊断急慢性肝炎的鉴别方法诊断血清血清HBV-M阴性的病毒性肝炎阴

30、性的病毒性肝炎无症状无症状HBV感染的肝损害的判断感染的肝损害的判断病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 急性乙型肝炎的诊断急性乙型肝炎的诊断急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点急性急性HBV感染的证据感染的证据急性期急性期HBsAg阳性，恢复期阳性，恢复期HBsAg阴转阴转,并且抗并且抗HBs阳转阳转既往无乙肝病史，且发病前既往无乙肝病史，且发病前6个月内检查个月内检查HBV-M确为阴确为阴性，但发病后性，但发病后HBsAg阳性者阳性者既往无乙肝病史，急性期抗既往无乙肝病史，急性期抗HBc-IgM高滴阳性高滴阳性,抗抗H

31、Bc-IG 阴性或弱阳性者阴性或弱阳性者既往无乙肝病史，急性期既往无乙肝病史，急性期HBV-M阴性，恢复期出现抗阴性，恢复期出现抗HBs 或或/和抗和抗HBe或抗或抗HBc者者病毒性肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断慢性肝炎的临床特点慢性肝炎的临床特点慢性肝炎的实验室指标的变化慢性肝炎的实验室指标的变化(肝功能肝功能,肝组织病肝组织病理学理学) HBV现症感染的证据现症感染的证据表1 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项项目目轻轻度度中中度度重重度度 ALTALT或或/ /或或AST(IU/L) AST(IU/L) 正常正常3 3倍倍正常正常3 3倍

32、倍正常正常3 3倍倍胆红素胆红素(Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 (Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 85.585.5 白蛋白白蛋白(A)(g/L) 35 (A)(g/L) 35 35-35-32 3232 32 A/G 1.4 A/G 1.4 1.4-1.0 1.01.4-1.0 1.0 电泳电泳r r球蛋白球蛋白(rEP)(%) 21 (rEP)(%) 21 21-21-26 2626 26 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(%) (PTA)(%) 71 71 71-71-60 60-4060 60-40 * *胆碱酯酶胆碱酯酶(CHE)

33、(U/L(CHE)(U/L 5400 5400-5400 5400-4500 45004500 4500 注：注：* *有条件开展有条件开展CHECHE检测的单位，可参考本项指标。检测的单位，可参考本项指标。 Child-Pugh分级分级 TBIL ALB PT 肝性脑病腹水得分（mol/L） (g/L) (秒) （级） 1 34.2 35 14 无无 2 34.251.3 2835 46 12 少量 3 51.3 28 6 34 大量 A: 5 6分; B: 7 9分; C: 9分慢性肝炎病理分级、分期标准炎症活动度炎症活动度(G) 纤维化程度纤维化程度(S)级级汇管区及周围汇

34、管区及周围小叶内小叶内期期纤维化程度纤维化程度0 无炎症无炎症无炎症无炎症 0 无无1 汇管区炎症汇管区炎症变性及少数点、变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局限间隔形成局限间隔形成灶壮坏死灶灶壮坏死灶及小叶内纤维化及小叶内纤维化2 轻度轻度PN 变性变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔或嗜酸性小体或嗜酸性小体形成形成, 小叶结构保留小叶结构保留3 中度中度PN 变性变性, 融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝无肝硬化硬化4 重度重度PN BN范围广范围

35、广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化叶叶(多小叶坏死多小叶坏死)PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis 病毒性肝炎的诊断慢性肝炎的分度病理学诊断标准分度分度组织病变组织病变轻度轻度A 汇管区炎症汇管区炎症(G1),汇管区纤维化汇管区纤维化, 芒状纤维芒状纤维(S1)轻度轻度B 出现界面炎症出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成可有少数纤维间隔形成(S2)中度中度桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及及/或或S3)重度重度多小叶融合性坏死、花结、结节多小叶融合性坏死、花结、结节(G4和

36、和/或或S4) 病毒性肝炎的诊断 HBV现症感染的证据现症感染的证据现症感染现症感染现在是现在是HBV感染者，感染者，体内存在体内存在HBV. 见于各种临床类见于各种临床类型的型的乙型肝炎乙型肝炎, HBsAg 慢性携带者慢性携带者主要指标：主要指标：血清中能检测出病毒成分：血清中能检测出病毒成分：HBsAg 、 HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、抗、抗HBc IgM 等任一项等任一项阳性阳性复制与传染性复制与传染性 HBeAg, HBV-DNA, HBcAg, HBV-DNAp, 病毒性肝炎的诊断重型乙型肝炎的诊断重型乙型肝炎的诊断重型肝炎的临床特点重型肝炎的临

37、床特点 HBV现症感染的标志物阳性现症感染的标志物阳性病毒性肝炎的诊断丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特点血清抗血清抗HCV和和/或或HCV-RNA阳性阳性病毒性肝炎的诊断丁型肝炎的诊断丁型肝炎的诊断 HDV+HBV同时感染(Coinfection) 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 HDV和和HBV急性感染的血清标志物改变急性感染的血清标志物改变 HDV+HBV重叠感染重叠感染(Super-infection) 各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特点 HBV现症感染的血清标志物改变现症感染的血清标志物改变 HDV感染标志物阳性

38、感染标志物阳性 (IgM HDV, IgM HDV, HDV-RNA) 病毒性肝炎的诊断戊型肝炎的诊断戊型肝炎的诊断急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 HEV感染的血清学标志物阳性感染的血清学标志物阳性 IgG 抗抗HEV 1:40阳性阳性,或抗体滴度或抗体滴度4 倍以上升高倍以上升高 IgM 抗抗HEV阳性阳性病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 治疗原则治疗原则以足够的休息、合理的营养为主，辅以适当以足够的休息、合理的营养为主，辅以适当的药物，禁止饮酒、避免过劳和损害肝脏的药物的药物，禁止饮酒、避免过劳和损害肝脏的药物病毒性肝炎的治疗

39、急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗一般支持疗法为主一般支持疗法为主适当的隔离（甲型肝炎至起病后适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病周；戊型肝炎至起病后后2周）周）恰当的对症治疗恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗抗病毒治疗病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗一般支持疗法一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：恰当的对症治疗：“护肝护肝”药物不宜应用过多，药物不宜应用过多，在在有肝脏明显炎症活动时宜有肝

40、脏明显炎症活动时宜采用采用1212种种“护肝药护肝药” 抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗病毒治疗抗病毒治疗病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素（干扰素（IFN , 复合干扰素复合干扰素, 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素）用用法：法：500500万万 im qod im qod 2424 4848周周 500500万万 im qd im qdx15x15 30d30d，随后，随后qodqod 2424 4848周周用药指征：用药指征：有有HBVHBV复制活跃，复制活跃，ALTALT升高的慢性乙型肝炎病人升高的慢性乙型肝炎病人禁禁忌忌症：症

41、：TBILTBIL正常值上限的正常值上限的2 2倍，倍，失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化有自身免疫性疾病有自身免疫性疾病有重要器官病变有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：不良反应：较多较多病毒性肝炎的治疗拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine）用用法：法：100mg Qd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定用用药药指指征：征：有有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有重要器官病变（严重心、肾疾

42、病；不稳定性有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等）糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女妊娠妇女不不良良反反应：应：少见，少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病情加重情加重病毒性肝炎的治疗免疫调节剂免疫调节剂胸腺素：胸腺素：胸腺素胸腺素 1 （T 1）：）： 1.6mg, im，TIW 24 周周胸腺素：胸腺素：100 160mg/d,iv by drip 12周周其他免疫调节剂其他免疫调节剂转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖猪苓多

43、糖、香姑多糖病毒性肝炎的治疗应用抗病毒药物期间的监测应用抗病毒药物期间的监测疗效的监测疗效的监测 ALT、HBeAg/抗抗HBe、HBV-DNA 不良反应的监测不良反应的监测血常规、血常规、心、肝、肾功能、心、肝、肾功能、甲状腺功能（甲状腺功能（T3、T4、TSH）、血糖）、血糖病毒性肝炎的治疗抗病毒药物的疗效判断抗病毒药物的疗效判断显效：显效：HBV-DNA阴转、阴转、 HBeAg/抗抗HBe转换、转换、ALT复常复常有效：有效： HBV-DNA阴转、阴转、 ALT复常、无复常、无HBeAg/抗抗HBe转换转换无效：无效：未达上述标准者未达上述标准者短期疗效短期疗效（

44、End treatment response)：治疗中至停药时有效治疗中至停药时有效长期疗效长期疗效(Sustained response)：停药后随访停药后随访6 12月无复发者月无复发者突破突破（Breakthrough）：）：用药过程中复发用药过程中复发复发复发（Relapse）：）：停药后复发停药后复发病毒性肝炎的治疗慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素干扰素: IFN , 300万万 im qod 24 48周周复合干扰素复合干扰素, 9 15 g/g/次次, qod, , qod, 24 48周周聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素, 90 1

45、80 g /次次, qw 24 48周周 Rivavirin: 80 1200/d,;或或10 12 mg /kg.d 24 48周周干扰素+病毒唑的联合用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的最佳选择病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗采取支持采取支持, 对症对症, 促进肝细胞再生等综合治疗措施促进肝细胞再生等综合治疗措施一一, 支持疗法支持疗法: 高热量高热量, 充足维生素充足维生素, 高蛋白高蛋白,输血浆输血浆,白蛋白和白蛋白和维持水电解质平衡维持水电解质平衡二二, 对症治疗对症治疗肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗: 氨中毒的防治氨中毒的防治: 减少氨的吸收减少氨的吸

46、收(低蛋白或无蛋白饮食低蛋白或无蛋白饮食,口服不口服不吸收的抗生素吸收的抗生素, 乳果糖乳果糖,食醋灌肠食醋灌肠) 降低血氨降低血氨: 精氨酸精氨酸, 鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司) 纠正神经递质和氨基酸失衡纠正神经递质和氨基酸失衡: 左旋多巴左旋多巴, 支链氨基酸支链氨基酸防治脑水肿防治脑水肿: 甘露醇甘露醇, 速尿速尿, 高渗糖等高渗糖等病毒性肝炎的治疗出血的防治出血的防治: 输新鲜血输新鲜血, 血小板血小板, 血浆血浆消化道出血可用络赛克消化道出血可用络赛克, 雷尼替丁雷尼替丁, 善得定等止善得定等止血药物的应用血药物的应用腹水的治疗腹水的治疗: 补充白蛋白补充白蛋白, 利尿

47、利尿, 抗感染抗感染不主张快速大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗但可腹水回收治疗肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗: 扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量补充血容量利尿利尿不用对肾有损害的药物不用对肾有损害的药物必要时血液透析治疗必要时血液透析治疗继发感染的防治继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据或根据药敏结果选择药敏结果选择病毒性肝炎的治疗三、人工肝支持系统三、人工肝支持系统血浆交换血浆交换灌流灌流胆红素吸附等胆红素吸附等生物人工肝生物人工肝四、肝移植四、肝移植肝细胞移植肝细胞移植肝器官移植肝器官移植病毒性肝炎的

48、治疗淤胆型病毒性肝炎的治疗淤胆型病毒性肝炎的治疗一般支持一般支持,对症处理对症处理必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素病毒性肝炎的预防经胃肠道传播的病毒性肝炎（经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E) 早期发现,隔离和治疗病人切断传播途径: 重要保护易感人群免疫球蛋白免疫球蛋白甲型肝炎病毒疫苗甲型肝炎病毒疫苗 Live-attenuated vaccine Inactivated (Killed) Vaccine 接种二次接种二次,间隔间隔6 12个月个月病毒性肝炎的预防经胃肠道外传播的病毒性肝炎（经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B, C, D) 控制传染源控制传染源: 筛选献

49、血员筛选献血员, 不从事有关职业不从事有关职业切断传播途径切断传播途径: 做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品性医疗用品保护易感人群保护易感人群: 母婴传播的预防母婴传播的预防: HBsAg(-) ：应用乙型肝炎病毒疫苗应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗联合应用抗HBV高效价免疫球蛋高效价免疫球蛋白白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗暴露前的预防暴露前的预防: 乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗( 5 - 10g;0, 1, 6) 暴露后的预防暴露后的预防: 联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗

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