1、LOGO一例毒蘑菇中毒患者的一例毒蘑菇中毒患者的病案讨论病案讨论秭归县人民医院秭归县人民医院ICU 谭谭 喆喆我们秭归居民长期有进食野蘑菇的习惯，每年均有毒蕈中毒致死的案例。现就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的护理展开讨论，大家共同学习，恳请各位老师提出宝贵意见与建议。 u毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品种大概有5000种，其中已经确定对人体有毒的大概有50100种，能致死的达30多种。各种毒蕈所含的毒素不同，目前已被确定的毒素有8种。分别是：1、环肽类毒素；2、丝膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫样毒素；5、蝇蕈碱；6、吲哚类化合物；7、异唑衍生物；8、胃肠刺激毒素。一种毒蕈可含
2、多种毒素，一种毒素可存在多种毒蕈中。u误食毒蘑菇后的中毒表现较为复杂，常以某一系统的症状为主，但严重的中毒常有多系统损害，常见症状如下：概况临床表现u 1、胃肠炎症症状 误服含有以上毒素的蘑菇后均可发生胃肠反应。一般潜伏期在1.56小时之间，轻者主要以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主，持续时间短，症状可逐渐好转，预后好。较重者常有剧烈呕吐及水样腹泻，可引起严重脱水及电解质紊乱，造成血容量不足，休克。u 2、精神症状 误服含有蝇蕈碱毒素的蘑菇后，常出现副交感神经兴奋症状，潜伏期短，大约在10分钟至2小时之间，可发生呕吐、腹泻、流涎、出汗、流泪、腹痛、胃肠蠕动亢进、瞳孔缩小、心率减慢、血压下降，严重者可
3、出现呼吸困难和肺水肿。误服含有吲哚类化合物的毒蕈后，成人以视幻觉、听幻觉、方向感混乱、感觉异常、狂笑、烦躁和沮丧等精神症状为主，也可有瞳孔散大、心跳过速、血压升高、面赤及恶心、呕吐等症状；儿童误服后主要以高热、阵痉挛及阵发性室上性心动过速为主要表现。潜伏期在1小时左右，可持续68小时。误服含有异唑衍生物的蘑菇后，常以共济失调、混乱、欣快、精神错乱、迟钝与兴奋交替等症状为主，也可发生恶心、呕吐，儿童可出现u癫痫发作。潜伏期一般在30分钟至2小时，可持续12小时。u3、溶血症状 误食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出现溶血现象，可使大量红细胞破坏，出现贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝大、急性肾衰竭等急性溶血
4、现象。u4、多器官损害症状（MODS） 在一些严重的毒蕈中毒中，可出现心肌损害，导致心律失常、低血压、休克、心梗、急性肾功衰、急性肝衰竭及中毒性脑炎、呼吸衰竭，死亡率高。治疗u1、催吐及洗胃 目的是减少毒物吸收。洗胃时间可延长，可减少肝肠循环毒物的重吸收。呕吐剧烈者可不洗胃，给予大量要用碳片吸附毒素。u2、支持及对症治疗 各型毒蕈中毒的胃肠炎期均应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。如有肾功能损害的，应早期应用血液透析和血液灌流来消除毒物。 CRRTCRRT（Continuous Renal Continuous Renal Replacement Therapy Replacement
5、Therapy） 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 是每天连续是每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时小时 的一种连续血液净化疗法替代的一种连续血液净化疗法替代 受损的肾功能的净化方式受损的肾功能的净化方式血液灌流血液灌流 是指血液借助体外循环通过具有广谱解是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。也被称为血液吸附。 uCRRT临床应
6、用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。CRRT工作原理u弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+u对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质u附着u吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素病 例 汇 报一般资料：一般资料：姓名：马尚能姓名：马尚能 性别：男性别：男 年
7、龄：年龄：5252岁岁职业：农民职业：农民 籍贯：秭归县梅家河乡籍贯：秭归县梅家河乡入院时间：入院时间：20132013年年9 9月月1212日日19:5719:57入院诊断：急性毒蕈中毒，中毒性脑病，缺血缺氧性入院诊断：急性毒蕈中毒，中毒性脑病，缺血缺氧性脑病，误吸，吸入性肺炎，脑病，误吸，吸入性肺炎，IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭病 例 汇 报主诉：主诉： 食用蘑菇后呕吐，神志不清食用蘑菇后呕吐，神志不清10小时小时现病史：现病史：患者因患者因“食用蘑菇后呕吐，神志不清食用蘑菇后呕吐，神志不清10小时小时”入院，口吐入院，口吐白沫，呕吐胃内容物数次，呈非喷射状，伴有呼吸困难，全身抽搐白沫，呕
8、吐胃内容物数次，呈非喷射状，伴有呼吸困难，全身抽搐，无大小便失禁。患者中毒以来，未进饮食，大小便未解，体力明，无大小便失禁。患者中毒以来，未进饮食，大小便未解，体力明显下降，体重无明显变化。显下降，体重无明显变化。 体检：体温体检：体温 36.2，脉搏，脉搏 110次次/分分(规则规则)，呼吸，呼吸 26次次/分分(规规则则)，血压，血压 126/85mmHg，昏迷，叹息样呼吸，全身紫绀，口腔内，昏迷，叹息样呼吸，全身紫绀，口腔内见大量呕吐物及白沫，经皮血氧饱和度见大量呕吐物及白沫，经皮血氧饱和度77%。双侧瞳孔等大等圆，。双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约2mm，对光反射减弱，双侧球结膜明显水肿
9、。，对光反射减弱，双侧球结膜明显水肿。双肺呼吸音减双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性罗音。弱，可闻及少许湿性罗音。 辅助检查：动脉血气分析提示辅助检查：动脉血气分析提示PH 7.195；PO2 36mmHg；PCO2 77.3mmHg；BE 2mmol/L；HCO3 29.9mmol/L；SO2 53%；Lac 1.64mmol/L；Na 138mmol/L；K 4.0mmol/L；iCa 1.22mmol/L；Glu 4.8mmol/L；Hct 38%；Hb 12.9g/dl。u临检血常规报告：白细胞计数9.12*109/L,红细胞4.16*1012/L,血红蛋白132g/L,中性粒细胞百分比8
10、8.9%。生化检验报告：总蛋白55.8g/L，白蛋白33.4g/L ，尿素7.48mmol/L ，肌酐96.9umol/L。胆碱酯酶4.36ku/L .治疗治疗1、维持呼吸稳定，保持呼吸道通畅，于、维持呼吸稳定，保持呼吸道通畅，于9月月12日日20:09，急行经口气管插管后，急行经口气管插管后予呼吸机辅助呼吸。并于当日予呼吸机辅助呼吸。并于当日9时时30分与分与9月月13日日10时行纤支镜肺泡灌洗治疗。时行纤支镜肺泡灌洗治疗。2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌肠、导泻）、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌肠、导泻）3、护胃（泮托拉唑），护肝（谷胱甘肽），减轻脑水肿（甘露醇）、护胃（
11、泮托拉唑），护肝（谷胱甘肽），减轻脑水肿（甘露醇）4、加速毒物排泄，于、加速毒物排泄，于9月月12日日21时予右股静脉穿刺置管后行血液滤过时予右股静脉穿刺置管后行血液滤过+灌流灌流,共做了共做了4次。次。5、补液，维持循环稳定、补液，维持循环稳定6、保护脑部（行头部亚低温治疗）、保护脑部（行头部亚低温治疗）6、对症处理及支持治疗、对症处理及支持治疗u9月13日6时患者意识清楚，呼吸平稳，spo2在98%以上，血气结果显示：PH 7.488；PO2 192mmHg；PCO2 31.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2 100%；Lac 1.41mmol/L；Glu
12、 7.2mmol/L。予当日15时停止机械通气，拔出气管插管。u9月14日，患者意识清楚，T36.8，呼吸、血压平稳，spo2在95%以上，24h总入量2570ml，总出量5040ml，尿量4700毫升。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射存在。可以自行咳嗽咳痰，能进少量流质饮食，因家属要求出院，回当地卫生院继续治疗。护理问题u针对该病例，我们提出以下护理问题：u1、清理呼吸道无效u2、有感染的危险u3、有出血的危险-与抗凝剂的使用有关u4、有凝血的风险与进行灌流治疗有关u5、营养失调-低于机体需要u6、有皮肤完整性受损的危险针对毒蕈中毒的患者我们该怎么做好日常的护理工作呢？护理措施一、清
13、理呼吸道无效u1、按需吸痰。u2、床头抬高30-45度。u3、充足的气道湿化，机械通气时及时添加湿化水，根据痰液性质调节湿化罐的温度。u4、行纤支镜肺泡灌洗术，吸出下呼吸道内误吸的异物及分泌物。u5、给予雾化吸入，辅以翻身拍背，促进痰液排除。u6、给患者充份的水分摄入。u7、鼓励患者有效咳嗽咳痰。二、有感染的危险：1、呼吸机相关性肺炎；2、血管内导管相关血流感染；3尿路感染u呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气后出现的肺部感染。u如何控制呼吸机相关性肺炎？请周琼燕回答。u周琼燕：u1、如无禁忌，床头抬高3045度。u2、常规口腔护理，每日至少两次。u3、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸
14、机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。u4、建立人工气道的患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。u5、机械通气患者呼吸机的管理：u（1）呼吸机的清洁消毒参照呼吸机及附件的清洁与消毒SOPu（2）呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换。u（3）湿化器中须使用无菌水，每24小时更换一次。u（4）积水杯中的冷凝水应及时倒弃，严禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒在室内地面u6、吸痰严格无菌操作。u7、严格执行手卫生u8、鼓励术后病人早期下床活动，指导病人有效咳嗽。u9、定期对相关人员进行培训。2、血管内导管相关血流感染的预防措施-谭俊回答u 一、置管时的预防控制措
15、施u 1、深静脉置管时应严格执行无菌操作原则，插管过程中严格遵循无菌操作技术u 2、操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣，插管部位铺无菌单u 3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换u 4、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒u 5、权衡利弊后选择合适的穿刺点u 6、用0.5%的碘伏消毒穿刺点皮肤u 7、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行置管操作2、置管后的预防控制措施u 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。u 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时
16、间：无菌纱布为2天，专用贴膜7天，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。u 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。u 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染应立即更换。u 5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。u 6、输液管更换不易过频，不超过72小时，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。u 7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。u 8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。u 9、由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。u 10、每天评价留
17、置导管的必要性，尽早拔除导管。3、尿路感染的预防-做好留置导尿管的护理-由胡春来回答u1、保持引流通畅。u2、尿管固定低于耻骨联合以下。及时倾倒尿液。u3、保持泌尿管路的密闭性。u4、患者擦澡与大便时防止尿管被污染。每天2次尿道口消毒。u5、注意手卫生。三、有出血的危险-与应用抗凝剂有关 在血液灌流过程中，我们会大量使用抗凝剂，但是使用剂量过大就会引起出血，那我们在日常的工作中改怎么观察及护理呢？下面请谭峥嵘回答！谭峥嵘：1、定时检查患者深静脉穿刺部位的皮肤情况，如有渗血，及时报告医生及时处理。 2、注意观察患者牙龈及皮肤黏膜有无出血点。 3、随时观察CRRT上各项数据，特别是虑前压快速下降，
18、应及时调整抗凝剂的泵入量。四、有凝血的风险-与行灌流治疗有关u 在CRRT的治疗中，稍有不慎就会有凝血的危险，我们在日常工作中又该怎么护理呢？请袁华芳回答。u 袁华芳：u 1、灌流器的预冲 预冲液体准备第一袋0.9%NS3000ml+肝素1支/（100mg)（稀肝素液）第二袋：0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg（浓肝素液）第三袋：0.9%NS 500m（无肝素盐水）灌流器预冲的目的：排尽空气并使灌流器肝素化u 2、第一步：(稀肝素液）0.9%NS3000ml+肝素1支/12500u（100mg)接普通输液器连接盐水与灌流器的一端，（另一端接专用连接管），冲洗水流方向由下而上，灌
19、流器上的红色箭头朝上。预冲速度约100ml/min,此过程约耗时30分钟。通常约冲洗2500ml，预留500ml最后冲u 3、第二步：（浓肝素液)0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg；u 4、第三步：0.9%NS 500ml冲洗或使用第一步剩下的500ml稀肝素液预冲u 5、灌流期间的抗凝 首剂（透析治疗上机前由透析管动脉端注入）：建议普通肝素0.5-1.0mg/kg。如患者体重60kg，那么首剂至少给普通肝素30mg（约普通肝素的1/3支），为了精确计算，可以用肝素1支这么配：肝素(100mg/2ml)+0.9%NS 8ml=10mg/ml在10ml溶液中抽3ml即为30mg肝
20、素；肝素维持剂量即追加剂量：（在透析灌流治疗过程中通过注射泵或血滤机上的肝素泵在透析机器管路中给予的抗凝药物）：建议普通肝素10-20mg/h便于计算的配置方法：肝素1支12500u/100mg+0.9%NS 50ml=2mg/ml。例：维持肝素10mg/h即5ml/h.原则上肝素抗凝后需用鱼精蛋白中和，中和比例为1：1。即肝素总量(mg）：鱼精蛋白(mg)=1：1提示：鱼精蛋白推注时宜慢；如果灌流结束后需要继续进行血液透析可适当推迟鱼精蛋白的给药时间五、营养失调孙金平回答u1、禁食期间，静脉补充各种营养物质（氨基酸、维生素、电解质等）u2、进食后，遵医嘱合理膳食，给予高热量、易消化的饮食，如
21、牛奶、菜汤、鱼汤等。u3、鼓励患者多进食，增强体质。六、皮肤完整性受损的危险-与CRRT治疗时限制翻身活动有关-郑倩回答1.1.保持床单位清洁平整、干燥无渣。保持床单位清洁平整、干燥无渣。2.2.保持皮肤清洁，每天床上擦浴保持皮肤清洁，每天床上擦浴2 2次以上。及时清理大小便。次以上。及时清理大小便。3 3、使用防褥疮气垫床。在病情允许的时候每、使用防褥疮气垫床。在病情允许的时候每2-3h2-3h翻身一次。翻身一次。3.3.每班观察皮肤状况，有问题及时处理。每班观察皮肤状况，有问题及时处理。由护士长进行补充u此类病人由于中毒后症状明显，病情危急，容易产生恐惧、悲观、厌世心理，而且大多家庭贫困，越发有悲观情绪。心理护理也非常重要。我们要经常主动与患者交谈，耐心开导，语言亲切，要做到：向患者解释环境及各项操作，消除他的疑虑；不在床边过多讨论他的病情，减少他的心理负担；及时给予生活上的帮助，经常鼓励患者，增强战胜疾病的信心；给予心理疏导，适当给予镇静药物，让患者保证充足休息，保持心情开朗。并做好恢复期和出院后的各种宣教，如饮食宣教，药物宣教等。
