1、Company Logo 继发性高血压继发性高血压Company Logo 高血压高血压v高血压是一种以体循环动脉压升高为主高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。险因素相互作用的全身性疾病。v原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压95%5-10%Company Logo 继发性高血压继发性高血压v定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。压。v临床意义：临床意义： 1. 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压；诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2
2、. 2.如能祛除病因，可根治高血压；如能祛除病因，可根治高血压； 3. 3.明确病因，药物治疗有的放矢；明确病因，药物治疗有的放矢； 4.4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。若不能及时诊治，致残率、致死率极高。 Company Logo 病例报告病例报告1.肾性高血肾性高血压压：肾实质：肾实质性、肾血管性、肾血管性、肾肿瘤性、肾肿瘤4.颅脑病变：颅脑病变：如脑肿瘤、如脑肿瘤、外伤、脑炎外伤、脑炎等。等。 2.内分泌性内分泌性疾病疾病：嗜铬：嗜铬细胞瘤、原细胞瘤、原发性醛固酮发性醛固酮增多症、皮增多症、皮质醇增多症质醇增多症3.3.大大血管病血管病变变：如主动：如主动脉缩窄、多脉缩窄、多发性
3、大动脉发性大动脉炎等炎等其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血 Company Logo 筛筛 查查 对对 象象v中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者v症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者v降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差v急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者Company Logo 提示继发性高血压的病史及临床表现提示继发性高血压的病史及临床表现v高血压的病程、血压水平、治疗的反应：高血压的病
4、程、血压水平、治疗的反应： 顽固性恶性高血压；顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化突发高血压或原来控制良好的高血压恶化v多囊肾的家族史多囊肾的家族史v肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全v服用药物：避孕药、激素等服用药物：避孕药、激素等v阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗v睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症Company Logo 提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征vCushingCushing面容面容v腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）v胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭
5、胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）窄）v股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）v甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）Company Logo 实验室检查实验室检查v由简单到复杂，根据临床线索依次进行由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.1.常规检查常规检查 血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声； 2.2.专业范畴检查：专业范畴检查： 血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉CTACTA或或MRAMRA、
6、肾和肾上腺、肾和肾上腺CTCT或或MRIMRI，睡眠，睡眠呼吸监测。呼吸监测。 Company Logo 肾实质性高血压肾实质性高血压 很常见很常见v肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。萎缩和肾细小动脉狭窄。Company Logo 肾实质性高血压肾实质性高血压诊断线索：诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾功能不全Company Lo
7、go 肾实质性高血压肾实质性高血压v原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制Company Logo 肾实质性高血压肾实质性高血压治疗：治疗： 必须严格
8、限制钠盐摄入，每天必须严格限制钠盐摄入，每天3g3g；使用降压药物联合治；使用降压药物联合治疗，通常需要疗，通常需要3 3种或种或3 3种以上，将血压控制在种以上，将血压控制在14014090mmHg90mmHg以下；联合治疗方案中应包括以下；联合治疗方案中应包括ACEIACEI或或ARBARB，有利于减少尿，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。蛋白，延缓肾功能恶化。 但当血肌酐大于但当血肌酐大于265umol/L265umol/L时，密切监测血肌酐和血钾的时，密切监测血肌酐和血钾的情况下应用情况下应用ACEIACEI、ARBARB类药物。类药物。Company Logo 肾血管性高血压肾血管性
9、高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：v多发性大动脉炎多发性大动脉炎v肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良v动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：v肾动脉狭窄导致肾脏缺血，肾动脉狭窄导致肾脏缺血，v激活激活RAASRAASCompany Logo 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子以上病变造成肾
10、缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子Company Logo 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤先天性血管畸形-主动脉缩窄治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。服用药物：避孕药、激素等原发性高血压伴肾脏损害继发性高血压发病率：突发高血压或原来控制良好的高血压恶化但当血肌酐大于265umol/L时，密切监测血肌酐和血钾的情况下应用ACEI、ARB类药物。继发性高血压发病率：顽固性恶性高血压；中、重度血压升高的年轻患者多有舒张压中、重度
11、升高原发性高血压 继发性高血压1)非药物治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断线索：诊断线索：v临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病及本病v多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高v上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音v静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断于诊断v肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断Company Logo Company Logo 肾血管性高血压肾血管性高血压 治疗：治疗：v 经皮
12、肾动脉成形术和支架植入术经皮肾动脉成形术和支架植入术v 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除v 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARBCompany Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症发病机理：发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致病因：病因：1.1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤（肾上腺皮质醛固酮腺瘤（APA),APA),占占70-80%70-80%，单一腺瘤，左侧多，
13、单一腺瘤，左侧多见，直径小于见，直径小于2cm;2cm;2.2.肾上腺皮质球状带增生肾上腺皮质球状带增生( (特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症IHA)IHA)3.3.肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占1%1%4.4.其他：异位醛固酮分泌腺瘤，原发性肾上腺增生症其他：异位醛固酮分泌腺瘤，原发性肾上腺增生症(PAH)(PAH)家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症Company Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 诊断：诊断： 多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高烦渴、多尿等症，血压轻、中度
14、升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/ /肾素）肾素） 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。 Company Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。 螺内酯螺内酯:200-300mg/:200-300mg/天天, ,术前术前6-86-8周周; ; 阿米洛利阿米洛利:20-40mg/:20-40
15、mg/天天, ,术前术前6-86-8周周; ; 降压药降压药:CCB,ACEI:CCB,ACEICompany Logo 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白速、头痛、出汗、面色苍白v此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高v超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断Company
16、 Logo Company Logo 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。原发性高血压伴肾脏损害的鉴别上腹部或背部肋脊角可闻及杂音急进性和恶性高血压患者高血压的病程、血压水平、治疗的反应：肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）大血管病变：如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音但当血肌酐大于265umol/L时，密切监测血肌酐和血钾的情况下应用ACEI、ARB类药物。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗：首选手术治疗；不能手术者选用治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞
17、剂联合降压 受体阻滞剂受体阻滞剂- -派唑嗪派唑嗪, ,乌拉地尔乌拉地尔, ,酚妥酚妥拉明拉明; ; 受体阻滞剂受体阻滞剂: :心得安心得安, ,倍他乐克等倍他乐克等Company Logo 皮质醇增多症皮质醇增多症v 发病机制：发病机制： 肾上腺皮质束状带增生分泌过多的糖皮质激素所致。肾上腺皮质束状带增生分泌过多的糖皮质激素所致。v 临床特点：临床特点： 高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。v 诊断：诊断： 实验室：实验室：2424小时尿小时尿1717羟或羟或1717酮类固醇增高。酮类固醇增高。 肾上腺超声、肾上腺超声、CT/CT/脑脑CT:CT:碟鞍
18、肿瘤，肾上腺肿瘤。碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。v 治疗：手术。治疗：手术。Company Logo 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压发病率：继发性高血压发病率：处理要点处理要点: : 1) 1)非药物治疗非药物治疗: :减重减重, ,戒烟酒戒烟酒, ,侧卧睡眠侧卧睡眠, ,原发病治原发病治疗疗 2) 2)药物治疗药物治疗: :首选首选ACEIACEI 3) 3)无创持续正压通气治疗无创持续正压通气治疗(CPAP)(CPAP) 4) 4)外科治疗外科治疗: :成形手术成形手术Company Logo 机械梗阻性高血压机械梗阻性高血压先天性血管畸形先天性血管畸形- -主动脉缩窄主动脉缩窄
19、发病率发病率: :占先心的占先心的5-8%5-8%临床表现临床表现: : 症状症状- -有供血不足的表现有供血不足的表现: :头晕头晕, ,头痛头痛, ,无力无力, ,下肢下肢跛行等跛行等 体征体征- -上肢体血压高于下肢体血压上肢体血压高于下肢体血压, ,杂音杂音 影像学影像学- -超声超声,CTA,MRA,CTA,MRA,心导管心导管/ /造影可确诊造影可确诊治疗：介入，外科手术治疗：介入，外科手术Company Logo 药物性高血压药物性高血压vNSAIDSNSAIDSv女性口服避孕药女性口服避孕药v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素v拟肾上腺素药物拟肾上腺素药物v三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药v重组红细胞生成素重组红细胞生成素v可卡因、甘草、麻黄等可卡因、甘草、麻黄等
