1、腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术-laparoscopic gastrectomy for gastric cancer Yanlin Chen, Chief. The Second People s Hospital of Guangxi Province, General Surgery 广西省第二人民医院普通外科广西省第二人民医院普通外科陈延林陈延林 副主任医师副主任医师广西桂林南溪山医院外六科胃癌的流行病学胃癌的流行病学China2nd most common cancer in the world, 25.2/100Th558400 new cases and 405200 deat
2、hs.Almost 40% of cases occur in China .胃癌的流行病学胃癌的流行病学广西桂林南溪山医院外六科甘肃Remarkably high mortality(3052/100000)Comparatively high mortalityRemarkably low mortality(712/100000)General Anatomy of Gastric广西桂林南溪山医院外六科General Anatomy of Gastric广西桂林南溪山医院外六科General Anatomy of Gastric广西桂林南溪山医院外六科General Anatomy o
3、f Gastric广西桂林南溪山医院外六科General Anatomy of Gastric广西桂林南溪山医院外六科General Anatomy of Gastric广西桂林南溪山医院外六科淋巴结分布淋巴结分布 19941994年日本年日本KitanoKitano等，首次报道采用腹腔镜根等，首次报道采用腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌；治性远端胃切除术治疗早期胃癌； 自自19971997年年GohGoh等，首次将腹腔镜胃癌等，首次将腹腔镜胃癌D2D2根治术用根治术用于治疗进展期胃癌；于治疗进展期胃癌； 腹腔镜早期胃癌根治术经过腹腔镜早期胃癌根治术经过1010余年的发展余年的发展, ,技
4、术技术上已逐渐成熟上已逐渐成熟, ,取得了与开腹手术相当的近远期取得了与开腹手术相当的近远期疗效；疗效； 新版的日本胃癌治疗规约接受腹腔镜胃癌根治新版的日本胃癌治疗规约接受腹腔镜胃癌根治术为术为A A期胃癌的标准治疗方案之一。期胃癌的标准治疗方案之一。腹腔镜胃癌手术现状腹腔镜胃癌手术现状广西桂林南溪山医院外六科腹腔镜胃癌手术现状腹腔镜胃癌手术现状报告者报告者 例数例数 手术时间（手术时间（minmin） 清扫淋巴结个数清扫淋巴结个数 余佩武余佩武 286 286 全胃切除全胃切除 381381 91 34.2 91 34.2 20.5 20.5 近端胃切近端胃切 2792797373 远端胃切
5、远端胃切 28128169 69 陈延林陈延林 5555 310 310 53 53 20.320.315.1 15.1 曹华祥曹华祥 62 62 全胃切除全胃切除 327327 33 18.6 33 18.6 12.3 12.3 近端胃切近端胃切 243 243 3838 远端胃切远端胃切 265 265 42 42 李国新李国新 不详不详广西桂林南溪山医院外六科 胃癌肿瘤浸润深度在T2 以内; 胃癌术前、术中分期检查为、期； 胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤; 胃恶性肿瘤的探查及分期; 晚期胃恶性肿瘤的短路手术; 对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2 根
6、治术作为临床探索性研究。腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南( 2007 版)广西桂林南溪山医院外六科 1. 1. 胃癌伴大面积浆膜层受侵胃癌伴大面积浆膜层受侵, , 或肿瘤直径或肿瘤直径10 cm, 10 cm, 或或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和( ( 或或) ) 肿瘤与周肿瘤与周围组织广泛浸润者不宜行腹腔镜手术。围组织广泛浸润者不宜行腹腔镜手术。 2. 2. 腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌的急症手术腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌的急症手术( ( 如上如上消化道大出血、穿孔
7、等消化道大出血、穿孔等) ) 和心肺功能不良者为相对手术和心肺功能不良者为相对手术禁忌禁忌; ; 3.3.全身情况不良全身情况不良, , 虽经术前治疗仍不能纠正者虽经术前治疗仍不能纠正者; ; 有严有严重心、肺、肝、肾疾患重心、肺、肝、肾疾患, , 不能耐受手术为手术禁忌。不能耐受手术为手术禁忌。腹腔镜胃恶性肿瘤手术禁忌症腹腔镜胃恶性肿瘤手术禁忌症中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南( 2007 版)广西桂林南溪山医院外六科 1.1.腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术: : 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成, , 技术要求较高技术要求较高, ,
8、 手术时间相对较长。但对于胃上部癌尤手术时间相对较长。但对于胃上部癌尤其是食管下段受累时其是食管下段受累时, , 腹腔镜下食管胃空肠吻合较小切腹腔镜下食管胃空肠吻合较小切口的辅助吻合具有优势口的辅助吻合具有优势; ; 2.2.腹腔镜辅助胃手术腹腔镜辅助胃手术: : 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成下完成, , 胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成, , 是目前应用最多的手术方式是目前应用最多的手术方式; ; 3.3.手助腹腔镜胃手术手助腹腔镜胃手术: : 在腹腔镜手术操作过程中在腹腔镜手术操作过程中, , 通通过腹壁小切
9、口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。腹腔镜胃癌手术方式腹腔镜胃癌手术方式广西桂林南溪山医院外六科 按手术范围主要有： 腹腔镜远端胃切除术、 腹腔镜全胃切除术、 腹腔镜近端胃切除术 腹腔镜胃切除合并临近脏器切除术。 按胃周淋巴结清扫范围分主要有: 腹腔镜胃癌D1 淋巴结清扫术: 清除胃周第1站 淋巴结; 腹腔镜胃癌D1+或D1+淋巴结清扫术: 清除 第1 站及第7 组或第7、8a、9组淋巴结; 腹腔镜胃癌D2 根治术: 清除胃周第2 站淋巴结。腹腔镜胃癌手术种类腹腔镜胃癌手术种类广西桂林南溪山医院外六科o一、手术切除范围： 手术切除范围等同于开腹手术
10、。o二、无瘤操作原则： 先在血管根部结扎静脉、动脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离切除标本。o三、肿瘤定位： 由于腹腔镜手术缺少手的触觉, 某些病灶不易发现, 术前钡 餐、内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助定位。o四、中转开腹手术： 在腹腔镜手术过程中, 确实因出于病人安全考虑需行开 腹手术者, 或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切 缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。o五、注意保护切口： 标本取出时应注意保护切口, 防止切口肿瘤细胞种植。p六、术毕腹腔冲洗腹腔镜胃癌根治术基本原则腹腔镜胃癌根治术基本原则广西桂林南溪山医院外六科手术前准备手术前准备: : 应术前检查了解腹腔、肝脏等远处转移情况
11、和腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况; 术前应尽量通过CT、超声内镜、钡餐等检查手段明确肿瘤分期、肿瘤部位、范围、有无食管受侵及临近组织侵犯; 控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡,改善病人营养状态; 行必要的洗胃及肠道准备等。腹腔镜胃癌手术术前准备腹腔镜胃癌手术术前准备广西桂林南溪山医院外六科o 1、胃窦十二指肠的横断 入路一：先横断胃窦十二指肠，后将胃端提起清除胃周淋 巴结。 入路二：先按胃周淋巴结分布逐步清扫淋巴结；最后将胃 拉出腹腔，横断胃窦十二指肠并行胃肠吻合。o 2、横结肠前叶的分离 入路一：由前往后
12、，由左向右 入路二：由里到外，在结肠系膜前叶后方分离 o 3、第7、8、9、12组淋巴结的清扫 入路一：打开肝十二指肠韧带，由浅入里，三管游离 入路二：将胃上翻，胃后下方游离三管腹腔镜胃癌手术入路腹腔镜胃癌手术入路广西桂林南溪山医院外六科（一）手术体位及术者位置（一）手术体位及术者位置腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山医院外六科（二）（二）TrocarTrocar位置及所需器械位置及所需器械腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西医科大学微创外科中心腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（三）腹腔探查（三）腹腔探查广西桂林南溪山医院外六科o 困
13、难：困难：大网膜前叶薄易破导致结肠系膜损伤，大网膜前叶薄易破导致结肠系膜损伤，系膜血管壁较薄、分支多易致损伤。系膜血管壁较薄、分支多易致损伤。o 对策：对策：将结肠系膜拉紧、紧靠幽门侧从右往将结肠系膜拉紧、紧靠幽门侧从右往左钝锐结合剥离前叶、以及胰腺前包膜、至左钝锐结合剥离前叶、以及胰腺前包膜、至胰腺上缘，在下缘寻找结肠中动脉、胃网膜胰腺上缘，在下缘寻找结肠中动脉、胃网膜右血管、注意保护结肠中动脉。右血管、注意保护结肠中动脉。大网膜前叶、肠系膜根部淋巴结清扫难点与对策大网膜前叶、肠系膜根部淋巴结清扫难点与对策广西桂林南溪山医院外六科（四）分离肠系膜前叶及胰腺被膜（四）分离肠系膜前叶及胰腺被膜腹
14、腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山医院外六科腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（五）第（五）第14组淋巴结清扫组淋巴结清扫腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（六）胃网膜右血管处理及第（六）胃网膜右血管处理及第6组淋巴清扫组淋巴清扫广西桂林南溪山医院外六科（七）清扫第（七）清扫第4 4组淋巴结群及胃网膜左血管处理组淋巴结群及胃网膜左血管处理腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山医院外六科（八）十二指肠第一部的游离及胃肠离断（八）十二指肠第一部的游离及胃肠离断腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山
15、医院外六科腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（九）胃右血管的处理和第（九）胃右血管的处理和第5 5组淋巴结群的清扫组淋巴结群的清扫广西桂林南溪山医院外六科困难：困难：三管结构紧贴、容易损伤、位置深、三管结构紧贴、容易损伤、位置深、数目多；数目多；对策：对策：三管脉络化、用棉绳牵拉、从前往三管脉络化、用棉绳牵拉、从前往后、从下往上或从上往下，在清晰的视后、从下往上或从上往下，在清晰的视野中进行，可切断胃右动脉、胃十二指野中进行，可切断胃右动脉、胃十二指肠动脉；要格外注意胆管、门脉的损伤。肠动脉；要格外注意胆管、门脉的损伤。广西桂林南溪山医院外六科肝十二指肠韧带淋巴结的清扫难点与对策
16、肝十二指肠韧带淋巴结的清扫难点与对策腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（十）第（十）第8 8、1212组淋巴结群的清扫组淋巴结群的清扫广西桂林南溪山医院外六科早期胃癌淋巴清扫中晚期胃癌淋巴清扫腹腔动脉根部淋巴结清扫难点与对策腹腔动脉根部淋巴结清扫难点与对策o 困难：紧贴腹主动脉，侧支多、血运丰 富，组织较坚韧，淋巴结位于肝总、 脾动静脉V形之上，易损伤相关血管。o 对策：先将肝总动脉脉络化、紧贴该动脉 从上往下、追踪至根部，寻找脾动脉 在两者间即为淋巴结、看准血管走 向，提起中间的组织钝锐结合切除 之，必要时将胃抬起、从胃后进行清除。广西桂林南溪山医院外六科腹腔镜胃癌根治术手术步
17、骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山医院外六科早期胃癌淋巴清扫中晚期胃癌淋巴清扫（十一）胃左血管的处理和第（十一）胃左血管的处理和第7、9、11p组淋巴结群的清扫组淋巴结群的清扫o 困难：困难：与胰腺紧贴、胃体遮挡显露不易、与胰腺紧贴、胃体遮挡显露不易、贴近脾门容易损伤脾脏导致出血。贴近脾门容易损伤脾脏导致出血。o 对策：对策：切断胃短血管、将胃往右往上牵开，切断胃短血管、将胃往右往上牵开，从脾门处寻找脾动脉，沿着脾动脉上缘从从脾门处寻找脾动脉，沿着脾动脉上缘从左往右、清扫脾门及脾动脉淋巴结、注意左往右、清扫脾门及脾动脉淋巴结、注意勿伤脾动静脉及胰腺。勿伤脾动静脉及胰腺。脾动脉及脾门淋巴结
18、清扫难点及对策脾动脉及脾门淋巴结清扫难点及对策广西桂林南溪山医院外六科o 困难：困难：位置高、有左肝叶遮挡、打开贲位置高、有左肝叶遮挡、打开贲门后易引起纵隔气肿，损伤可导致胃底门后易引起纵隔气肿，损伤可导致胃底食管漏。食管漏。o 对策：对策：切断左肝三角韧带，拉开左肝外切断左肝三角韧带，拉开左肝外叶，小心解剖贲门、游离食道、最后打叶，小心解剖贲门、游离食道、最后打开食道裂孔，完成此项工作即停止灌开食道裂孔，完成此项工作即停止灌COCO2 2，开始胃切及吻合，完成手术。开始胃切及吻合，完成手术。胃底贲门部淋巴结清扫难点与对策胃底贲门部淋巴结清扫难点与对策广西桂林南溪山医院外六科腹腔镜胃癌根治术手
19、术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤（十二）第（十二）第1、3及及2组淋巴结清扫组淋巴结清扫广西桂林南溪山医院外六科（十三）胃肠吻合（十三）胃肠吻合腹腔镜胃癌根治术手术步骤腹腔镜胃癌根治术手术步骤广西桂林南溪山医院外六科体外吻合体外吻合腔镜下吻腔镜下吻合合 密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ; 维持水电解质酸碱代谢平衡维持水电解质酸碱代谢平衡, , 给予抗生素防治给予抗生素防治感染感染; ; 持续胃肠减压至肠道功能恢复持续胃肠减压至肠道功能恢复, , 肛门排气后可肛门排气后可给予流质饮食给予流质饮食, , 逐渐发展到低渣常规饮食逐渐发展到低渣常规饮食
20、; ; 手术后抗癌综合治疗手术后抗癌综合治疗, , 根据肿瘤性质制定方案根据肿瘤性质制定方案, , 给予化疗、放疗和免疫疗法。给予化疗、放疗和免疫疗法。腹腔镜胃癌根治术术后观察及处理腹腔镜胃癌根治术术后观察及处理广西桂林南溪山医院外六科o 吻合口漏吻合口漏; ; 十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘; ; o 术后出血术后出血; ; 肠粘连、肠梗阻肠粘连、肠梗阻; ;o 术后输入、输出襻排空障碍术后输入、输出襻排空障碍; ; o 切口感染切口感染; ; 创伤性胰腺炎创伤性胰腺炎; ; o 胰瘘胰瘘; ; 膈下积液膈下积液; ;o 术后内疝嵌顿术后内疝嵌顿; ;术后倾倒综合征。术后倾倒综合征。腹腔镜胃癌
21、根治术术后并发症腹腔镜胃癌根治术术后并发症广西桂林南溪山医院外六科 腹腔镜胃癌根治术手术并发症的发生率主要与手腹腔镜胃癌根治术手术并发症的发生率主要与手术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关度有关, ,与采取腹腔镜还是开腹手术方式无关。与采取腹腔镜还是开腹手术方式无关。 要成功完成腹腔镜胃癌根治术要成功完成腹腔镜胃癌根治术, ,降低手术并发症降低手术并发症的发生率的发生率, ,要有熟练开腹胃癌根治术经验基础以要有熟练开腹胃癌根治术经验基础以及熟练的腹腔镜操作技术及熟练的腹腔镜操作技术, ,能熟练使用各种腹腔能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻
22、合器镜器械及各种胃肠吻合器, ,从而减少腹腔内出血、从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口瘘和十二指肠残端瘘的发生吻合口出血、吻合口瘘和十二指肠残端瘘的发生率。率。Topal B, Leys E, Ectors N, et al. Determinants of comp lications and adequacy of surgical resection in laparoscop ic versus open total gastrectomy for adenocarcinoma J . Surg Endosc, 2008, 22 (4) : 980 - 984.腹腔镜胃癌根治术术后并发症预防腹腔镜胃癌根治术术后并发症预防广西桂林南溪山医院外六科广西省第二人民医院普通科广西省第二人民医院普通科广西桂林南溪山医院外六科
