1、肠外营养规范配制及合理使用药剂科主要内容：1234l肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。途径）提供营养物质的一种方式。l当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为为全肠外营养（TPN）。l从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一全合一”系统，美国肠外肠内营养学会称之为系统，美国肠外肠内营养学会称之为全营养混合液（TPA）
2、。肠外营养适应症肠外营养适应症肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；重症胰腺炎；重症胰腺炎； 高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；、多发性创伤等； 严重营养不足肿瘤患者；严重营养不足肿瘤患者； 重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；衰竭等； 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
3、 吃不下、吸收不了、营养不良、呕吐、胃肠道疾病等肠外营养禁忌证肠外营养禁忌证肠道功能正常，能获得足量营养的；计需 PN 支持少于 5 d 的；心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；预计发生 PN 并发症的风险大于其可能带来的益处的；需急诊手术者，术前不宜强求 PN； 临终或不可逆昏迷患者。（2） 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳电解质 多种微量元素 维生素 水药理营养素：谷氨酰胺、-3脂肪酸等，药物：胰岛素、H 2 受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等三小营养素电解质： 钾、钠、钙、氯、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、硒、氟 铜、钼、铬、锰 （ 9 种 ）维生素： 水溶性 9 种（维生素 B、C）
4、 脂溶性 4 种（维生素 A、D、E、K）肠外营养配制的稳定性肠外营养配制的稳定性稳定性是指各种物质维持在一定浓度范围内，而相容性是指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过程）物质间无相互作用。肠外营养混合液成分复杂，因此必须考虑在混合及储存过程中，各营养成分的稳定性相对单一制剂可能有所下降，实际营养供给量可能不足，甚至不同营养成分之间可能发生配伍禁忌，危害患者生命健康。影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施影响因素特点应对措施溶液 pH 值溶液 pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差，随 pH 值降低，电位差逐渐缩小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间延长和 TNA 中的酸性物质可致体系 pH
5、值降低。pH值：5时脂肪乳剂会破乳，勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的储存时间不宜过长。氨基酸浓度氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。TNA 的氨基酸终浓度2.5%为宜葡萄糖浓度 萄糖溶液的 pH 值在 3.25.5； 50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。TNA 的葡萄糖终浓度在 3.3%23%为宜电解质浓度阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。三价阳离子（如 Fe3+ ）作用强于二价阳离子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一价阳离子（如Na+ 、K + ）虽然作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”。TNA 的一价阳离子浓度
6、130150mmolL-1 、二价阳离子浓度58mmolL-1 为宜配伍不当产生沉淀n磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀n应严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度，它们总量45mEq/L（毫克当量毫克当量）n钙剂和磷剂应分别加在不同的溶液中稀释n一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。 n最好使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2m）部分常见物质的溶解性表物质名称OHClSO4CO PO4K+溶溶溶溶溶Na+溶溶溶溶溶Ca2+微溶微难难Mg2+难溶溶微难Al3+难溶溶-难Mn2+难溶溶难难Zn2+难溶溶难难Fe2+难溶溶难难Fe3+难溶溶-难C
7、u2+难溶溶-难维生素的降解维生素的降解 空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素 A、C、E 等。改进措施：在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气；有条件的话，在储存、运输及输注过程中避光；有条件的话，选用多层袋；TNA 在 24 h 内使用。（3）配置前的准备n常规更衣、洗手n将所有物品准备齐全 避免因多次走动 而增加污染的机会n用75%乙醇擦拭层流台表面n严格检查营养输液袋的有效期、外包装配置顺序将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素（胰岛素最好单独用）加入葡萄糖中；将磷酸盐加入氨基酸中；将微量
8、元素加入另一瓶/袋氨基酸中；将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；将加了成分的将加了成分的氨基酸及葡萄糖氨基酸及葡萄糖分别加入或经过分别加入或经过过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇动，肉眼检查袋中有无轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀沉淀和和变色变色等现象；等现象；确认无沉淀和变色后，将加了维生素的确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳脂肪乳滤入营养袋内；滤入营养袋内；应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之摇营养袋，使之混合均匀混合均匀，充袋完毕时尽量挤出，充袋完毕时尽量挤出袋中存
9、留的袋中存留的空气空气；贴上营养液输液贴上营养液输液标签标签（注明科别、病区、床号、（注明科别、病区、床号、姓名、营养液的处方组分等基本信息）。姓名、营养液的处方组分等基本信息）。配制顺序注意事项1.钙剂和磷酸盐(磷酸肌酸钠、地塞米松磷酸钠注射夜等）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.不宜将电解质、微量元素与脂肪乳直接混合。3.TPN中不要加入其他药物。（除胰岛素等少部分药物）4.混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。注意事项5.TPN应现配现用，暂不输注时可保存在4冰箱内，于输注前0.5-1h取出待用。6.使用前贮存时间应6h或已冰冻必须废弃。7.采用同一条通路输注
10、TPN和其他药物的，中间要用基液冲洗过度。（冲管）8.使用PVC袋应注意避光。肠外营养滴速控制肠外营养滴速控制肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为 45mgkg-1 min -1 ，危重患者为 34 mgkg -1 min -1 ）。外周肠外营养时，输注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分钟即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分钟。（4）肠外营养的途径（一）周围静脉途径（二）经外周静脉中心静脉置管（三）中心静脉穿刺营养评价
11、胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间4周鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)胃肠道功能恢复外周静脉肠外营养否是否胃肠道功能再评估胃/空肠造口PEG/PEJ中心静脉肠外营养PICC肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎外周静脉途径 中心静脉置管 中央和外周静脉营养对比CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以（一）周围静脉途径1适应证(1)肠外营养不超过 10天。(2)输注的全合一营养液渗透压不大于
12、900mOsm/L、pH 5.2 以上。2部位选择 选择血流速度快、走向直且粗大、远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢远端静脉，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺癌切除术等患侧手臂。肠外营养液各组分渗透压的估算PN组分渗透压/mOsm葡萄糖5/g氨基酸10/g脂肪1.3-1.5/g电解质1/mEq（毫克当量）微量元素19/支3置管原则(1)周围静脉输注必须选择留置针。(2)应严格按无菌操作技术原则进行。(3)进针角度以 1530为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。(4)操作过程按相关操作规范进行。4置管后护理(1)每根留置针留置时间可为 7296h。封管液肝素浓
13、度 50U/ml，老年、肿瘤等血液高凝状态的患者可用 100U/ml。(2)固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。(3)注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的患者应避免使用下肢静脉。(4)每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向部位有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨管再做局部处理，并通知医师，如仍须输液，则更换穿刺部位。(5)营养液输入前后均以生理盐水冲管。5并发症及处理(1)静脉炎：是静脉给药常见的并发症。临床表现：a局部感染型。给药当时无不良感觉，24-48h 针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处
14、有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。b红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理可发展为硬结型。c硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状，说明血管组织广泛受累。d全身型感染。静脉炎处理不当或处理不及时，可导致败血症。预防及处理：a良好的专业技术培训，提高一次穿刺成功率；b严格无菌操作；c减缓滴速，使药液在血管内有缓冲时间；d抬高穿刺部位肢体；e必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。(2)药液渗出：针头未注入或未完全注入血管，常为技术问题临床表现：患者常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克或肢体神经障碍患者可无感觉。预防及处理：a正确判断，确认针头在静脉内方可给药；b立即停止给药；c.局部热敷，使血管扩张，利于吸收；d患者感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
