1、 重庆市急救医疗中心重庆市急救医疗中心 神内科神内科 王晓莉王晓莉 5434肠内营养适应症、禁忌症肠内营养适应症、禁忌症肠内营养投给途径肠内营养投给途径 主主 要要 内内 容容肠内营养概念肠内营养概念1营养支持在临床治疗中的地位营养支持在临床治疗中的地位 2肠内营养常见并发症及护理肠内营养常见并发症及护理65肠内营养优缺点肠内营养优缺点 营养支持营养支持在临床治疗中的地位在临床治疗中的地位营养营养支持支持医学影医学影像学像学重症监重症监护护器官移器官移植植微创外微创外科科 营养支持贯穿各种疾病营养支持贯穿各种疾病围手术期围手术期 消耗性消耗性 疾病疾病重症监护重症监护 疾病康复疾病康复 护士在
2、营养支持中的角色护士在营养支持中的角色营养风营养风险险筛查评筛查评估者估者营养健营养健康康教育实教育实施者施者营养措营养措施执行施执行者者营养效营养效果观察果观察者者并发症并发症预防处预防处理者理者随访者随访者资料收资料收集集者者 营养支持营养支持 肠外营养（肠外营养（PNPN） 肠内营养肠内营养 （ENEN） 营养支持的方式营养支持的方式通过通过外周或中心静脉外周或中心静脉途径途径通过喂养管经通过喂养管经胃肠道胃肠道途径途径 肠内营养与肠外营养的应用肠内营养与肠外营养的应用80%20%20世纪世纪70年代年代PNEN20%80%20世纪世纪90年代年代PNEN10%90%2000年年PNEN
3、随着随着ENEN应用比例越来越大，应用比例越来越大，其相关问题也明显。其相关问题也明显。 肠内营养概念肠内营养概念 肠内营养中心法则肠内营养中心法则u如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道u如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道u如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能u如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道uENEN不足，用不足，用PNPN补充补充只要胃肠道有功能，并能只要胃肠道有功能，并能安全利用时
4、，就用它！安全利用时，就用它！ If it works，use it !意识障碍 昏迷?急性胰腺炎消化道瘘?慢性消耗性疾病高分解代谢营养不良 吞咽咀嚼困难 适应症 肠内营养适应症肠内营养适应症麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 严重腹泻严重腹泻完全性肠梗阻完全性肠梗阻腹膜炎及严重腹腔感染腹膜炎及严重腹腔感染 活动性消化道出血活动性消化道出血顽固性呕吐顽固性呕吐小于小于3 3个月的婴儿个月的婴儿 肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症急性重症坏死性胰腺炎急性重症坏死性胰腺炎高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘 肠内营养投给途径肠内营养投给途径投投 给给 途途 径径 口服口服管饲技术管饲技术鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻
5、空肠管鼻胃管鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃造瘘管胃造瘘管空肠造瘘管空肠造瘘管 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃( (肠肠) )管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间66周周? ?管饲喂养管饲喂养 合理选择管饲途径合理选择管饲途径鼻胃（肠）管途径鼻胃（肠）管途径经皮内镜引导下胃造口经皮内镜引导下胃造口经皮内镜引导下空肠造口经皮内镜引导下空肠造口 肠内营养投给方法肠内营养投给方法一次性一次性推注推注间歇性重力滴注间歇性重力滴注连续性经泵输注连续性经泵输注 浓度由低到高浓度由低
6、到高1 速度由慢到快速度由慢到快2 温度保持恒定温度保持恒定3容量由少到多容量由少到多4 肠内营养的护理肠内营养的护理“三度三冲三度三冲”总原则总原则 首次输注首次输注u术后术后24h24h肠蠕动恢复肠蠕动恢复uNS 100ml Bid 20ml/h NS 100ml Bid 20ml/h 或或5%GS 250ml5%GS 250mlu从低浓度、慢速度开始逐渐增加滴速，一周可从低浓度、慢速度开始逐渐增加滴速，一周可 增至病人所需营养量增至病人所需营养量 速度的控制速度的控制u在无并发症时，流速可在无并发症时，流速可 以每以每2424小时增加小时增加20ml/h20ml/hu一般最大一般最大13
7、0ml/h130ml/hu营养泵控制速度营养泵控制速度 温度的控制温度的控制u营养液温度控制在营养液温度控制在37-4037-40左右；左右；太冷刺激肠道太冷刺激肠道 易引起腹泻；太热易引起营养液凝结成块，易引起腹泻；太热易引起营养液凝结成块，导导 致管路堵塞。致管路堵塞。u将输注管前端通过电加热器、热水袋、喂养泵将输注管前端通过电加热器、热水袋、喂养泵 附带恒温器附带恒温器加温加温。 冲管冲管u冲管：冲管：30-50ml30-50ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道 u管饲时管饲时4h4h一次，暂停时一次，暂停时8h8h一次一次u脉冲式冲管脉冲式冲管u管饲药物前后至管
8、饲药物前后至少用少用30ml30ml温水充温水充分冲管分冲管 喂养管的维护喂养管的维护u确认确认喂喂养管的位置养管的位置 胸片是确认胸片是确认喂喂养管位置的金标准养管位置的金标准u妥善固定、防止扭曲、折叠、受压妥善固定、防止扭曲、折叠、受压u保持清洁无菌保持清洁无菌u定时冲洗定时冲洗 肠内营养的优缺点肠内营养的优缺点优点优点 肠内营养的优缺点肠内营养的优缺点符合生理需求，易于消化符合生理需求，易于消化吸收吸收有利于维护肠屏障功能，有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌易位从而改减少肠道细菌易位从而改善免疫功能的调控善免疫功能的调控有利于改善门静脉系统循有利于改善门静脉系统循环、肠蠕动功能、胃肠道环
9、、肠蠕动功能、胃肠道激素分泌激素分泌营养全面安全、价格低廉；营养全面安全、价格低廉；并发症少；操作简单，便并发症少；操作简单，便于临床护理于临床护理 肠内营养的优缺点肠内营养的优缺点腹泻、腹胀、腹痛、恶心腹泻、腹胀、腹痛、恶心呕吐、便秘等呕吐、便秘等局部组织损伤、管道堵管局部组织损伤、管道堵管不畅等不畅等吸入性肺炎、营养液及输吸入性肺炎、营养液及输注系统污染等注系统污染等低血糖、高血糖、水电解低血糖、高血糖、水电解质酸碱失衡等质酸碱失衡等胃肠道并发症胃肠道并发症感染性并发症感染性并发症机械性并发症机械性并发症代谢性并发症代谢性并发症 并发症及护理并发症及护理- -胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻腹
10、泻营养液的高渗状态营养液的高渗状态营养液输入过量营养液输入过量营养液输注速度过快营养液输注速度过快营养液温度过低营养液温度过低营养液被污染营养液被污染营养液脂肪比例含量营养液脂肪比例含量高高 原因原因 并发症及护理并发症及护理- -胃肠道并发症胃肠道并发症腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏低蛋白血症（低蛋白血症（25g/L25g/L）胃排空迟缓或滞留胃排空迟缓或滞留胃胀胃胀胃肠道梗阻胃肠道梗阻 原因原因 并发症及护理并发症及护理- -胃肠道并发症胃肠道并发症合理选用营养制剂合理选用营养制剂控制控制“三度三度”预防污染预防污染遵医嘱使用胃动力药物遵医嘱使用胃动力药物停止输注，找
11、出梗阻原因并纠正停止输注，找出梗阻原因并纠正速度速度浓度浓度温度温度鼻饲管污染鼻饲管污染输注管道污染输注管道污染营养液污染营养液污染护理护理 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎肠内营养过程中发生反流、误吸，肠道细菌逆向扩散肠内营养过程中发生反流、误吸，肠道细菌逆向扩散体位不当体位不当气囊压力不够气囊压力不够胃管置入长度不够胃管置入长度不够喂养管移位喂养管移位输入速度过快输入速度过快胃排空延迟或潴留胃排空延迟或潴留胃张力降低胃张力降低 原因原因 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感染性并发症反流、误吸的高危因素反流、误吸的高危因素意识不清或意识不清
12、或GCS评分评分9分分脑血管疾病、老年痴呆症脑血管疾病、老年痴呆症使用了镇静、催眠、抗焦虑与抑郁等药物使用了镇静、催眠、抗焦虑与抑郁等药物有食管及胃肠疾病以及窒息、感觉障碍有食管及胃肠疾病以及窒息、感觉障碍回抽胃液有胃潴留回抽胃液有胃潴留曾经有误吸史曾经有误吸史床头床头150ml 150ml为胃潴留为胃潴留20092009年美国危重症学会和肠外肠内学会推荐年美国危重症学会和肠外肠内学会推荐 250ml250ml时，应用胃动力药物时，应用胃动力药物 500ml500ml时，暂停肠内营养，并对胃肠耐受性重新时，暂停肠内营养，并对胃肠耐受性重新 评估评估 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感
13、染性并发症针对胃潴留的护理干预针对胃潴留的护理干预Q4h检测胃残余量检测胃残余量 原速度基础上原速度基础上增加增加20ml/h初始速度初始速度30ml/h原速度减半原速度减半且连续超过且连续超过4h 暂停喂养暂停喂养 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎实施实施EN时如无禁忌症，床头抬高时如无禁忌症，床头抬高30 -45（C级）级）选择柔软的喂养管选择柔软的喂养管管饲前确认管道位置正确管饲前确认管道位置正确监测胃残余量监测胃残余量q4h监测气囊压力监测气囊压力q4h气管切开或插管在鼻饲前予翻身、拍背、吸痰气管切开或插管在鼻饲前予翻身、拍背、吸痰观察痰液中是
14、否混有营养液观察痰液中是否混有营养液使用经空肠肠内营养使用经空肠肠内营养（C级）级） ASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南2009 预防预防 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎立即停止肠内营养立即停止肠内营养右侧卧位，吸出口腔和咽喉部的反流物右侧卧位，吸出口腔和咽喉部的反流物清醒病人拍背清醒病人拍背，鼓励咳痰鼓励咳痰必要时用纤支镜协助清除误吸物必要时用纤支镜协助清除误吸物机械通气支持疗法机械通气支持疗法使用激素、抗生素等使用激素、抗生素等 治疗治疗 并发症及护理并发症及护理- -感染性并发症感染性并发症胃肠营养液及输注系统污染胃肠营养液及输
15、注系统污染EN已是脓毒血症和胃已是脓毒血症和胃 肠炎的一个重要原因肠炎的一个重要原因EN相关的细菌污染已相关的细菌污染已 越来越受到重视越来越受到重视市售制剂在开瓶时是市售制剂在开瓶时是 无菌的，在输注过程无菌的，在输注过程 中，污染可达到相当中，污染可达到相当 严重程度严重程度严格无菌操作，使用严格无菌操作，使用 无菌制剂无菌制剂肠内营养开瓶后使用肠内营养开瓶后使用 时间不超过时间不超过8h冰箱保存不超过冰箱保存不超过24h每日更换肠内营养输每日更换肠内营养输 注装置注装置 并发症及护理并发症及护理- -机械性并机械性并发症发症堵管堵管喂养管较细、时间较长喂养管较细、时间较长营养液粘稠营养液
16、粘稠喂养后未冲洗喂养后未冲洗药物未碾碎药物未碾碎 原因原因预防预防输注营养液前后用输注营养液前后用NSNS冲管冲管持续滴注每持续滴注每4h4h冲洗一次冲洗一次导管输注不畅时导管输注不畅时, , 用用5ml5ml小小针筒加压冲针筒加压冲药物充分磨碎、溶解药物充分磨碎、溶解NaHco3NaHco3、尿激酶溶液冲洗、尿激酶溶液冲洗合理使用营养输注泵合理使用营养输注泵不推荐使用导丝通管不推荐使用导丝通管不能用果不能用果汁、碳酸汁、碳酸饮料、咖饮料、咖啡等代替啡等代替 并发症及护理并发症及护理- -代谢性并发症代谢性并发症低血糖低血糖摄入糖分少摄入糖分少服用降糖药物服用降糖药物管饲突然停止管饲突然停止原
17、因原因处理处理增加葡萄糖的摄入增加葡萄糖的摄入监测血糖监测血糖需停用肠内营养时可逐渐需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用停用或经口进食后再停用肠内营养肠内营养 并发症及护理并发症及护理- -代谢性并发症代谢性并发症高血糖高血糖应激状态或高糖饮食应激状态或高糖饮食糖尿病糖尿病营养液滴速过快营养液滴速过快原因原因处理处理加强血糖监测，胰岛素强加强血糖监测，胰岛素强化治疗化治疗严格控制血糖在目标血糖严格控制血糖在目标血糖8-10mmol/L使用肠内营养泵使用肠内营养泵 并发症及护理并发症及护理- -代谢性并发症代谢性并发症水电解质紊乱水电解质紊乱膳食用量不足或过多膳食用量不足或过多 大量电解
18、质从肾和胃肠大量电解质从肾和胃肠道丢失道丢失原因原因预防预防监测出入液量，保持出监测出入液量，保持出入液量平衡入液量平衡定期监测电解质，及时定期监测电解质，及时对症处理对症处理 总结总结 肠内营养安全护理肠内营养安全护理肠内营养制剂与静脉用药分开悬挂肠内营养制剂与静脉用药分开悬挂肠内营养制剂使用肠内营养制剂使用紫色紫色安全标识安全标识抬高床头抬高床头30-4530-45输注前端用加温器，温度控制输注前端用加温器，温度控制37-4037-40输注过程中无菌操作输注过程中无菌操作妥善固定管道妥善固定管道监测胃残余量监测胃残余量q4hq4h每日更换输注管道每日更换输注管道给药前后温开水冲洗管道给药前后温开水冲洗管道严密监测水电解质严密监测水电解质经常评定患者营养状况经常评定患者营养状况加强心理护理加强心理护理
