1、1PPT学习交流一、临床研究设计方案的选择选择依据：1.拟探索问题的性质：疗效、不良反应、预后、诊断、病因2.研究人员现有的研究条件：专业知识水平、临床流行病学及统计学知识、设备、技术水平、经费、协作条件、患者数量等 按研究工作的时向按研究工作的时向p 前瞻性、回顾性、横断面等前瞻性、回顾性、横断面等 按方法学、研究内容、因果联系强度也可以分类按方法学、研究内容、因果联系强度也可以分类2PPT学习交流1. *按方法学分类3PPT学习交流 备选方案 论证强度2. 按研究内容分类随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）4PPT学习交流3. 按因果联系 强度分类 强度排列强度排列5PPT学习交流一
2、、病例分析（case analysis）（一） 概念和特点病例分析：临床医生对一组相同疾病的临床资料，包括诊断、治疗、预后等内容进行整理、统计分析并最终得出结论的过程。临床医生较常用，特别是基层医院的医生用于分析某种疾病的临床表现和治疗效果回顾性研究，不设立对照组论证强度较弱，难以获得真正的因果关系，属于低级别证据6PPT学习交流（二）病例分析的内容 病例分析在临床上应用较为广泛，几乎可以应用到临床各个方面，主要包括： 治疗措施效果的评价； 预后结局观察； 诊断与鉴别诊断结果的描述； 主要的临床表现，即症状、体征阳性率的描述； 主要的检查结果，如心电图、彩超、CT、各项生化指标 结果的描述等。
3、7PPT学习交流（三）病例分析的步骤 8PPT学习交流（四）病例分析的优点和缺点优点：资料容易收集，省时间、人、物力，统计分析方法简单易行，易被临床医生接受，可充分利用临床资料产生更有价值的信息，及时发现问题，提高医疗质量为深入研究提供线索，指明方向缺点：资料缺乏完整性和标准化，可比性差；没有对照组；偏倚较大且又无法控制；研究结论缺乏外推性9PPT学习交流二、个案报告（case report）个案报告：针对临床实践中发现的某一个或某几个特殊病例或个别现象进行的报告。包括患者的诊断、病情、治疗、影响因素等特殊情况，也可是经验教训总结不研究疾病发生率，只对个别现象予以报告不具有结果外推性作用不能作
4、为临床实践的证据 10PPT学习交流（一）目的及重要性个案报告目的：报道稀有病例报告患者的特殊情况探讨疾病的致病机制及治疗方法的机制重要性：可提高对新病种识别发现能力缩短诊断周期提高临床诊治水平 11PPT学习交流（二）条件和内容仅研究1个或2个，最多不超过 5个病例 前所未见或罕见的独特病例 两种或多种少见疾病（或征候群）见于同一病例 创新性的诊断或治疗的病例 常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程 特殊的病例 不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例 12PPT学习交流（三）（三）研究步骤研究步骤13PPT学习交流（四）个案报告的要求突出新意、真实、简洁(1)新意：是前提，没有创新，也
5、就没有研究报告的必要；(2)真实：是基础，没有真实资料，就会出现结果误导；(3)简洁：要短小精悍、言简意赅。14PPT学习交流一、概述1. 概念横断面研究（cross-sectional study，现况研究）指在某特定的时间内调查某个目标人群或具有代表性的一些人某种（些）疾病的发病或者患病状况与某些因素或特征的关系如：调查某地区高血压的患病率并了解影响高血压的因素 了解某医院院内感染的状况、细菌的耐药性等注：同时获得患病和有关因素的信息，无法明确时序关系， 一般不进行因果联系的分析15PPT学习交流2. 目的(1)了解疾病或健康水平的状况及影响因素，为寻找疾病的病因及影响因素奠定基础，为制订
6、合理的卫生保健计划提供依据(2)在人群中筛查患者，以达到早发现、早诊断和早治疗的目的 (3)用于评价医疗与卫生保健措施的效果(4)用于疾病监测3. 局限性 研究论证强度差，研究质量较低16PPT学习交流二、横断面研究种类 普查（census） 抽样调查（sampling survey）17PPT学习交流（一）普查指在特定时间对特定范围内的全部人群进行调查。时间：较短（12天或12周）范围：某个地区或具有某种特征的人群目的：疾病的早期发现和早期治疗； 了解疾病的分布； 建立某些生理、生化等指标的正常值优点： 设计和实施简单；可同时调查数种疾病缺点： 1)调查数量大，时间短促，漏查难免； 2)工作
7、量大，工作上难以做到细致； 3)需要耗费大量的人力、物力和时间； 4)只能使用一些简单易行的诊断手段18PPT学习交流（二）抽样调查抽样调查：以调查某一人群中具有代表性的部分人群的结果估计出该人群某病的患病率或某些特征的情况，揭示出该疾病的分布规律特点：以小测大、以少窥多、以部分估计总体被抽查的人群称为总体，抽出的部分称为样本19PPT学习交流1.抽样方法（1）单纯随机抽样（simple random sampling）是采用随机数字表、抽签、抓阄等方法确定每一研究对象使每个抽样单位被选入样本的机会相等较少单独使用，特别是当研究样本量较大时更少独立应用（2）系统抽样（systematic sa
8、mpling）指对全部试验对象每隔若干间隔，系统地抽取一个单位的方法。第一个系统号的确定是随机产生的该方法简便易行，易于理解，但系统误差较大20PPT学习交流（3）分层抽样（stratified sampling）是先将调查总体按不同特征分层，然后分别在各层中进行随机抽样或系统抽样，最后各层集合组成一个样本考虑了各层次间的影响，代表性好如：拟调查某县农村地区高血压的患病率，首先将该县农村地区按经济、卫生等水平划分为几个层，然后在每个层内随机抽取乡镇、村，最后确定调查对象组成样本 21PPT学习交流（4 4）整群抽样整群抽样（cluster samplingcluster sampling）是从
9、总体中随机抽取整群是从总体中随机抽取整群对象作为调查单位，抽样单位不是个体而是群体，对被抽到对象作为调查单位，抽样单位不是个体而是群体，对被抽到的整群单位中的每个个体进行调查。的整群单位中的每个个体进行调查。如如：欲调查某县农村地区高血压的患病率，以村为单位，在欲调查某县农村地区高血压的患病率，以村为单位，在所有的村中随机抽取若干个村庄，对抽到的村庄中的全体村所有的村中随机抽取若干个村庄，对抽到的村庄中的全体村民进行调查民进行调查优点优点：易实施，节省人物力易实施，节省人物力；缺点缺点：系统误差较大系统误差较大注：注：群数越多，精密度越好，故样本量要大群数越多，精密度越好，故样本量要大22PP
10、T学习交流（5）多级抽样（multistage sampling）从总体中先抽取范围较大的单元，称为一级抽样单元（例如省、自治区、直辖市），再从每个抽中的一级单元中抽取范围较小的二级单元（县或区），以此类推，最后抽取其中范围更小的单元（村或居委会）作为调查单位对所有的调查单位的对象，可以是普查或抽样调查多用于大规模人群调查 23PPT学习交流（6）标准群组抽样方法（standard cluster sampling）是WHO推荐的现已广泛采用的调查免疫接种率的常规方法。首先收集人口数，按行政基层机构划分单位，列出各单位人口数及累积人口数，用总人口数除以30得到组距，随机确定第一个抽样单位，然后
11、依次加组距确定相继的抽样单位，在每个单位内随机确定次级抽样单位，并调查若干名适龄儿童的免疫接种情况（7）容量比例概率抽样（probability proportional to size，PPS）是指每个抽样单位被抽到的概率（如村、区、居委会等）与抽样单位的人数成比例。所以它产生的是一个概率样本（也就是有代表性的样本）。由于这种抽样方法考虑到每个抽样单位的大小，因此在抽样单位之间人数相差很大的情况下使用最有效24PPT学习交流2.样本量的估计p样本过大：可造成浪费且易出现偏倚p样本过小：会使样本没有代表性样本量估算方法： 估计法：不准确 查表法：实用，不易获得 计算法：麻烦，准确25PPT学习
12、交流影响横断面调查样本量的因素：患病率：患病率或阳性率高，则需要的样本量小；容许误差（）：即样本患病率（p）与总体患病率（P)之间的最大容许误差，样本均数( )和总体均数（）之间最大的容许误差。容许的误差（）越小，样本量要求越大。一般情况下，误差允许取10%；检验水准（）：一般为是0.05或0.01，要求越小，则样本量要求越大；变异程度：调查个体之间的差别，即标准差（S）越大，所需要的样本量就越大。_x26PPT学习交流注：下列公式仅适用于单纯随机抽样和系统抽样方法，分层抽样有样本量专用公式，整群抽样在计算的样本量基础上加1/2（1）对均数做抽样调查双侧检验时的样本量公式： n = (t/2S
13、/)2 式（4-1）S为样本标准差，t/2为t分布中值确定后的t值，为容许误差例：拟调查中学生血糖含量，估计标准差为1g/dl，希望容许误差不超过0.2g/dl，=0.05，问需调查多少人？ n=（1.961/0.2）2=96（人） 即需要调查96人。27PPT学习交流（2）对率做抽样调查时双侧检验的样本量公式： n=Z/22Pq/ 2 式（4-2） P：估计率；q=1P；=0.05；Z/2=1.962；：容许误差 设：=0.05，=0.1P，则得： n=400（1p）/p=400q/p 式（4-3） 该计算公式适用于患病率大于10的横断面调查例：拟调查某地区高血压患病率，据既往资料估计高血压
14、的患病率P=30%，设=0.05，=0.1P，问需调查多少人？ n=400(10.3)/0.3=933（人） 即需要调查933人。28PPT学习交流3.抽样调查的设计要求（1）抽样方法和人群分组方法（2）准确性：样本观察值与总体实际值之间的差异（3）样本的代表性：抽中机会同等，样本量（4）可靠性：反复测量同一指标获得结果的稳定程度29PPT学习交流4.抽样调查的优缺点优点：1)省人力、物力、时间2)调查对象数量较少，调查工作比较容易做到细致缺点：1)设计、实施和资料分析比较复杂2)不适用于变异过大的资料3)不适于需要普查普治的工作4)不适用于发病率很低的疾病30PPT学习交流1.1.选题和确定
15、调查目的选题和确定调查目的2.2.确定确定调查方法调查方法3.3. 调查表设计调查表设计一般性项目：人口学信息一般性项目：人口学信息调查研究项目部分调查研究项目部分：是调查研究的关键内容是调查研究的关键内容调查者部分：列出调查者部分：列出“调查者调查者”和和“调查日期调查日期”5.5.预试验调查预试验调查6.6.人员培训人员培训7.7.资料的整理分析资料的整理分析4.4.确定调查方法和实验室检测方法确定调查方法和实验室检测方法31PPT学习交流p主要是描述研究人群中各种指标的分布特征以及不同特征间的比较： 1)计数资料采用卡方检验 2)计量资料采用t检验和方差分析 3)资料非正态分布或方差不齐
16、时则采用非参数检验 的方法 4)若有多个影响因素可以采用多因素分析32PPT学习交流常见的偏倚主要有选择性偏倚和信息偏倚：p选择性偏倚：包括无应答偏倚、幸存者偏倚等，主要通过严格的设计加以控制p信息偏倚：包括回忆偏倚和报告偏倚、调查人员偏倚、诊断偏倚等，主要通过标准化和应用客观指标加以控制33PPT学习交流（一）概念及模式1.概念p病例对照研究n又称回顾性研究n属于非实验性研究方法n通过病例与对照的对比探讨某暴露因素与疾病之间是否可能存在因果关系 34PPT学习交流2.2.研究模式研究模式35PPT学习交流p病因研究模式n 病例组：确诊的某特定疾病的现患患者n 对照组：未患有该病但具有可比性的
17、个体n 通过询问调查，实验室检查等方法，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史n 测量并比较病例组与对照组中各因素暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在统计学关联36PPT学习交流p 临床研究模式u 病例组：具有某种特征（恶化或并发症、死亡等）的患者u 对照组：无此特征的患者u 比较两组患者接受的治疗措施或药物及能影响疾病特征的因素的差异u 病例组接受某治疗措施或药物的比例低于对照组疗法有效37PPT学习交流例：口服华法林抗凝治疗中出血并发症危险因素的病例对照研究p病例组：连续选取住院及门诊患者口服华法林治疗中发生出血者p对照组：口服华法林未发生出血的住院及门诊连续病
18、例p调查两组可能与华法林出血有关的因素p结果：国际标准化比值、有房颤史、心脏瓣膜换瓣术后可能是华法林治疗中出血的危险因素38PPT学习交流（二）特点（二）特点(1)(1)属于属于观察性观察性研究，无干预研究，无干预(2)(2)设立设立对照组对照组(3)(3)由果由果 因因 (4)(4)不能明确不能明确证明疾病暴露的因果关系证明疾病暴露的因果关系, ,只能提示是否有只能提示是否有 关联关联39PPT学习交流（三）类型 1.按研究目的分类 探索性研究 验证性研究2.按研究形式分类 成组研究，又称非配比研究 配比研究：群体配比 个体配比 1:11:440PPT学习交流1.按研究目的分类 （1）探索性
19、研究p没有明显的假设，通过分析广泛收集的危险因素，从而发现与疾病发生可能有关的一种或几种因素p如：探索影响肝癌死亡原因，要从UICC分期、治疗方式、肿瘤大小、肿瘤数目、有否肝硬化、肝脏功能情况、有否远隔转移、血管癌栓、卫星结节、肝癌的结节数、手术切缘、是否根治性切除、有否复发、复发后治疗方式、年龄等多方面探讨 （2）验证性研究p根据已有研究结果的提示进一步检验一个或几个病因假说p如：心肌梗塞预后与住院期间应用利多卡因关系的研究即属于验证性研究41PPT学习交流2.按研究形式分类（1）成组研究 非配比研究，病例组与对照组不进行任何特征的配比（2）配比研究 对照在某些因素与特征方面与病例组相同，如
20、控制年龄、性别等，其目的是控制混杂因素 又称又称成组配比成组配比或或频数配比频数配比。选对照组时，要求配比因素所占的比选对照组时，要求配比因素所占的比例与病例组一致，如性别、年龄的构成一致等例与病例组一致，如性别、年龄的构成一致等 以病例、对照个体为单位进行配比以病例、对照个体为单位进行配比。1:11:1称称配对配对，是最常用的匹配是最常用的匹配方式；方式；1:21:2及以上称匹配或配比，一般不超过及以上称匹配或配比，一般不超过1:41:442PPT学习交流（四）（四）用途用途 1.1.评价干预措施的效果评价干预措施的效果 如：某种药物应用与否及不同的应用剂量对疾病结局如：某种药物应用与否及不
21、同的应用剂量对疾病结局的影响的影响2.2.研究药物不良反应研究药物不良反应 通过病例组和对照组对某种可能存在不良反应药物暴通过病例组和对照组对某种可能存在不良反应药物暴露率的比较，判断该药是否存在不良反应露率的比较，判断该药是否存在不良反应3.3.用于疾病预后评价用于疾病预后评价 研究导致疾病生存率或其它结局不同的因素研究导致疾病生存率或其它结局不同的因素4.4.探索疾病的可疑探索疾病的可疑危险因素危险因素 为进一步研究提供线索为进一步研究提供线索5.5.验证验证病因病因假说假说 在描述研究的基础之上，进一步验证某个或某几个病在描述研究的基础之上，进一步验证某个或某几个病因假说因假说43PPT
22、学习交流二、病例对照研究设计的主要内容（一）研究对象的选择1.病例的选择和来源（1）病例的选择： 诊断标准 尽量应用国际、国内统一标准 自订标准要谨慎 纳入和排除标准 特征规定：年龄、性别、民族等 目的：控制非研究因素 病例的保证标准： 何级医院；何级诊断（病理、X光等）44PPT学习交流（2）病例的来源 某个医院或某些医院（常用） 某某医院或医院或某些医院某些医院诊断准确，易配合，易实施诊断准确，易配合，易实施信息较可靠，节省费用信息较可靠，节省费用适合临床医生适合临床医生但代表性差但代表性差易产生选择性偏倚易产生选择性偏倚住院病例住院病例 门诊病例门诊病例45PPT学习交流代表性差（漏）代
23、表性差（漏） 信息不可靠信息不可靠疾病监测 代表性好 最好 但不易收集完整普查资料 常用于病因研究某个社区某个社区全部病例全部病例 某某人群人群中某病的全部病例中某病的全部病例其它其它死亡登记报告等死亡登记报告等46PPT学习交流发病时间更接近发病时间更接近可疑因素的暴露可疑因素的暴露时间回忆时间回忆较准确较准确 信息可靠信息可靠注意注意！新发病例：最好新发病例：最好现患病例现患病例：一般：一般环境条件变化大（迁移）环境条件变化大（迁移）不能代表死亡病例不能代表死亡病例（可改变生活方式（可改变生活方式治疗方式、心理状态等）治疗方式、心理状态等）难找暴露的时间因素难找暴露的时间因素死亡病例：不好
24、死亡病例：不好他人替代，信息不可靠他人替代，信息不可靠47PPT学习交流2.对照的选择和来源48PPT学习交流（二）样本量的估计1.样本量的影响因素：1) 人群中的该因素的暴露率P02) 该因素导致的RR或OR3) 水平4) 把握度，即1 49PPT学习交流2.样本量计算可用公式法或查表法成组资料样本量计算公式如下： q0=1p0 q1=1p1 = (p0+p1)/2 =1 p1=(OR p)/(1p OR p)式中，Z为检验水准相应的标准正态值；Z为相应的标准正态值；p1为病例组暴露于该研究因素的暴露比例；Z和Z可通过查正态分布的分位数表获得qpp20122ppZZqpn50PPT学习交流正
25、态分布的分位数表51PPT学习交流【例】某医生拟采用病例对照研究方法探讨服用盐酸利多卡因与心肌梗死预后关系，得知非心肌梗死死亡的患者中应用盐酸利多卡因的比例为20%，OR值约为2，设=0.05，=0.10，双侧检验，问应该采用多少研究样本。用公式求出p1： p1=(20.2)/(10.2+20.2)=0.333 q0=1p0 =10.2=0.8；q1=10.333=0.667 =(0.2+0.333)/2=0.2665； =10.2665=0.7335从正态分布的分位数表查得 Z=1.96，Z=1.282，代入公式即每组需233人。qp52PPT学习交流（三）暴露因素的确定及收集 制定调查表调
26、查收集暴露情况(1) 明确调查因素数量p并非愈多愈好p如：研究吸烟与肺癌之间联系，吸烟是研究的暴露因素，因此，应围绕吸烟问题深入调查，除了询问病例和对照是否吸烟外，还要调查每日吸烟量、吸烟深度、吸烟种类、戒烟时间等p与研究目的无关的因素勿随意加入调查53PPT学习交流(2)研究因素的暴露要明确规定p尽可能采取国际或国内统一的标准p如：吸烟指每天吸一支以上超过一年者p又如：研究阿司匹林是否减少脑梗塞的发生时，应明确定义什么是“应用阿司匹林”(3)对暴露因素进行定量或分级剂量反应关系p如：探讨某药是否与该病出现某种特征有关，除分析是否应用药物外，还要将药物的应用分几个剂量组，比较不同剂量水平与特征
27、间的关系54PPT学习交流三、 数据资料的整理分析 （一）资料的整理(1)原始资料的再核查 核查、纠正、程度、归档(2)资料的分组 归纳、编辑、输机 系统化、条理化 （无计算机手工计算、填表）55PPT学习交流（二）资料的分析方法1.描述性的统计1)一般特征描述：计算各种特征的构成和比重2)均衡性检验：考核可比性2.推断性统计p暴露与疾病的统计学关联进行2 检验p关联强度大小计算OR及其95%CI 56PPT学习交流（1）非配比资料的分析p画出分析表格p计算OR值p进行显著性检验p计算OR值的可信区间57PPT学习交流表表4-5 4-5 低密度脂蛋白与冠心病之间关系低密度脂蛋白与冠心病之间关系
28、【例例】：脂质代谢异常与冠心病（：脂质代谢异常与冠心病（CHDCHD）关系的病例对照研）关系的病例对照研究。选择了究。选择了8484名名CHDCHD患者为病例组，对照组包括医院对照患者为病例组，对照组包括医院对照8787例，健康体检对照例，健康体检对照7676例。例。 调查结果如下：调查结果如下：2472471631638484合合 计计173173130d130d43c43c低密度脂蛋白正常低密度脂蛋白正常747433b33b41a41a低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白增高合计合计对照组对照组病例组病例组暴露情况暴露情况58PPT学习交流脂质代谢异常与冠心病之间联系的显著性检验设H0：脂质代谢异
29、常与冠心病之间无联系，即OR1 H1：脂质代谢异常与冠心病之间有联系，即OR1检验水准=0.05因因1 1 P P值小于值小于0.010.01，拒绝，拒绝H H0 0，说明低密度脂蛋白异常增高，说明低密度脂蛋白异常增高与冠心病之间关联有统计学意义与冠心病之间关联有统计学意义2 (ad-bc)2n m1m0n0n1 (41130-3343)247 8416374173 21.55 59PPT学习交流OROR可信区间可信区间MiettinenMiettinen法：法：ORORL L，ORORU U = = OROR (1(11.96/1.96/ ) ) = = 3.763.76(1(11.96/1
30、.96/21.5521.55) ) = = 2.152.156.586.58比值比（OR） 说明低密度脂蛋白增高者发生冠心病危险为低密度脂蛋白正常者的3.76倍。结论：结论：P P0.010.01，OROR上限为上限为6.586.58，下限为，下限为2.15 2.15 ，说明总体，说明总体比值比有比值比有9595可能在可能在2.152.156.586.58之间。提示异常升高的低之间。提示异常升高的低密度脂蛋白很可能与冠心病的发生有关密度脂蛋白很可能与冠心病的发生有关OR=ad/ /bc=(41130)(3343)=3.7660PPT学习交流 表4-6 病例组对照组分级资料整理表 暴露分级 0
31、1 2 3 4 合计病例 c a1 a2 a3 a4 m1对照 d b1 b2 b3 b4 m0合计 n0 n1 n2 n 3 n4 t（2 2）暴露分级资料分析暴露分级资料分析 将暴露因素分级进一步进行分析，将暴露因素分级进一步进行分析，反应疾病反应疾病与暴露的与暴露的剂量反应关系剂量反应关系。能检验。能检验因素作用效果趋势的一致性，增加因素作用效果趋势的一致性，增加判断因果关系依据判断因果关系依据 资料列联表：资料列联表：2 2K K 表表61PPT学习交流 表表4-7 男性每日吸烟支数与肺癌之间关系男性每日吸烟支数与肺癌之间关系 每日吸烟支数每日吸烟支数 0 1 5 15病例病例 2c
32、33a 250 364 649 对照对照 27d 55b 293 274 649 合计合计 29 88 543 638 1298 OR 1.0 8.10 11.52 17.93 62PPT学习交流列联表2检验2=N(A2/nRnC)1=43.15=3 P0.001计算各级OR值 以不暴露或低暴露组水平为对照组0支为参考值OR=(a1d)/(b1c) =(3327)/(552)= 8.10(每日吸烟14支的比值比) =(25027)/(2932)=11.52(每日吸烟510支的比值比) =(36427)/(2742)=17.93(每日吸烟15支以上的比值比)63PPT学习交流上述结果说明：病例组
33、与对照组按吸烟水平分级后，其组间差别有非常显著的统计学意义比值比是随着吸烟量增加而递增，即随着吸烟量增加患肺癌的危险性也增加为进一步证实暴露因素与疾病之间的剂量反应关系，还应进行趋势检验64PPT学习交流2 2检验检验 2 2= =( (b-cb-c) )2 2/ /( (b+cb+c) ) 强调不一致对子数的比较强调不一致对子数的比较 计算计算OROR值值 OR=c/bOR=c/b 计算计算OROR可信区间可信区间（3）1:1配比资料的分析 四格表 表4-8 匹配资料四格表 病例 暴露 非暴露 暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d 合 计 a+c b+d n表内表内为为对子数对子数6
34、5PPT学习交流表表4-9 Aspirin4-9 Aspirin对脑梗塞复发影响的病例对照研究对脑梗塞复发影响的病例对照研究用用 药药 20 114 134未用药未用药 26 19 45对子数合计对子数合计 46 133 179 实例实例 用用1:11:1配病例对照研究方法探讨口服配病例对照研究方法探讨口服AspirinAspirin对脑梗塞对脑梗塞复发的影响。将医院一年中治愈出院又复发的脑梗塞患者复发的影响。将医院一年中治愈出院又复发的脑梗塞患者作为作为“病例病例”，以同期出院但未复发的脑梗塞患者作为对，以同期出院但未复发的脑梗塞患者作为对照照”，调查出院后应用，调查出院后应用Aspirin
35、Aspirin的情况。共的情况。共 179179对病例与对对病例与对照，其结果见下表：照，其结果见下表：66PPT学习交流OROR的估计的估计 1:11:1配比的病例对照研究中，比值比为病例有暴露史配比的病例对照研究中，比值比为病例有暴露史，而对照无暴露史的对子数与对照有暴露史而病例无暴露，而对照无暴露史的对子数与对照有暴露史而病例无暴露史的对子数之比，即：史的对子数之比，即：OR=c/bOR=c/b本例：本例：OR=26/114=0.23OR=26/114=0.23 说明：口服说明：口服AspirinAspirin与脑梗塞复发之间的联系强度为与脑梗塞复发之间的联系强度为 0.230.23，可
36、能为保护因素，即，口服，可能为保护因素，即，口服AspirinAspirin可能减少脑梗可能减少脑梗塞复发塞复发67PPT学习交流口服Aspirin与脑梗塞复发之间联系的显著性检验H0：口服Aspirin与脑梗塞复发之间无联系，即OR=1。H1：口服Aspirin与脑梗塞复发之间有联系，即OR1。用下列公式计算：结果表明：口服结果表明：口服AspirinAspirin与脑梗塞复发之间有与脑梗塞复发之间有高度显著的高度显著的联系联系。2 2= =( (b-cb-c) )2 2/ /( (b+cb+c)=(114-26) )=(114-26) 2 2/ /(114+26)=55.3(114+26)
37、=55.3=1=1， P P0.010.0168PPT学习交流OR值的95%可信区间的计算:ORL , ORU=OR (11.96/ ) =0.23 (11.96/55.3 ) ORL =0.15 ORU =0.34结果说明，本例总体比值比有结果说明，本例总体比值比有95%95%的可能在的可能在0.150.150.340.34之间之间，提示，提示AspirinAspirin可能为保护作用可能为保护作用 。 2 2 在在1:11:1配比的病例对照研究中，当配比的病例对照研究中，当(b(bc)40c)40时，用连时，用连续性校正公式检验暴露因素与疾病之间的联系。公式为：续性校正公式检验暴露因素与疾
38、病之间的联系。公式为：69PPT学习交流（4）控制混杂因素的分析方法比较常用的分析方法：分层分析Logistic回归模型70PPT学习交流1）分层分析 将按可能的混杂因素分层，分析暴露因素与疾病间的危险度 粗危险度同分层后危险度不同时，即可以认为有混杂作用存在71PPT学习交流 表4-8 病例对照研究分层资料归纳表注：i为第i层的数据 计算各层单个四格表的OR值：OR= ad/bc 计算总的OR值：总ORMH = 公式（4-12）72PPT学习交流 计算总的2值：分层资料总2亦可用Mantel-Haenszel提出的2MH方法计算。式中 为 之理论值，即式中 为 之方差，即 估计总OR值95%
39、的可信区间：Miettinen 公式)(iaVS =-iiiiiiiiTTnnmm120101) 1( 73PPT学习交流2）Logistic回归分析：p优点：能平衡多种混杂因素的作用，筛选出主要的危险因素，其在决定病因和发病因素中的相对比重p适用：因变量为二项分类或多项分类资料的多因素曲线模型n如：把患者分类为治愈与未愈、生存与死亡、发病与未发病p非条件Logistic回归模型：适用于成组资料p条件Logistic回归模型：适用于配对资料74PPT学习交流回归方程：ln(P/(1P)=0+lX1+iXi 0，1，i：Logistic回归系数ln(P/(1P)：比值的自然对数，简称对数比值(l
40、og odds)，也称为Logit P；i ：在其他自变量不变的条件下，Xi每改变一个测量单位时所引起的比值的自然对数的改变量i值估计：最大似然法为OR的自然对数值，OR=exp()75PPT学习交流1. 1. 常见三大类偏倚常见三大类偏倚(1)(1)选择偏倚选择偏倚 选择研究对象方法不当选择研究对象方法不当 结果偏离真实结果偏离真实 选入者、未选入者选入者、未选入者 特征的系统差异，常产生于研特征的系统差异，常产生于研究设计阶段究设计阶段76PPT学习交流1)住院率偏倚（Berkson偏倚） 若某因素与某病不存在联系，从医院选择病例和对照时，因不同病具有某因素的人住院率不同，导致该因素与该病
41、形成联系，同样可能掩盖存在的联系。 评价从医院选择病例和对照的病例对照研究是否存在 Berkson偏倚，考虑： 研究的暴露因素的暴露是否是住院的直接原因 病例和对照人群是否是互相排斥的 77PPT学习交流2)2)现患病例现患病例- -新病例偏倚（又称存活病例偏倚，奈曼偏倚）新病例偏倚（又称存活病例偏倚，奈曼偏倚）78PPT学习交流3)选择性转诊偏倚 重病 转诊 病因与一般不同 合并症 单选 偏倚 79PPT学习交流4)检诊机会偏倚 与致病无关的因素引起症状而就诊，发现了早期病人，被认为是病因如：雌激素阴道出血子宫颈癌早检实际：雌激素阴道出血早检者多发现机会多5)无应答偏倚 无应答样本不全特征差
42、异偏倚80PPT学习交流(2)信息偏倚 又称观察性偏倚，测量性偏倚，指收集资料阶段由于测量暴露或结局材料的方法缺陷，各组之间产生了系统误差1）回忆偏倚 暴露事件久远记忆不清 病例的特殊回忆“暴露”信息重81PPT学习交流2)2)调查偏倚调查偏倚 调查地点调查地点 病例病例 统一调查表未用统一调查表未用 态度态度 调查调查 条件不等条件不等 调查时间调查时间 病例、对照不同人病例、对照不同人 对照对照 调查或时间间隔调查或时间间隔 82PPT学习交流(3)混杂偏倚 在研究暴露与疾病因果关系时，有许多其它危险因子所产生的效应干扰着所研究的危险因子与其所产生的效应，使两类效应混杂 混杂作用 研究因素
43、 效应 其它因素 效应特征：特征： 1)1)是疾病的一个危险因素；是疾病的一个危险因素； 2)2)与研究的暴露因素有联系；与研究的暴露因素有联系； 3)3)不是暴露、疾病的中间环节。不是暴露、疾病的中间环节。同一疾病同一疾病83PPT学习交流2. 偏倚的控制关键：清楚地预测及估计出偏倚。三阶段控制：设计、实施、分析阶段。(1)设计 随机选对象，多医院、医院加社区，用新病例，非老对象。 配比、限定、随机化。(2)实施 完善调查表，人员培训，盲法，标准化测量。(3)分析 分层、标准化、多因素。84PPT学习交流五、优势与局限1. 优势(1)特别适于罕见病的研究，有时是唯一可行的方法；(2)对疾病可
44、较快得到危险因素的估计；(3)省财、人、物力、易组织实施；(4)既可检验假设因素，又可探索病因；(5)还可用于疗效、预后等方面的研究2. 局限(1)不适于人群低危险因素暴露的研究；(2)偏倚较大；(3)暴露与时间的先后关系难判断，故不能证实因果联系85PPT学习交流六、病例对照研究的衍生类型 在经典的病例对照研究基础上衍生出了若干种新的方法，克服了经典方法本身的一些缺陷，主要包括： 巢式病例对照研究 病例队列研究 病例病例研究 病例交叉研究 单纯病例研究 病例时间对照设计86PPT学习交流1. 巢式病例对照研究(1)定义：是在一个队列基础上的病例对照研究或队列研究与病例对照研究结合的设计形式(
45、2)研究设计： 87PPT学习交流(3)特点： 暴露、发病时序同队列研究，符合因果推论要求 以人群为基础，收集资料先于发病，选择偏倚和调查偏 倚较小 准确反映发病前该标志状态，不受发病后疾病的影响 病例组与对照组产生于同一队列，代表性与可比性好 研究样本较队列研究小，节约人力、物力 利用已建立的队列和相应标本库，无须长期随访，节省 费用 新建队列和标本库需较大人力、物力，不适于非常罕见 疾病的研究88PPT学习交流(4)论证强度p近似于队列研究，低偏倚、高效益p分子流行病学研究时可考虑为首选方案89PPT学习交流2.病例队列研究在队列建立后，以随机抽样或分层随机抽样从队列中抽出一个有代表性的子
46、队列作为对照，研究结束时，将队列中发病的全部病例作为病例组增强对照组代表性不同病例组与同一对照组比较同一个队列开展多项研究时，不需要重复选取对照对照组中的病例既作为病例又作为对照90PPT学习交流3. 病例病例研究(1)定义：不用专门设立对照组，通过对不同基因型病例危险因素暴露史的对比分析，来研究疾病的遗传与环境的交互作用(2)研究要点：1)研究的对象：以人群为基础的新发病例为首选。2)研究的前提：基因型应与研究的暴露或环境因素独立或不影响环境因素的暴露如：乙醇脱氢酶的变异被认为是乙醇中毒和酒精中毒性肝病的危险因素，脱氢酶迟缓性代谢基因变异的人因酒后更易发生颜面潮红反应，因而趋于少饮酒91PP
47、T学习交流3)研究的局限性：只能用于研究遗传因素和环境因素的交互作用。不能分析遗传、环境因素的主效应，不宜应用于环境因素之间的交互作用的研究4)研究的优点： 无需专门选择对照组，避免对照选择不当引起的偏倚和标本收集检测的各种问题； 样本量也少于传统的病例对照研究，高效、节省经费和人力； 适用于研究遗传、环境交互作用的初筛92PPT学习交流93PPT学习交流研究时向：因研究时向：因 果果病例对照研究的延续前瞻研究前瞻研究定群研究定群研究随访研究随访研究队列研究队列研究队列：共同暴露于某因素或具有共同特征的一组人群。队列：共同暴露于某因素或具有共同特征的一组人群。在循证医学证据等级中为级证据94P
48、PT学习交流 在“自然状态”下，根据某暴露因素的有无将选定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两组疾病及预后结局（发病、治愈、药物反应、生存、死亡等），以验证暴露因素与研究疾病之间有无因果联系的观察分析方法。1. 1. 队列研究的概念队列研究的概念暴露组暴露组：暴露于（接受）某因素的队列。：暴露于（接受）某因素的队列。非暴露组非暴露组：未暴露于（未接受）该因素的队列。：未暴露于（未接受）该因素的队列。如如：临床评价某种疗法或药物的效果或副作用时，在患同：临床评价某种疗法或药物的效果或副作用时，在患同一种病人中：一种病人中：暴露组暴露组：接受该疗法或某药物的病人：接受该疗法或某药物的病人非暴
49、露组非暴露组：接受其它某疗法或药物的病人：接受其它某疗法或药物的病人95PPT学习交流图图2-4-1 2-4-1 队列研究示意图队列研究示意图研究对象acbd暴露与否研究时向：因 果疾病及其结局人数病因研究模式：无病人群自然状态下随访观察比较a/(a+c)b/(b+d)有差异？临床研究模式：临床患者自然状态下接受某种治疗措施与否96PPT学习交流队列研究的人群类型 根据研究对象构成队列的特点可分为：(1)固定队列 研究对象在固定时期或一个短时期之内进入队列并随访至终止，不加新成员(2)动态队列 某时期确定队列后，可随时增加新的观察对象97PPT学习交流 2. 队列研究的特点(1)该研究属于观察
50、性研究，而非实验性研究(2)需要设立对照组，研究对象按是否暴露于某因素进行分组，而非随机分组(3)随访过程中，研究者可通过调查与记录，获得暴露与疾病发生的动态情况(4)研究是在疾病发生前开始的，需经过一段时间随访观察后，才能获得发病的病例，是一种先有原因存在，再追寻相应疾病结果是否发生，即由因找果的研究98PPT学习交流图2-4-2 三种队列研究方法类型3. 3. 队列研究的方法类型队列研究的方法类型(1)(1)前瞻队列前瞻队列 (2)(2)历史队列历史队列 (3)(3)双向队列双向队列99PPT学习交流例例：JohnsonJohnson等人（等人（19811981年）评价骨髓移植术年）评价骨
