1、危重患者早期肠内营养腹泻的预防研究 背景背景 定义定义 相关因素相关因素 预防护理预防护理 结论结论背 景Q根据多项临床研究和诊断标准发现在EN住院成人患者中腹泻的发病率在5到70【2-6】Q肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间 ，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻【7-8】 2Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibit
2、ors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 3Kyne L,Sougioultzis S,McFarland LV,Kelly CP. Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial clostridium difficile diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 653-94Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, Kelly CP. Hea
3、lth care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile.Clin Infect Dis2002;34:346-3535McFarland LV. Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients.Am J Infect Control 1995;23:295-3056Pancorbo-Hidalgo PL,Ga
4、rcia-Fernandez FP,Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit.J Clin Nurs 2001;10:482-907Bliss DZ,Guenter PA,Settle RG.Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients-what a mess!Am J Clinl Nutr 1992;55:753-98 BensonAB3rd,Aja
5、niJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-2926腹泻定义 由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3 次/ d ，粪便量大于200m l/ d ，水分超过粪便量的85 % 【1】【1】潘国宗, 曹世植主编. 现代胃肠病学M . 北京: 科学出版社,1994: 255. 腹泻的评估Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分12分即存在腹
6、泻。 估计容量（ml)形态 200200-250 250成 形 1 2 3半固体 3 6 9液体样 5 10 15HartHart腹泻计分法腹泻计分法 肠内营养相关性腹泻判断标准 应用EN 2 d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解【9】【9】张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养M.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995:111肠内营养相关腹泻的原因【10】1. 营养液膳食纤维不足2. 营养液污染3. 营养液输入过量4. 营养液的渗透压过高5. 碳水化合物吸收不良6. 患者乳糖不耐受肠内营养相关腹泻的原因【
7、10】7. 脂肪吸收不良8. 胃排空过快9. 营养液温度过低10. 输注方式不正确11.患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿12. 伪膜性肠炎10 10 李彦平，吴爱须，张丽莉李彦平，吴爱须，张丽莉. .胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施 J . J . 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 , 2004, 11 (1 ) :42 43 , 2004, 11 (1 ) :42 43 可归纳为五大因素 喂养技术因素 营养液相关因素 低蛋白血症 药物治疗相关因素 肠功能损伤可归纳为五大因素 喂养技术因素喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药
8、物治疗相关因素 肠功能损伤预防腹泻的推荐意见1、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则 （A）2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作,做到现用现配 （C）3、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度37左右 （B）4、肠内营养时，采取经专用营养泵持续滴入的方式（B）可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤低蛋白血症 血浆白蛋白低于35g/L即为低蛋白血症，患者血浆渗 透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收障碍，导致腹泻 腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显著关系 慢性者腹泻发生率35.1
9、%，急性者为9.9% 可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被小肠吸 收，如维沃、爱伦多、百普力、百普素 也可暂时给予肠外营养，输注外源性白蛋白制剂，血浆白蛋白达正常后再行肠内营养 可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素营养液相关因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤营养液相关因素小肠黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，发生腹泻，推荐乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方（A）纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（A）高渗透压 肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于400mosm/L可能产生渗透性腹泻 常用营养制剂渗透压：
10、百普力 440 能全力 250 康全力 225 瑞 代 320 瑞 素 250可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗相关因素药物治疗相关因素 肠功能损伤药物不良反应抗生素其它药物抗生素影响干扰、破坏肠道干扰、破坏肠道生态屏障生态屏障使致病菌得以在使致病菌得以在肠道定植肠道定植菌群失调菌群失调使对药物敏感的使对药物敏感的厌氧菌减少、消厌氧菌减少、消失失耐药菌大量增殖耐药菌大量增殖造成二重感染造成二重感染其他药物抑酸药：H2受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PH升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻硫糖
11、铝：含有山梨醇，可以导致渗透性腹泻钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。酸奶中的活性乳酸杆菌可使抗生素引起的肠道菌群失调现象重新获得平衡，因此对预防和治疗早期肠内营养并发腹泻有临床价值 【11】推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）【11】徐金枝.酸奶的功与宜忌J.家庭中医药，2007,3（3）：73可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗因素 肠功能损伤肠功能损伤肠道功能受损 创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严
12、重，使得早期肠内营养耐受性降低【12】 使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻【12】魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究J.护理研究，2008,9（22）：2359. 肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，护士每4小时用听诊器监听肠鸣音如果肠鸣音过度活跃或胃肠均无蠕动者，即刻通知医生,可暂停输注营养液12 h,观察有无腹泻发生观察指标 肠鸣音观肠鸣音观察察大便的观察大便的观察 开始EN后每一次大便都使用大便分级标准进行评估观察指标大便分级参考标准结 论 危重症患者早期肠内营养，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整，增强机
13、体抵抗力，已成为共识。但部分患者易出现不耐受现象，腹泻是最常见的并发症之一。 护理人员通过详细评估病情，选择合适的营养制剂，按照规范实施肠内营养支持技术，观察EN后的肠鸣音及大便变化，可以减轻腹泻的程度，减少腹泻发生率，是早期肠内营养得以顺利进行的保证。历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。 2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥
14、各庄铁路建成通车。路建成通车。 1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。 (2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。 4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空
15、 1水运水运 (1)1872年年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。 2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。 (2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞
16、机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政： 1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发
17、展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。 3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山
18、一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了
19、中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制
20、和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。 2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。 3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观
21、念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志
22、着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的
23、影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清
24、朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车江南制造总局的
25、汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转
26、向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2. 右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联
27、军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口
28、价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题
29、干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感
30、情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应 时代潮流时代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为近代交通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、机械动力牵引的新式交通工具，火车、 汽车、电车、轮船、飞机先后出现。汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电的电讯工具，有线电报、电话、无线电 报先后发明。
31、报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推近代以来，交通、通讯工具的进步，推 动了经济与社会的发展。动了经济与社会的发展。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命革命 爆发，随后建立了中华民国，颁布了爆发，随后建立了中华民国，颁布了中中华华 民国临时约法民国临时约法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进 程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，标志着第召
32、开，标志着第 一一次次 国共国共 合作正式实现，国民大革命兴起。合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、年国民革命军出师北伐，连克武昌、九九 江，直捣南京、上海，取得巨大成功。江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出世纪初，孙中山提出“民族、民权、民族、民权、 民生民生”三民主义，成为以后辛亥革命三民主义，成为以后辛亥革命的的 指导思想。指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也三民主义没有明确提出反帝要求，也没没 有提出废除封建土地制度，是一个不有提出废除封建土地制度，是一个不彻彻 底的资产阶级革命纲领。底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新年，孙中山将三民主义发展为新三三 民主义，明确提出了反帝要求，它成民主义，明确提出了反帝要求，它成为为 第一次国共合作的政治基础和国民大第一次国共合作的政治基础和国民大革革 命的旗帜。命的旗帜。
