1、12乳腺概要乳腺概要 乳头溢液乳头溢液 乳腺癌乳腺癌 乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤乳腺囊性增生乳腺囊性增生急性乳腺炎急性乳腺炎成年女性的乳房位于胸壁筋膜前后叶之前：上起胸前下至第6肋骨，内侧止于胸骨缘，外侧达腋中线。34每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶lobe 腺小叶lobular 腺泡小乳管小乳管 输乳管（15-20个） 输乳管窦 乳头5A : 输乳管B : 乳腺小叶C : 输乳管窦D : 乳头E : 脂肪组织F : 胸大肌G : 肋骨腺体放大示意图A : 正常腺体细胞 B : 基底细胞膜 C : 腺体中央每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。67妊娠及哺乳期乳腺增生乳腺增生腺管延长腺
2、管延长分泌乳汁分泌乳汁绝经后腺体萎缩，脂肪组织代替腺体萎缩，脂肪组织代替 乳 腺 垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素卵卵 巢巢8淋巴引流途径（4条途径）：乳房大部分淋巴液 胸大肌外侧缘 腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结（部分直接 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结）一部分乳房内侧的淋巴液 胸骨旁淋巴一侧乳房的淋巴液 另一侧乳房乳房深部淋巴 腹直肌鞘 肝镰状韧带 肝肋间淋巴管流肋间淋巴管流视诊扪诊特殊检查自我检查910局限性隆起局限性隆起-较大的肿块存在较大的肿块存在局限性凹陷-深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及 Coopers ligaments 并使之收缩1 1乳头溢液 2 2乳房X X线钼靶检查3 3其他
3、物理性检查 4 4活组织病理检查 1112乳汁淤积 乳头发育不良； 乳汁过多或婴儿吸乳少； 乳管不通。2 2细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口含乳头而睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。1314肿胀疼痛，患处有压痛的硬块可有肿胀疼痛，患处有压痛的硬块可有寒战、高热，脉率加快；腋窝淋巴寒战、高热，脉率加快；腋窝淋巴结肿大、压痛；白细胞计数明显增结肿大、压痛；白细胞计数明显增高高炎块在数天内软化形成脓肿，表浅炎块在数天内软化形成脓肿，表浅脓肿易发现，深部脓肿常需穿刺确脓肿易发现，深部脓肿常需穿刺确定。可能是单房，但较多呈多房性；定。可能是单
4、房，但较多呈多房性；穿破乳管而自乳头流出脓液穿破乳管而自乳头流出脓液1.有乳头创伤或乳头发育不良史，开始有发冷、而后高热、寒战、头痛、乳房胀痛或搏动性疼痛。 2.早期乳房肿胀，局部硬结，进而红、肿、热、压痛；形成脓肿则有波动感，感染表浅者可自行破溃；患侧腋窝淋巴肿大、压痛。3.全身反应有食欲不振、体温升高、寒战，可并发败血症。4.辅助检查白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。1516早期治疗早期治疗脓肿形成脓肿形成治疗治疗方法方法 1.控制感染，控制感染，暂停患侧乳房哺乳，清洁乳暂停患侧乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促进乳汁排泄（用吸乳器或吸头、乳晕，促进乳汁排泄（用吸乳器或吸吮）。吮）。 2.局部用
5、局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗。硫酸镁湿热敷、理疗。 3.早期可采用青霉素早期可采用青霉素80万万100万万U加加1%2%普鲁卡因普鲁卡因10ml溶于等渗盐水溶于等渗盐水1020ml中，在肿块周围封闭注射中，在肿块周围封闭注射4.全身应用抗生素，根据细菌培养及药敏全身应用抗生素，根据细菌培养及药敏选用抗生素。选用抗生素。5.应及时切开引流应及时切开引流切口一般以乳头、乳晕为中心呈放射形，乳晕下浅脓肿可沿乳切口一般以乳头、乳晕为中心呈放射形，乳晕下浅脓肿可沿乳晕做弧形切口，脓肿位于乳房后，应在乳房下部皮肤皱襞晕做弧形切口，脓肿位于乳房后，应在乳房下部皮肤皱襞1 12 2厘米做弧形切口厘米做弧形切
6、口。1.急性疼痛2.体温过高3.知识缺乏17一般护理 1.饮食护理，卧床休息 2.对症处理病情观察治疗配合 1.防止乳汁淤积，暂停哺乳，排空乳汁 2.促进局部血液循环，局部热敷，促进炎症消散、局限 3.控制感染 4.对症处理 5.切口护理心理护理18 1.指导产妇正确哺乳 2.保持乳头和乳晕清洁 3.纠正乳头内陷 4.处理乳头破损 5.预防或及时处理婴儿口腔炎症19202121A : 输乳管B : 乳腺小叶C : 输乳管窦D : 乳头E : 脂肪组织F : 胸大肌G : 肋骨腺体放大示意图A : 正常腺体细胞 B : 基底细胞膜 C : 腺体中央本病的命名学很混乱，又名小叶增生、乳腺结构不良症
7、、纤维囊性病等。 本病常见于3050岁的妇女，与卵巢功能失调有关。月经周期内乳腺同样亦有周期性的变化，当体内激素比例失去平衡，雌激素水平升高与黄体素比例失调，使乳腺增生后复旧不全，引起乳腺组织增生。 22流行病学研究提示囊性增生病患者以后发生乳腺癌的机会为正常人群的24倍。囊性增生病本身是否会恶变与其导管上皮增生程度有关。单纯性的囊性增生病很少有恶变，如果伴有上皮不典型增生，特别是重度者，则恶变的可能较大，属于癌前期病变。 2324乳房胀痛乳房胀痛具有周期性，具有周期性，发生或加重于月经前期发生或加重于月经前期乳房肿块乳房肿块多发性，多发性，呈结节状，大小呈结节状，大小不一，质韧而不硬可被不一
8、，质韧而不硬可被推动，分界并不清楚推动，分界并不清楚乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病非手术治疗 用乳罩托起乳房，中药疏肝理气及调和等方法可缓解疼痛；绝经前期疼痛明显时，可在月经来潮前服用甲基睾丸素亦可口服孕酮，每日510mg，在月经前服710天。维生素E亦有缓解疼痛的作用。手术治疗 仍有明显肿块者可应用手术治疗 25261234乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤乳房肉瘤乳房肉瘤乳腺癌乳腺癌大多单发，一般认为与雌激素作用活跃有密切关系，病人通常无明显自觉症状。肿块增大速度较慢；扪之质坚韧，边界清楚，表面光滑，极易推动。月经周期对肿块的大小并无影响。 27乳房纤维腺瘤虽属良性，但有恶
9、变可能（上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤），一旦发现，应予手术切除。手术可在局麻下施行。显露肿瘤后，连同其包膜整块切除。切下的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病变的可能。2829发病年龄 以4060岁居多数，其中又以4549岁（更年期）和6064岁为最多，这说明发病与性激素变化有很大关系。更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，以致垂体前叶的活动加强，促使肾上腺皮质产生雌激素。易感因素 乳癌家庭史（尤其是生母或同胞姊妹患有乳癌），月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，第一胎足月产晚于35岁，另一侧乳房曾患乳癌，上皮增生活跃的乳腺囊性增生病等。高脂饮食也是乳癌发病的重要因素之一30非
10、浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破基底膜）及小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）。此型均属早期，预后较好。早期浸润性癌癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性原位癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但未超越小叶范围）。此型仍属早期。31323浸润性特殊癌 包括乳头状癌（伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌，此型一般分化高而预后尚好。4浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润者），单纯癌，腺癌等。此型多分化低而预后差。5其他罕见癌。直接浸
11、润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移 可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散血运转移 癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨骼依次为椎体、骨盆、股骨。33病人在无意中（如洗澡、更衣）发现，常系普病人在无意中（如洗澡、更衣）发现，常系普查中借查中借X X线检查发现的线检查发现的无痛、单发的肿块无痛、单发的肿块早期早期在乳房内不易被推动在乳房内不易被推动肿块质硬，表面不光滑肿块质硬，表面不光滑乳癌在乳房肿块中所占的比例很大，不少良性肿块又有恶变可能。所以，对女性乳房肿块应倍加警惕、仔细检查，以防漏诊或误诊。如果临床表现典型，多数病例的诊断并
12、不困难。但因表现不典型（尤其是早期病例）而误诊为良性肿块者并不少见。为此，要注意进行鉴别，各种特殊检查方法，特别是活组织切片检查，对于鉴别诊断具有重要意义。351988年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，简要内容如下：T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。36N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁
13、淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。37根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：Tis N0 M0；期：T1 N0 M0；期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0；期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0；期：包括M1的任何T N。38手术治疗 乳癌根治切除术后5年生存率约为50%，10年自下而上率约为30%；早期尚无腋窝淋巴结转移的病例施行根治切除术的5年自下而上率已逾80%。手术范围 将整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和
14、淋巴结整块切除之。手术范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。39化学药物治疗 化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。手术治疗和放射治疗后长期随访发现，凡腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现癌复发。如受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。40这些情况提示大多数病人已有血运性播散存在，这些情况提示大多数病人已有血运性播散存在，只是未被发现而已！只是未被发现而已！当前在治疗中采用的方针是尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫等措施的综合治疗。41如手术时已有转移，应于术后23周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝待区进行放射。放射治疗对于孤立性的局
15、部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定姑息性疗效，但作用限于照射部，且受设备条件的限制。42内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。 43分 期 手术方式 手术后辅助治疗改良根治术腋淋巴结（+）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（+）ER（+）：TAM，可加用化疗和放疗改良根治术或根治术腋淋巴结（-）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（+）ER（+）：TAM，可
16、加用化疗和放疗44能手术者：根治术不能手术者：化疗或放疗后考虑是否姑息切除腋淋巴结（-）ER（-）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（-）ER（+）：TAM，可加用化疗和放疗腋淋巴结（+）ER（-）：化疗和（或）放疗腋淋巴结（+）ER（+）：绝经前去势加化疗和TAM， 也可加放疗，绝经后YAM，可加化疗和放疗45 根据情况考虑姑息切除 定期化疗，绝经后加用TAM合并妊娠早、中期终止妊娠，然后根据病期选择手术和术后辅助治疗晚期根据病期选择手术，自然分娩后加用相应辅助治疗合并哺乳终止哺乳，按病期选择手术和辅助治疗46 纤维腺瘤 乳腺囊性 乳 癌 肉 瘤 结 核 增生病年龄（岁） 2025 2540 406
17、0 中年妇女 2040病程 缓慢缓慢 快 快 缓慢疼痛 无周期性疼痛无 无 较明显肿块数 单个多数成串 常为单个单个不肿块边界 清楚 不清 不清 清楚 不清移动度 不受限不受限 受限 不受限受限转移性病灶 无 无 多见于局 多为血液 无 部淋巴结 转移脓肿形式 无 无 无 无 可有冷脓肿474849 全麻未醒者去枕平卧，术侧手垫软枕，使手高于肘的水平，有利于血液循环，减轻手部肿胀，生命体征平稳后改半卧位。50严密观察患侧手臂远端血液循环运行情况，注意绷带加压包扎的松紧度。如发现有脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑可能是腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。如发现有绷带松脱应重新包扎并保持患
18、者舒适的功能位置。 51患侧上肢功能锻炼 术后术后1 12 2天天 做握拳及屈腕动作做握拳及屈腕动作52患侧上肢功能锻炼 术后术后34天天 做屈肘动作做屈肘动作（前臂动，上臂不动）（前臂动，上臂不动）53n 第5天、第6天，练习患侧手掌摸对侧及同侧耳郭，能自行梳理头发;n 第7天、第8天，可做肩部运动 n 9天第13天，可锻炼抬高患侧上肢、做手指爬墙运动，初时用健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至与肩平 n 第14天，练习将患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸位。功能锻炼是一循序渐进，长期坚持的过程。 患侧上肢功能锻炼 54护士要加强健康教育，鼓励患者勇敢面对疾病，并向其说明化疗的
19、目的和效果。简单说明化疗的方法、注意事项、不良反应介绍一些乐观、积极治疗且效果好的病例，让患者知道治疗不仅要靠药物，还要消除思想负担，积极配合治疗。55给予心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温，并做好记录。56负压引流管注意引流管内有无血块堵塞引流管有无扭曲、滑脱，出现异常情况应及时排除，避免引流不畅；观察负压引流量，切口敷料有无出血。每日更换引流瓶时用止血钳夹住无菌引流管，防止压力逆差造成引流液及气体的逆流而影响治疗。 57（1）避免术侧上肢长时间下垂或用力（2）静脉输液、采血、测血压时应选用患者 健侧上肢；（3）患者须穿宽松上衣；（4）适当进行术侧上肢远端的按摩。 58患者术后由于食欲
20、不振导致进食量减少，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素。低脂肪饮食。病人进食和呕吐的情况给予适当补充水分如：果汁、糖水、盐水等。59胃肠道反应护理 （1）化疗前向患者解释药物的不良反应及毒副作用（2）分散注意力及减轻恶心呕吐等不适（3）化疗前后半小时静推格拉司琼3mg60静脉的护理（1）乳腺癌患肢只能在健侧肢体进行穿刺，尽量避开下肢静脉输液，尽量选择前壁近端弹性好较粗直的静脉，尽可能一次穿刺成功，减轻患肢疼痛（2）输入化疗药物前后，用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗管道。输入化疗药物之前，检查是否有回血，确定有无外渗。（3）发现药物外渗应立即局部用硫酸镁外敷，抬高患肢。还可用利多卡因封闭，72h
21、之内4次/日，每次30min，冰袋冷敷或透明质酸酶300U局部封闭。61骨髓抑制的护理（1）常见的表现是白细胞、血小板下降，每周应复查血象12次，给予注射白细胞药物。（2）嘱病人不要去人多的公共场所，出门最好戴口罩，避免感染（3）护理操作严格执行隔离制度，保持病史空气流通，每日空气消毒。62心、肝、肾功能损害的护理 每天水的摄入量维持在5000ml以上，使尿量在3000ml以上，是对肾的保护，还应做到定期检查，如生化、心电图、肾功肝功等 。63其他化疗反应 脱发护理 便秘护理 粘膜护理641.患肢不宜行静脉穿刺及测量血压，患肢水肿可用小枕垫高，放舒适体位或向心性的按摩。2.不宜用患侧上肢搬动、提拉过重物品。3.协助患者重建正常的身体外观，改善心境增强自信，五年内避孕4.出院后继续进行功能锻炼5.指导健侧乳房的自我检查方法，提高自我保健意识6.定期复查、化疗、放疗65
