1、20172017欧洲麻醉协会欧洲麻醉协会围术期严重出血的管理围术期严重出血的管理指南更新指南更新1 LOGOTEXT HERE围术期出血的管理是一个复杂多变的领域，维持出血病人生命体征在最佳状态需要多方面的评估和恰当的策略。为了减少血制品的输注，提出了血液保护。为了寻找新的输血替代方案，欧洲麻醉协会发布了围术期出血管理指南。该指南在2013年首次发布，两年更新一次。指南是基于目前循证医学的证据进行审查和总结所制定出来的一套方针策略。2017年该指南在检测贫血和一些临床问题上提出了一些新的建议，概括如下：LOGOTEXT HERE1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2
2、.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE1 1出凝血状态和出凝血状态和血小板功能的评估血小板功能的评估建议在行手术或有创操作前，应用对话或问卷式调查以明确患者的手术出血史或家族遗传性出血史。1C相对于常规测定凝血功能如APTT，INR，血小板计数等，建议择期手术进行标准问卷式调查获得患者出血史和用药史。1C围术期出血时，应以粘弹性止血剂试验（VHA）来指导止血剂的应用。1C如果没有VHA凝血监测，建议依据传统的
3、出血凝实验来指导止血剂的应用。1CLOGOTEXT HERE血小板功能的评估术前有明确出血史的患者才建议进行血小板功能测试。2B术前血小板功能降低有临床症状或需抗血小板治疗的患者才建议进行血小板功能测试。2B出血时间受多种因素干扰，不能作为术中出血的危险分层。C1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠
4、正围手术期贫血是成年人和儿童术中输血率和术后不良事件发生的强有力的预测因子。B建议有出血倾向的患者在术前3-8周评估是否存在贫血。1C如果存在贫血，建议明确贫血的原因（缺铁性，肾性还是炎症性贫血）。1C术前：术前：建议缺铁性贫血患者术前补铁。1B建议静脉补铁。1CLOGOTEXT HERE未知原因或经治疗无效的贫血，建议使用促红细胞生成素。2B如果患者在术前进行了自体血捐献，建议补铁或使用促红细胞生成素以防止术前贫血的发生，降低整体输血率。2C术前贫血的患者，建议采用静脉补铁，药物应用和控制输血等综合治疗。1C术前贫血的非癌症患者行择期大手术，建议贫血纠正后再进行手术。1C术后：术后：手术后贫
5、血患者，建议静脉补铁。2CLOGOTEXT HERE建议获得性凝血因子缺乏的患者输注凝血因子浓缩剂，因为凝血因子浓缩剂具有高效和传染性小的优点。2C不建议围术期出血管理中滥用血浆。1C建议血小板50109/L或明确是由于抗血小板药物引起的出血才输注血小板浓缩剂。2C建议心脏和骨科大手术时采用血液回收进行血液保护。1B不建议体外循环的心脏手术常规使用血小板进行血桨置换的血液保护。1B建议远离肿瘤部位的血液和使用去白细胞过滤器后的肿瘤手术，可进行血液回收。2C1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4
6、 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE3 3循环的维持循环的维持在手术过程中，积极和及时的维持心脏前负荷，对患者有利。1B当出现不可控制的出血时，建议降低心脏前负荷的阈值或允许性低血压。2C严重出血时，不建议使用中心静脉压CVP和肺动脉楔压来作为唯一指导液体治疗和维持心脏前负荷的措施，可考虑对输液反应进行动态评估和无创监测心输出量。1B在患者循环平稳的状态下，应避免过量的胶体液或晶体液导致的组织间隙水肿引起的高血容量，从而影响最佳心脏前负荷。1B建议用等张晶体及时补充细胞外液体的丢
7、失。2C相对于晶体液，胶体液如人血白蛋白和羟乙基淀粉等，较少引起组织水肿。CLOGOTEXT HERE建议使用平衡等张晶体液做为术前准备的基础。2C建议活动性出血时，维持血红蛋白浓度在7-9 g/dl。1C建议提高出血患者的吸入氧浓度，同时氧分压不应超过200mmHg。1C建议在急性出血时反复测量红细胞压积（HCT）/血红蛋白，血清乳酸值。还可以扩展为心输出量监测，动态体积参数的监测（如，SVV，PPV），二氧化碳的监测和中心静脉血氧饱和度的监测。1CLOGOTEXT HERE 等容性血液稀释建议择期手术使用急性等容性血液稀释（ANH）。2C不建议急性等容性血液稀释和控制性降压联合使用。1B术
8、前凝血功能障碍患者谨慎使用ANH。2C1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE建议所有国家采用国际血液监测系统。1B建议采用严格的输注方案，以减少同种异体血的输注。1A建议输注灭活冰冻血浆FFP和血小板。1C建议输注的血制品是去白细胞的。1B建议对手术患者实施血液输注标准流程，医务人员应尽早对病人身份进行确认，以便患者在需要输血时作出迅速反应。1
9、C建议输注含血桨的血制品时，采用统一男性捐献政策以防止输血相关急性肺损伤（TRALI）的发生。1C4 4血制品的输注血制品的输注LOGOTEXT HERE建议不管是一级还是二级亲属所捐献的所有红细胞，血小板和白细胞都必须经过照射后才可以使用，即使受血者具有免疫。危重病人必须输注经过照射红细胞，血小板和白细胞。1C同种异体血输注会增加院内感染的发生率。B建议在输注红细胞时采用先采先输的方法，以减少红细胞的浪费。1A不建议预防性输注血浆来提高国际标准化比值（INR）。1C建议及早和有针对性的治疗血浆中的凝血因子缺乏。凝血因子的补充主要来源于凝血因子浓缩剂，冷沉淀和大量的血浆。凝血因子的补充物的选择
10、主要取决于临床表现，出血类型，凝血因子缺乏类型和所能提供的资源。1B在接受凝血因子治疗的过程中，建议在早期创伤后无法控制的大出血采用一定比例的原则输注红细胞，血浆和血小板浓缩物，然后再尽快建立一个目标导向的治疗方法。2C1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE 5 5抗凝治疗抗凝治疗纤维蛋白原1.52g/L时，可诊断为获得性低纤维蛋白血症，会增加
11、手术出血的风险。C建议对患有低纤维蛋白血症的出血患者进行治疗后行手术。1C建议使用纤维蛋白原治疗时，初始剂量为2550mg/kg。2C没有纤维蛋白原时建议使用冷沉淀进行治疗，初始剂量为46ml/kg。2C单独输注血浆不能纠正低纤维蛋白血症。C出血的过程中伴有凝血因子活性降低（30%），建议输注凝血因子30IU/kg。2CLOGOTEXT HERE围术期严重出血并有维生素K抵抗的患者，应首先给予凝血酶原复合物和静脉输注维生素K。1BINR，PT，VHA单方面凝血时间延长，不是凝血酶原复合物和口服抗凝药的指征。C不建议预防性使用重组激活因子（rFa）,因为它会增加致命性血栓形成的风险。1BLOGO
12、TEXT HERE当经过一系列抗凝治疗（常规，手术或介入治疗）后仍无效的危及生命的大出血，可以考虑使用重组激活因子（rFa）。2C大手术或纤溶抗进引起的出血，建议使用氨甲环酸，剂量2025mg/kg。1B获得性血管性血友病患者建议使用去氨加压素（DDVFP）。2C1.1.出凝血状态和血小板功能的评估出凝血状态和血小板功能的评估2.2.术前和术后贫血的纠正术前和术后贫血的纠正3 3循环的维持循环的维持4 4血制品的输注血制品的输注5 5抗凝治疗抗凝治疗目录CONTENTS6 6特殊手术的处理特殊手术的处理7 7抗血栓药抗血栓药LOGOTEXT HERE 6 6特殊手术的处理特殊手术的处理（1 1
13、）心血管手术）心血管手术停用阿司匹林会增加冠状动脉血栓形成的风险;继续服用阿司匹林增加出血的风险。B停用氯吡格雷会增加冠状动脉血栓形成的风险;继续服用氯吡格雷增加出血的风险。A建议在冠状动脉旁路移植(CABG)手术的病人中，在CPB之前进行预防性给予氨甲环酸。1A建议胸腔局部注射氨甲环酸可减少心脏手术患者术后出血。2CLOGOTEXT HERE 建议在复杂的心血管手术中，应用VHA监测指导纤维蛋白原的输注，以减少围术期血液丢失。1B建议在心血管手术期间或术后出现的顽固性出血，在使用传统的止血剂完全无效的情况下，考虑使用重组激活因子（rFa）。2B术后早期抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）不会增
14、加术后出血的风险。2C建议使用标准化的以VHA为指导的止血剂使用法则来进行干预治疗。1BLOGOTEXT HERE（2 2）妇科手术）妇科手术不建议使用等容性血液稀释，因其不会减少同种异体血的输注。2B血液回收可减少妇科（包括肿瘤）手术同种异体血的输注。B建议妇科恶性肿瘤化疗贫血患者，术前静脉补铁以术中减少同种异体血的输注。2B建议由于月经过多引起的贫血患者，在行妇科手术前应静脉补铁。2B氨甲环酸可减少妇科癌症手术患者围术期出血。CLOGOTEXT HERE围产期出血（PPH）应由多学科团队进行处理。1C建议采用子宫收缩剂，手术或血管内干预，抗凝药等逐步递进的方案处理PPH。1B对于严重PPH
15、要有风险意识和早期认知。C建议胎盘植入的患者应由多学科团队处理。2C产科手术可以进行血液回收，需警惕Rh同种免疫。C（3 3）产科出血）产科出血LOGOTEXT HERE剖妇产进行血液回收，可减少同种异体血的输注和缩短住院时间。2B在产后第4，8和12周时静脉补铁，可缓解疲劳。B建议对出血的产妇评估纤维蛋白原水平，当2g/L时可预测有发生严重PPH的风险。2B分娩时血小板计数动态下降或100109/L，同时伴有血浆纤维蛋白原4分; 静脉栓塞（VTE）患者治疗时间50ml/min，应在手术前三天停药；如果肌酐清除率在3050ml/min之间，应在手术前四天停药。不需要替代治疗。1C建议服用达比加群酯的患者出现严重出血，可考虑使用达比加群酯的特异性逆转剂。2C建议如低出血风险手术患者止血效果好，可在手术当天晚上或手术后（至少6小时）恢复使用口服抗凝药（DOACs）。建议中到高出血风险手术，应在手术后恢复使用预防剂量的低分子肝素（LMWH）或口服抗凝药（DOACs）以预防深静脉栓塞（VTE）。手术止血效果好的前提下，治疗剂量的口服抗凝药（DOACs）在术后72小时恢复使用。43
