1、大量用血的输血方案 ppt课件l患者，男性，68岁，主因“间断咳嗽、咯痰伴痰中带血1月余”入院。l入院诊断：1.支气管扩张（左肺下叶）； 2.双侧肺气肿；3.肺大疱。l患者于2013年3月12日行全麻下全左肺切除术。第 3 页术前术前术后术后术后一天术后一天血常规：血常规： Hb 97g/L Hct 27.6% PLT 75109/L血血 凝：凝： PT 12s APTT 33.7 INR 1.12 Fib 1.76g/L（2.38-4.98）输注：悬浮红细胞输注：悬浮红细胞3U 血浆血浆200ml血常规：血常规： Hb 45g/L Hct 13.8% PLT 39109/L血血 凝：凝： P
2、T 19.1s（8.8-13.8s） APTT 109.3s（25.1-36.5s） INR 1.81（0.8-1.2） Fib 0.758g/L（2.38-4.98） 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 阳性阳性 输注：悬浮红细胞输注：悬浮红细胞6U 血小板血小板10U 血浆血浆600ml 冷沉淀冷沉淀10U血常规：血常规： Hb 141g/L Hct 43.5% PLT 220109/L血血 凝：凝： PT 10.2s APTT 34.3s INR 0.95 Fib 3.05g/L术中出血术中出血6000ml，输注：悬浮红细胞输注：悬浮红细胞13U 血浆血浆1400ml 冷沉淀冷沉淀
3、8U第 4 页4 大量输血并发症处理1 大量输血概念2 大量输血病理改变3 大量输血治疗方案第 5 页大量出血概念24小时内全血容量丢失小时内全血容量丢失3小时内丢失血容量小时内丢失血容量50%以以1.5ml/kgmin的速度失血的速度失血20min123第 6 页大量输血概念（国外）24h内输血量超过患者自身血容量内输血量超过患者自身血容量美、英、奥1h内可预见输注红细胞内可预见输注红细胞4U美、奥12第 7 页大量输血概念（国内）一次连续输血超过病人血容量的一次连续输血超过病人血容量的 1.5 倍倍在在 68 小时内输入相当于病人全身血容小时内输入相当于病人全身血容量的血量的血短时间输入库
4、血达循环量的短时间输入库血达循环量的 3/ 4123第 8 页-岁岁()-岁岁()-岁岁()-岁岁()第 9 页无具体的实施方案，凭医生个人经验进行没有统一确认的输血过程检测指标指导成分输血治疗中只注重输血而忽视了大量输血导致的并发症第 10 页4 大量输血并发症处理1 大量输血概念2 大量输血病理改变3 大量输血治疗方案第 11 页TextTextText 红细胞红细胞lHb变形变形lHb氧亲和力增加氧亲和力增加l红细胞变形性降低红细胞变形性降低l红细胞破裂红细胞破裂血浆血浆l、因子失活因子失活l钾离子浓度升高钾离子浓度升高l血氨浓度升高血氨浓度升高l磷酸盐浓度升高磷酸盐浓度升高l微聚体形成
5、微聚体形成白细胞破裂白细胞破裂血小板消耗血小板消耗第 12 页TextText心肺功能正常但快速大量输血、输液心肺功能正常但快速大量输血、输液血浆胶体渗透压降低或肺血管渗透性增加血浆胶体渗透压降低或肺血管渗透性增加 心肺功能不全心肺功能不全第 13 页循环循环超负荷超负荷凝血功能紊乱凝血功能紊乱DIC血管内沉积大量微血栓血管内沉积大量微血栓及纤维蛋白及纤维蛋白消耗消耗PLTPLT、纤维蛋白原及其、纤维蛋白原及其他各种凝血因子他各种凝血因子血小板数量及质量下降血小板数量及质量下降第 14 页过量使用血浆增量剂过量使用血浆增量剂库存血中含有大量促凝库存血中含有大量促凝物质物质局部缺氧激活纤溶系统局
6、部缺氧激活纤溶系统继发性纤溶继发性纤溶损伤组织也释放组织促凝损伤组织也释放组织促凝物质物质低体温低体温酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒l库存血葡萄糖分解，红细胞代库存血葡萄糖分解，红细胞代谢产生乳酸、丙酮酸。谢产生乳酸、丙酮酸。l2,3-DPG下降，氧释放能力下下降，氧释放能力下降，组织灌注，供氧不足。降，组织灌注，供氧不足。枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，大量输血可致代谢性碱中毒。大量输血可致代谢性碱中毒。 快速、大量输入库存血快速、大量输入库存血第 15 页体温降低体温降低3 3 Description of the cont
7、ents第 16 页枸橼酸盐中毒、低血钙枸橼酸盐中毒、低血钙 枸橼酸盐枸橼酸盐 + 钙钙 （抗凝剂）（抗凝剂） （血液）（血液） 鳌合物鳌合物低钾血症低钾血症库存红细胞吸钾排钠库存红细胞吸钾排钠碱中毒碱中毒高钾血症高钾血症 血液血液 库存库存2周周 血钾高出血钾高出4倍倍高血氨症高血氨症 血液血液 库存库存21d血氨增加血氨增加528.7mol/L肺微血管栓塞肺微血管栓塞阻塞毛细血管阻塞毛细血管补体、巨噬细胞补体、巨噬细胞血管活性物质释放血管活性物质释放细胞毒性代谢产物细胞毒性代谢产物肺小血管和细支气管收缩肺小血管和细支气管收缩第 17 页4 大量输血并发症处理1 大量输血概念2 大量输血病理
8、改变3 大量输血治疗方案第 18 页ASA红细胞输注指征 Hb100g/LHb100g/L不必输，不必输，60g/L100g/LHb100g/L，可以不输；，可以不输；70g/L70g/L，应考虑输。，应考虑输。1 12 23 34 4Hb60g/LHb60g/L或或Hct 0.2HctAPTT正正常常1.51.5倍，创面弥倍，创面弥漫性渗血。漫性渗血。患者急性大出血患者急性大出血输入大量库存全血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。或浓缩红细胞后。第 22 页BCSH 血小板输注指征 第 23 页PLT5x109/L可可预防性输注；预防性输注；100 x109/L不输，不输， 50 x109/L不
9、输，不输，10-50 x109/L根据临床出根据临床出血情况决定输，血情况决定输， 5x109/L应立即输防止应立即输防止出血。出血。第 25 页轻型甲型血友病轻型甲型血友病1234 因子因子缺乏症缺乏症 血管性血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症临床输血技术规范输注冷沉淀指征 冷沉淀冷沉淀血小板血小板血浆血浆红细胞红细胞全血全血悬浮红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆普通冰冻血浆病毒灭活血浆病毒灭活血浆浓缩血小板浓缩血小板单采血小板单采血小板冰冻血小板冰冻血小板冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子第 26 页输液疗法输液疗法第 27 页恢复血容量恢复
10、血容量恢复组织供氧恢复组织供氧纠正凝血障碍纠正凝血障碍维持内环境稳定维持内环境稳定第 28 页30%50%80%晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞白蛋白白蛋白FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞血小板血小板白蛋白白蛋白FFP 晶体液晶体液胶体液胶体液红细胞红细胞 患者血液管理（patient blood management, PBM）即科学、合理应用各种技术和方法纠正贫血、最大限度减少患者血液丢失，以改善患者预后。第 29 页 节约血液保障供血采用各种技术使患者获得最佳转归避免免疫暴露，降低输血风险第 30 页限制输血管理患者输血评估 开
11、展自体输血维护心肺功能输血替代疗法采取止血措施输血信息告知减少血液丢失 PBM第 31 页监测监测HbHb、CPVCPV 多通道输血多通道输血加压输血加压输血(50(50100)ml/min100)ml/min严密监测严密监测循环状况循环状况1 12 23 34 4 血液加温血液加温第 32 页PLTTEGAPTTPTFib第 33 页严密监测严密监测MTMT患者凝血功能患者凝血功能4 大量输血并发症处理1 大量输血概念2 大量输血病理改变3 大量输血治疗方案第 34 页酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱循环超负荷循环超负荷枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒与低血钙与低血钙低钾血症低钾血症肺微血管栓塞肺微血管栓塞
12、高钾血症高钾血症高血氨症高血氨症低体温低体温第 35 页大量输血大量输血并发症并发症立即停止输血，积极抢救。立即停止输血，积极抢救。保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症状不缓解采用放血疗法。强心药物，症状不缓解采用放血疗法。大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱停止或放慢输血速度停止或放慢输血速度适当补充钙剂适当补充钙剂停止输血、停用一切含钾的药物停止输血、停用一切含钾的药物必须继续输血者改输洗涤红细胞必须继续输血者改输洗涤红细胞循环超循环超负荷
13、负荷酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱枸橼酸盐中枸橼酸盐中毒与低血钙毒与低血钙高钾高钾血症血症第 36 页参考血钾浓度确定补钾量参考血钾浓度确定补钾量口服补钾较静脉补钾安全口服补钾较静脉补钾安全采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。促进肝细胞的再生恢复促进肝细胞的再生恢复控制炎症，纠正缺氧。控制炎症，纠正缺氧。给予利尿剂、强心药防治心衰。给予利尿剂、强心药防治心衰。必要时采用抗凝和溶栓治疗。必要时采用抗凝和溶栓治疗。使用输血加温器将血液加温输注使用输血加温器将血液加温输注低钾低钾血症血症高血高血氨症氨症肺微血肺微血管栓塞管栓塞低体温低体温第 37 页多学科合作，积极处理原发病。多学科合作，积极处理原发病。补充血容量（晶体液、胶体液）。补充血容量（晶体液、胶体液）。纠正组织缺氧，密切监测纠正组织缺氧，密切监测HbHb、CPVCPV。监测凝血状态，及时补充其他血液成分。监测凝血状态，及时补充其他血液成分。对症治疗并发症，保持机体内环境稳定。对症治疗并发症，保持机体内环境稳定。第 38 页
