1、目录作者 : 楚兰、徐竹、贺电、张艺凡单位 : 贵州医科大学附属医院第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病目录第一节 多发性硬化第二节 视神经脊髓炎第三节 急性播散性脑脊髓炎第四节 弥漫性硬化和同心圆硬化第五节 脑白质营养不良第六节 脑桥中央髓鞘溶解症多发性硬化第一节? 多发性硬化 （multiple sclerosis，MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫功能紊乱性疾病，主要以CNS白质受累为主，可合并部分灰质受累? 具有病灶空间多发性（DIS）和病程的时间多发性（DIT）的临床特征神经病学（第8版）多发性硬化（一）概述? 病毒感染与自身免疫反应? 遗传因素? 环境因素神经病学（
2、第8版）MS脱髓鞘示意图多发性硬化（二）病因学及发病机制神经病学（第8版）髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生MS病理改变图多发性硬化（三）病理改变?肢体无力：最多见，大约50的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力?感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍?眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF) ?共济失调：3040的患者有不同程度的共济运动障碍?发作性症
3、状?精神症状?其他症状神经病学（第8版）多发性硬化（四）临床表现?复发缓解型（relapsing remitting, R-R）：临床最常见，约占85%?继发进展型（secondary-progressive, SP）：R-R型患者经过一段时间可转为此型?原发进展型 (primary-progressive, PP)：约占10%，起病年龄偏大（4060岁）?进展复发型 (primary-relapsing, PR) ：临床罕见神经病学（第8版）（五）临床分型多发性硬化神经病学（第8版）1. MRI特征DAWSON征：走行垂直于脑室的穿支小静脉周围区域的脱髓鞘病变MS患者失状位 垂直于侧脑室旁高
4、信号脱髓鞘病灶MS患者 垂直于侧脑室旁的高信号脱髓鞘病灶多发性硬化（六）辅助检查2. 2016年多发性硬化的磁共振诊断标准空间播散性通过中枢神经系统受累区域体现，以下五个区域中至少包含两个?3个或3个以上侧脑室旁病灶?1个或1个以上幕下病灶?1个或1个以上脊髓病灶?1个或1个以上视神经病灶（新增内容）?1个或1个以上皮层或皮层下病灶如果患者表现脑干或脊髓综合征，或视神经炎，那么这个或这些症状性病灶不被排除在诊断标准外，在计数病灶数目时需计数在内神经病学（第8版）多发性硬化（六）辅助检查神经病学（第8版）McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床表现附加证据?2次或2两次以上发
5、作（复发）?客观临床证据提示2个以上不同部位病灶?1个病灶并有1次先前发作的合理证据不需附加证据?2次或2次以上发作（复发）由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：?临床证据仅提示1个病灶MS 4个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有1个T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次临床发作?1次发作?临床证据提示2个以上不同部位病灶由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作?1次发作由以下
6、2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：?临床证据提示1个病灶（单症状临床表现; 临床孤立综合征*）MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有1个T2病灶；等待累及CNS不同部位的再次临床发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作（七）诊断多发性硬化神经病学（第8版）McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表临床表现附加证据提示MS神经功能障碍隐袭性进展（ PP-MS）回顾性或前瞻
7、性调查表明疾病进展 1年，并具备下列 3项中的任何2项：MS典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有1个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发性脊髓内有 2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆带和 /或IgG指数增高）多发性硬化（七）诊断扩展残疾状态量表（expanded disability status scale，EDSS ）神经病学（第8版）?EDSS即临床扩展残疾量表，多应用于多发性硬化和视神经脊髓炎谱系疾病患者神经功能的评估?EDSS评分根据视觉、脑干、椎体束、小脑、感觉、膀胱/直肠、大脑以及其他功能等八个系统对神经功能进行评分，分值范围为01
8、0分，分值越高，残疾越重1. 概述多发性硬化（八）扩展残疾状态量表2. 具体分值评价?0.0 神经检查正常（所有的功能系统评分都为）?1.0 没有残疾，只有1个功能系统的轻度异常体征（1个FS1)?1.5 没有残疾，有超过1个功能系统的轻度异常体征（1个FS1)?2.0累及1个功能系统的轻度残疾（1个FS2, 其它FS或1）?2.5累及2个功能系统的轻度残疾（2个FS2, 其它FS或1）?3.0累及1个功能系统的中度残疾或累及3-4个功能系统的轻度残疾；行走不受限神经病学（第8版）多发性硬化（八）扩展残疾状态量表2. 具体分值评价?3.5行走不受限，1个功能系统的中度残疾（1个FS3, 其它F
9、S或1），合并有12个系统的评分为；或2个功能系统的评分为；或五个功能系统的评分为（其他是或）?4.0 行走不受限，每天大多数可以站立，能完成正常工作，但活动部分受限并需要少许帮助；特点是累及1个功能系统的相对严重的残疾（评分分，或超过前几步总和的分级），其他系统为分；不休息独立行走超过300米神经病学（第8版）多发性硬化（八）扩展残疾状态量表?4.5 行走不限，每天大多数可以站立，能完成正常工作，但活动部分受限并需要少许帮助； 特点是累及1个功能系统的相对严重的残疾（评分分，或超过前几步总和的分级），其他系统为分；不休息独立行走超过300米?5.0 残疾严重，影响日常生活和工作；不休息独立行
10、走200米；1个功能系统的评分为5分，或低于前几步总和分级，其他系统为分?5.5 不休息独立行走100米；残疾严重，影响日常生活和工作；1个功能系统的评分为5分，或低于前几步总和分级，其他系统为分?6.0 间歇行走，或一侧辅助下行走100米，中间休息或不休息；2个以上的神经功能系统评分大3+?6.5 双侧辅助下可以行走20米，中途不休息；2个以上的神经功能系统评分大于3+神经病学（第8版）多发性硬化（八）扩展残疾状态量表2. 具体分值评价?7.0辅助下行走不超过5米，活动限于轮椅上，可独立推动轮椅；轮椅上的时间超过12小时；1个以上的功能系统评分为4+，少数情况下锥体束评分为5分?7.5几乎不
11、能行走，生活限于轮椅上，辅助下才能挪动，不能整天呆在标准的轮椅上，需要自动轮椅；1个以上的功能系统评分为4+?8.0活动限于床、椅、轮椅，每天有一定时间在轮椅上活动；生活可以部分自理，上肢功能正常；几个功能系统的评分为4+神经病学（第8版）多发性硬化（八）扩展残疾状态量表2. 具体分值评价?8.5 每天大多数时间卧床；生活部分自理，上肢保留部分功能；几个功能系统评分为4+?9.0 卧床不起，可以交流，吃饭，大多数功能系统评分为4+?9.5 完全卧床不起，不能正常交流，吃饭，大多功能系统评分为4+?10.0 死于多发性硬化，直接死因为呼吸麻痹，昏迷，或反复痫性发作*注：FS=Functional
12、 status evaluation(功能状态评定)神经病学（第8版）多发性硬化（八）扩展残疾状态量表2. 具体分值评价视神经脊髓炎第二节? 视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变? 由Devic于1894年首次描述? 急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎? 与视神经炎同时或在其前后伴发急性脊髓炎神经病学（第8版）视神经脊髓炎（一）概述神经病学（第8版）? 视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）的病因及发病机制迄今为止尚未清楚? 2004年Lennon等在NMO患者血清中发现针对水通道蛋
13、白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗体，命名为NMO-IgG? 目前认为NMO的可能发病机制为，AQP4-Ab与AQP4特异性结合，并在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死，炎症介质释放和炎性反应浸润，最终导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失视神经脊髓炎（二）病因及发病机制病变主要累及视神经和脊髓，视神经损害多位于视神经和视交叉位置，表现为脱髓鞘、轻度炎性细胞浸润，脊髓病灶可累及多个节段，典型病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞（以B淋巴细胞为主），中性粒细胞及嗜酸细胞。神经病学（第8版）视神经脊髓炎
14、（三）病理1. 发病年龄以青壮年居多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女性多发，女男比例51012. 单侧或双侧视神经炎（optic neuritis，ON）与急性脊髓炎（myelitis）同时或相继发生是本病特征性表现3. 视神经炎可单眼、双眼可同时或相继发病4. 多急性起病，视力在数小时或数日内急剧下降5. 眼球运动时伴眶内疼痛6. 急性期可见视神经水肿，晚期可见视乳头萎缩神经病学（第8版）视神经脊髓炎（四）临床表现神经病学（第8版）7. 脊髓炎临床表现? 呈单向病程或复发-缓解病程? 多表现为横贯性脊髓损害，也可表现为脊髓部分损伤? 脊髓损害可表现为长节段延续性病灶，范围多超过3个椎
15、体节段? 脊髓病灶多以脊髓中央受累为主（四）临床表现视神经脊髓炎神经病学（第8版）8. 视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSDs ）核心临床表现? 视神经炎? 急性脊髓炎? 极后区综合征? 急性脑干综合征? 急性间脑综合征? 大脑综合征脊髓病灶多以脊髓中央受累为主视神经脊髓炎（四）临床表现1. 脑脊液细胞数多正常或轻中度增高，多在（50500）106/L，CSF蛋白多轻中度增高。2. 血清NMO-IgG（AQP4抗体) 在患者血清及CSF中均呈阳性则高度提示视神经脊髓炎。细胞转染间接免疫荧光法（CBA法）检测NMO-I
16、gG的灵敏度和特异性分别达73%和91%。3. 视觉诱发电位大多数患者表现为视觉诱发电位（VEP）异常，部分患者可有脑干听觉诱发电位（BAEP）的异常。4. MRI检查呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀、增强呈强化效应，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。神经病学（第8版）（五）辅助检查视神经脊髓炎4. 影像学表现（1）脊髓MRI：呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊 髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊
17、髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。（2）视神经MRI：在压脂像和T2WI像上可见，单侧或双侧视神经肿胀，病灶多超过视神经全长的1/2，呈双轨征；急性期可见视神经肿胀，增强可见强化。神经病学（第8版）视神经脊髓炎（五）辅助检查颈段脊髓MRI扫描T2加权像示线样征：C15水平脊髓条片状高信号影，病灶处脊髓肿胀颈段脊髓MRI扫描STIR像可见C15椎间隙水平高信号病灶神经病学（第8版）（五）辅助检查视神经脊髓炎1. 同时或相继发生的视神经炎、急性脊髓炎的表现2. 典型的脊髓和视神经影像学改变3. NMO-IgG血清学检测和脑脊液检测结果均呈阳性4. 排除其他疾病后可做出诊断神经病学
18、（第8版）视神经脊髓炎（六）诊断5. 2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准（1）必要条件：1）视神经炎；2）急性脊髓炎（2）支持条件：1）脊髓MRI异常病灶3个椎体节段；2）头颅MRI不符合MS诊断标准；3）血清NMO-IgG阳性具备全部必要条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO神经病学（第8版）（六）诊断视神经脊髓炎AQP4-IgG 阳性的NMOSD诊断标准（1）至少1项核心临床特征（2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性（推荐CBA法）（3）排除其他诊断AQP4-IgG 阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准（1）在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满
19、足下列全部条件：1）至少 1项核心临床特征为ON、急性LETM或延髓最后区综合征2）空间多发（两个 或以上不同的核心临床特征）3）满足MRI附加条件（2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测（3）排除其他诊断6. 成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学（第8版）（六）诊断视神经脊髓炎核心临床特征（1）视神经炎（2）急性脊髓炎（3）最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐（4）其他脑干综合征（5）症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变（6）大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变6. 成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学
20、（第8版）视神经脊髓炎（六）诊断AQP4-IgG 阴性或未知状态下的NMOSD MRI 附加条件（1）急性ON：需脑MRI有下列表现之一：1）脑MRI正常或仅有非特异性白质病变2）视神经长T2或T1增强信号1/2视神经长度，或病变累及视交叉（2）急性脊髓炎：长脊髓病变3个连续椎体节段，或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩3个连续椎体节段（3）最后区综合征：延髓背侧/最后区病变（4）急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变6. 成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）神经病学（第8版）*注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体；ON：视神经炎；LETM：长阶段横贯性脊髓
21、炎（六）诊断视神经脊髓炎神经病学（第8版）? 多发性硬化（Multiple sclerosis,MS）? Leber视神经病? 亚急性脊髓联合变性? 脊髓硬脊膜动静脉瘘? 脊髓痨? 某些结缔组织病并发的系统性血管炎视神经脊髓炎（七）鉴别诊断临床特点视神经脊髓炎多发性硬化种族亚洲人多发西方人多发前驱感染史多无可诱发发病年龄550岁多见，中位数 39岁儿童和50岁以上少见，中位数 29岁性别（女：男）510121发病严重程度中重度多见轻、中度多见发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍致盲率较低临床病程85为复发型，少数为单时相型，无继发进展过程85为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型， 10为原发进展
22、型，5%为进展复发型血清NMO-IgG大多阳性大多阴性脑脊液细胞多数患者白细胞 5106/ L，少数患者白细胞50106/ L，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞多数正常，白细胞 3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化脊髓病灶2个椎体节段，多位于白质，可强化脑MRI早期可无明显病灶，或皮质下、下丘脑、丘脑、延髓最后区、导水管周围斑片状、片状高信号病灶，无明显强化近皮质下白质、小脑及脑干、侧脑室旁白质圆形、类圆形、条片状高信号病灶，可强化视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别神经病学（第8版）1. 急性发作期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的（1）糖皮质类
23、固醇激素：首选甲基强的松龙冲击治疗，减轻免疫炎症反应（2）激素联合其它免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其它自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗（3）静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)：无血浆置换条件者，可静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)（4）血浆置换 ：对甲泼尼龙冲击疗法反应差的患者，可应用血浆置换疗法神经病学（第8版）（八）治疗视神经脊髓炎2. 缓解期治疗主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。（1）一线药物：包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、利妥昔单抗（rituximab）和甲氨蝶呤。（2）二
24、线药物：可选用环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等。3. 对症治疗见第一节多发性硬化。神经病学（第8版）视神经脊髓炎（八）治疗急性播散性脑脊髓炎第三节神经病学（第8版）?广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病?通常发生在感染后或疫苗接种后?病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失急性播散性脑脊髓炎（一）概述神经病学（第8版）?ADEM的发病机制不清。可能的机制是机体在感染（尤其是病毒感染）、疫苗接种后导致自身免疫系统激活引起的自身免疫疾病。?或是由于某种因素引起了隐蔽抗原的释放，机体错误识别这些抗原，从而导致机体发生针对自身髓鞘的免疫攻击。（二）病因及发病机制急性播散性脑脊髓炎神经病学（第8版）?脱髓
25、鞘病变散布于脑&脊髓小/中等静脉周围?病灶自0.1数毫米(融合时)，脱髓鞘区可见小神经胶质细胞，淋巴细胞形成血管袖套?常见多灶性脑膜浸润急性播散性脑脊髓炎（三）病理神经病学（第8版）淋巴细胞袖套ADEM的病理改变小静脉周围脱髓鞘（三）病理急性播散性脑脊髓炎神经病学（第8版）?好发儿童和青壮年 ，感染或疫苗接种后12周急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后24日?急性坏死性出血性脑脊髓炎（acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又称为急性出血性白质脑炎，认为是ADEM暴发型?急性出血性白质脑炎（acute hemorrhagic leukoence
26、phalitis）亦称Weston-Hurst综合征，是急性播散性脑脊髓炎的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎症性出血性白质脱髓鞘病变，患者多于发病1周内死于脑水肿或遗留严重后遗症急性播散性脑脊髓炎（四）临床表现神经病学（第8版）?外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，CSF-MNC增多?EEG常见弥漫的和波，亦可见棘波和棘慢复合波?CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应；MRI可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶ADEM的MRI表现急性播散性脑脊髓炎（五）辅助检查神经病学（第8版）?感染或疫苗接种后急性起病?脑实质弥漫性
27、损害 、脑膜受累和脊髓炎症状?CSF-MNC增多、EEG广泛中度异常、CT或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶（六）诊断急性播散性脑脊髓炎神经病学（第8版）1. 单纯疱疹病毒性脑炎以高热、抽搐多见，急性播散性脑脊髓炎相对较少见， 脑脊液检查前者单纯疱疹病毒抗体滴度增高，且单纯疱疹病毒性脑炎MRI表现大脑颞叶、额叶的长T1、长T2异常信号。2. 多发性硬化一般无前驱感染史，MS病程多相，大多数患者呈复发-缓解型病程，少部分呈慢性进展型病程，而ADEM患者为急性起病，呈单相病程；MS患者症状体征以局灶的神经功能损害为主，全脑损害症状不明显，而ADEM意识障碍、精神症状等全脑症状明显；MS须在排除其他
28、疾病后才可诊断。急性播散性脑脊髓炎（七）鉴别诊断神经病学（第8版）?肾上腺皮质类固醇早期足量的应用是治疗ADEM的主要措施，目前主张静脉滴注甲基强的松龙5001000mg/d或地塞米松20mg/d冲击治疗，以后逐量递减?对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用免疫球蛋白冲击或血浆置换治疗（八）治疗急性播散性脑脊髓炎本章小结1. 中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病为机体免疫功能异常所致，以白质受损为主，可合并部分灰质损害的免疫性疾病。2. 多发性硬化及视神经脊髓炎谱系疾病必须是在排除其他疾病后才可诊断。3. EDSS评分量表是目前用于评估多发性硬化和视神经脊髓炎谱系疾病患者神经功能的主要量表。4. 目前我国采用的MS诊断标准为2010年McDonald诊断标准，NMO诊断标准为2015年成人NMOSD诊断标准（IPND）。5. MS的诊断一定要具备空间及时间的播散性， NMO患者除视神经炎和脊髓炎外，如出现其他4个核心临床表现时，应考虑NMOSDs。神经病学（第8版）中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断思路图谢 谢 观 看
