1、意识障碍患者的护理意识障碍患者的护理消化内科消化内科 护理查房护理查房 华琼华琼 2017.01本次查房的目的 1.熟悉意识障碍的概念及分类 2.掌握瞳孔的观察 3.掌握意识障碍患者的护理定义 意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身和外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。发病原因 1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎
2、、脑型疟疾)等。 2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。 3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 发病原因 4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起AdamsStokes综合征等。 5水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 7物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病
3、、触电、高山病等。意识状态的分类 嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语音或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后右很快入睡。 意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语音不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识状态的分类 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。意识状态的分类昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对
4、光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状
5、态，称为谵妄(delirinm）临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。 瞳孔观察主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。 1.瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光下，瞳孔的直径一般为2-5mm，调节反射两侧相等。瞳孔观察方法瞳孔大小及形状评估者一手拇指、食指拨开患者眼睑，一手持瞳孔测量尺，患
6、者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小，对比瞳孔形状。一、病史简介杨岐祥，女，63岁，因“反复呕吐1+年，加重伴发热、腹泻3+天”入院。入院查体：T39.2，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。白细胞22.22 109/L，中性细胞百分比96.30%，红细胞计数2.98 1012/L ，血红蛋白91g/L，超敏C反应蛋白182.8mg/L，提示感染严重。既往史：D2M 30+年高血压病1+年脑梗塞、高血压性心脏病1+年诊断：重度脓毒血症、胆石胆囊炎、感染性腹泻、2型糖尿病、糖尿病植物神经病变、高血压2级极高危组、高血压性心脏病、脑梗塞、高甘油
7、三酯血症、低蛋白血症、中度贫血护理评估 1.病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史等；评估病人的家庭背景，家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。 2.了解有无意识障碍及其类型，观察病人的自发活动和身体姿势，判断意识障碍的程度，对患者全身情况进行评估，检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察生命体征的变化等。 3.实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有无异常发现，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常。护理诊断 1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关 2.清理呼吸无效 与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 4.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关 5.电解质紊乱 与呕吐腹泻有关 6.潜在的并发症 肺部感染、压疮、坠床等
