1、 师生健康信息申报卡基本信息：姓名：部门班级：联系电话：健康状况：序号指标具体情况1 申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区（含境内外）。 是 否 2 申报人近 28 天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 是 否 3 申报人近 14 天内从中高风险地区返连。 是 否 4 申报人近 14 天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。 是 否 5 申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 是 否 6 申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，未排除新冠肺炎。 是 否 7 申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。 是 否 8 申报人共同生活的居住人近 14 天
2、内到过疫情封控区、管控区或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 是 否 9 申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，且未排除新冠肺炎。 是 否 10.14 天内体温是否正常： 是 否 日期 3.143.153.163.17 3.18 3.19 3.20 3.213.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 体温 11.自3月5日起至今核酸检测次数达3次及以上，并且检测结果为阴性： 是 否 检测日期12.本人（学生的共同居住人员）健康码为绿码： 是 否13.疫苗接种次数：1次 2次 3次 未接种原因：_申报说明 1. 以上健康情况中，1-9 项为“否”，10-12 项为“是”，即符合返校条件。 2. 不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。 申报承诺 以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！ 申报人：申报人监护人：日期： 1 - 25 -
