1、急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1目录CONTENTS静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中的重要环节Part 1从中美指南看我国急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗Part 2溶栓治疗是急性缺血性卒中诊疗的关键环节10min内急诊医生接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取血样标本25min内35min内45min内60min内开始急诊 扫描接到血液标本至出具化验报告CT阅片、出具报告开始溶栓治疗卒中救治关键时间点：“黄金1小时”评价和治疗急性卒中中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识指南推荐：静脉溶栓是急性缺血性卒中血管再通的首选方法中国急性缺血性脑卒中诊治
2、指南 2014溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。静脉溶栓是血管再通的首选方法（，A）急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明 2017急性缺血性卒中最有效的药物治疗仍是超早期内（80岁推荐（, A）推荐（, A）严重卒中推荐（, A）推荐（, A）轻度致残性卒中推荐（, B-R）推荐（, A）轻型卒中可考虑（b, C）可选择（b, C）1.Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.2.中国卒中杂志. 2017,12(3):267-284.ECASS 试验提示发
3、病后 3-4.5 h 静脉使用 rt-PA 仍然有效患者比例（%）研究共纳入821例发病时间窗为3-4.5h的急性缺血性卒中患者，其中418例接受阿替普酶治疗，403例接受安慰剂。阿替普酶给予的中位时间为3小时59分。主要终点：90天的残疾结局（使用 mRS 量表评估）；次要终点：神经功能和残疾的整体结局。安全终点包括死亡、症状性颅内出血和其他严重不良事件。OR=1.34 (1.02-1.76)P=0.04OR=1.47 (1.10-1.97)P=0.01ITT：意向性分析PP：按方案分析从整体结局来看，阿替普酶能改善患者预后【OR=1.28 (1.00-1.65), P80岁、服用华法林、合
4、并糖尿病和既往卒中史及 NIHSS 评分25 的患者。但最新美国指南经仔细分析现有数据后认为在临床实践中排除这些患者可能不合理。Hacke W, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.9项研究汇总分析：发病4.5h内静脉rt-PA改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平年龄卒中严重程度NIHSS 0-4NIHSS 5-10NIHSS 11-15NIHSS 16-21NIHSS 22+ Stroke. 2016 Sep;47(9):2373-9. 汇总分析纳入9项研究、涉及6756例患者中美指南均用级推荐将溶栓时间窗从经典的3 h 延长
5、至4.5 h推荐静脉阿替普酶溶栓用于经过选择的发病 34.5h内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓（，B-R）对缺血性脑卒中发病 34.5h内（，B）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗2018 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20141.Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.2.中华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.3-4.5h内 rt-PA 静脉溶栓适应症：中美指南对特殊人群
6、的推荐略有不同特殊情况2018 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014年龄80岁、无糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据推荐（，B-R）未特别描述年龄80岁可选择（a, B）相对禁忌症（需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益）服用华法林且INR1.7可获益（b, B-NR）既往卒中和糖尿病史可能合理（b, B-NR）严重卒中 （NIHSS25）获益不明确（b, C-LD）轻型卒中可能合理（b, B-NR）1.Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3)
7、:e46-e110.2.中华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.美国指南对4.5h内其他情况下静脉 rt-PA进行了推荐血压50 mg/dL (A)CT 平扫出现轻至中度早期缺血性改变（不是明显低密度）（A）既往单抗治疗 (A)既往双抗治疗（B-NR）终末期肾病（透析、aPTT 正常）(C-LD)症状早期改善（a, A）症状发作时伴癫痫发作（ a, C）经期（ a, C）颅外颈部动脉夹层（ a, C）未破裂的颅内动脉瘤（10个）（ b, B）镰状细胞病（ a, B）急性心肌梗死（ a, C）近3个月内有心肌梗死史： NSTMI（ a, C）、 STEM
8、I 累及右或下心肌（ a, C）、 STEMI 累积左前心肌（ b, C ）血糖400 mg/dL (b, C)妊娠（ b, C ）近2周内有大型手术或严重外伤（ b, C ）胃肠道和泌尿生殖系统出血（ b, C ）适应症（类）附加推荐意见（ 类）Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.rt-PA 静脉溶栓的禁忌症指征美国*中国#指征美国*中国#卒中发作时间不明、或已知发作时间3或4.5h接受治疗剂量的 LMWH(24h 内)(48h 内)醒后卒中使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂CT显示急性颅内出血使用 GP IIb/IIIa 拮抗
9、剂CT上大面积低密度灶感染性心内膜炎3个月内缺血性卒中史主动脉夹层3个月内重大头颅外伤史轴内颅内肿瘤创伤后脑梗死近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3个月内颅内/脊柱手术颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内出血史血压升高 180/100 mmHg蛛网膜下腔出血血糖2.7 mmol/L胃肠道恶性肿瘤或21天内的胃肠道出血活动性内出血凝血功能障碍（血小板1.7, aPTT40s 或 PT15s） 代表为禁忌症* 2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南 # 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 1.Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46
10、-e110.2.中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.rt-PA 静脉溶栓的用法用量rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者中华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.虽然IST-3试验提示发病 6h内rt-PA静脉溶栓仍可获益，但美国指南并不推荐4.5h后行静脉溶栓 发生率P=0.181P=0.672P0.0001定序分析：rt-PA 组OHS评分呈现显著良好转变两组主要终点和6个月死亡无显著差异，但rt-PA组早期症状
11、性颅内出血更常见OR=1.27(1.10-1.47),P=0.001 IST-3研究共涉及12个国家的156家医院，纳入3035名年龄大于18岁的患者。将患者随机分组至rt-PA组或对照组，在缺血性脑卒中发生后6小时内，rt-PA组患者接受了0.9mg/kg静脉rt-PA溶栓治疗和标准管理，而对照组仅接受了标准管理。研究的主要终点为患者存活和功能独立（定义为6个月时牛津残障评分OHS为02分）。IST-3 collaborative group, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.发病6小时静脉rt-PA溶栓尽管带来早期危害，但可改善功能
12、预后我国九五攻关课题试验评价尿激酶用于卒中发病6h内的疗效及安全性* 与安慰剂相比，P0.05发病6h内溶栓，神经功能迅速恢复ESS 评分值在发病6h 内溶栓治疗，3组的非症状性脑出血和症状性脑出血发生率均无显著差异一项多中心、随机、双盲研究纳入465例发病6h 内的急性缺血性卒中患者，随机接受尿激酶 150万 U、100万 U 或安慰剂治疗。其中19.13%患者在发病后3h内接受治疗，80.86% 患者在3-6h 内接受治疗。国家“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验中华神经科杂志. 2002,35(4):210-213.我国参考国外经验，严格控制适应证、制订了研
13、究方案，在我国首先开展大规模临床研究，采用国产尿激酶观察溶栓疗效 不同于美国指南，中国推荐不能使用rt-PA 且发病6h 内的患者可考虑尿激酶治疗 如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h 内，可参照适应症和禁忌症严格选择患者考虑给予尿激酶。（，B）中华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.6h内尿激酶静脉溶栓的适应症及禁忌症 1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2. 症状出现24h启动，不增加出血风险。但起始治疗的时机应个体化，权衡获益和风险中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h 后开始使用IB1.中
14、华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志. 2015,48(4):246-257.2.Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.美国指南关于静脉溶栓方面的其他建议可给予我国一定的借鉴推荐内容推荐等级证据水平阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。III: 有害B-R静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。I B-NR对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不推荐使用阿司匹林作为替代治疗。III: 无益B-RPowers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.小 结结合中美最新指南，为基层医院的静脉溶栓治疗提供规范化指导 静脉溶栓有效的时间窗包括发病后3h 内、3-4.5h 及6h 内，时间窗内应尽早开始治疗 中美指南均推荐4.5h内的静脉溶栓优选 rt-PA，中国推荐发病6h 内的患者不能使用rt-PA 时可考虑尿激酶治疗 应参照中美指南严格根据适应症和禁忌症筛选适合溶栓的患者，并做好溶栓后的监护和处理 谢谢
