1、 腹部疾病 穿孔穿孔 梗阻梗阻 炎症炎症 出血出血 破裂破裂 炎症炎症 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂 肠系膜血栓肠系膜血栓 肠绞窄肠绞窄二、鉴别诊断二、鉴别诊断三、三、处理原则处理原则一、如何一、如何诊断诊断6 内脏性疼痛 壁层腹膜痛 牵涉痛7 特点：定位通常不十分明确 性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛等。8 特点：定位清晰而准确 性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。9 腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受
2、炎症刺激引起肩痛； 心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。10 原因：由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同落在同一脊髓神经节段。交感与脊髓神经共同参与引起的疼痛。 v急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩；v急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧会阴；v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 胆囊炎常发生于油腻饮食后 胰腺炎常与过度饮食或过量饮酒有关 胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见 剧烈活动后突然腹痛常考虑肠扭转 驱虫不当为胆道蛔虫病的诱因开始时轻，逐渐加重突然发生，迅速恶化多为炎症性病变多为炎症性病变实质
3、脏器破裂，空腔脏器穿孔、梗阻、狭窄、扭转实质脏器破裂，空腔脏器穿孔、梗阻、狭窄、扭转 （2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：=转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。 （3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：时间上可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。17
4、钝痛 是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。 胀痛 是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。 绞痛 是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点
5、 疼痛部位疼痛部位类类 别别 （4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。20 隐痛 常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。 中等度疼痛 不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。 剧痛 疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。
6、果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。 其他伴随症状 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解营养状态：肿瘤晚期、结核、肝脓肿.Hippocrates面容（病危面容）：表情痛苦、面色灰暗、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷、两颧突出、鼻尖峭立。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等 体位固定、坐卧不宁黄疸腹部检查：
7、腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。（4）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检 1、血液学检查 2、尿液、粪便检查 3、腹腔穿刺液检查 vX线检查v造影检查vCT扫描v超声检查 透视：观察膈和胃肠道的运动，常胸腹联合透视平片：平片简单方便快捷为首选,但应多种体位摄 影，原则是观察肠道内气体分布及空气液 平
8、面，以仰卧及站立前后位为主。 立位卧位 空气：主要用于回盲肠套叠、乙状结肠 扭转、结肠癌所致梗阻及肠套叠 和乙状结肠扭转的空气灌肠整复。碘剂：上消化道出血、穿孔及肠梗阻等钡剂：钡餐主要用于先天性幽门肥厚、 十二指肠梗阻及结肠扭转等 在显示实质性器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势，诊断价值高。 肝脏肠道 三、三、处理原则处理原则一、如何诊断一、如何诊断二、二、鉴别诊断鉴别诊断37内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)
9、腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。40 (1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失
10、（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物急性梗阻性疾病(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。腹腔内出血疾病 (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出
11、不凝固血液。45一、一、如何诊断如何诊断二、二、鉴别诊断鉴别诊断三、三、处理原则处理原则诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观 测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克； 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂， 如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。诊断不明时的处理 四禁 禁食、 禁用止痛药、 禁服泻药、禁止灌肠 (1)症状及体征已稳定或好转者 (2)起病已超过3日以上而病情无变化者 (3)腹膜刺激征不明显或已局限化者 非手术治疗指征： 剖腹探查指征 疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。 非手术治疗病情无好转
