1、骨科围手术期疼痛管理骨科围手术期疼痛管理内容简介内容简介 无痛病房创建的背景 围手术期镇痛理念 无痛病房管理规范 疼痛评估流程 疼痛处理流程传统的镇痛理念传统的镇痛理念 疼痛的概念 组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验世界卫生组织和国际疼痛研究协会 传统的观念认为： 病人应忍耐疼痛，不要抱怨 只有重度疼痛才需要处理 手术后疼痛是正常的、不可避免的1995年美国疼痛学会疼痛是第5大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利2002年第10届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病 孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛”的希望医生患者如何实现“无
2、痛无痛”的理念源自的理念源自疼痛理念的更新疼痛理念的更新LOGO现状： 外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛 92%的病人迫切需要术后镇痛 80%病人反映镇痛不足 50%以上病人术后72h仍疼痛不止 LOGO目前仍不完善，尤其是镇痛不全国际性研究：中-重度疼痛静息时高达29.7%，中-重度疼痛在活动时高达32.2%，而重度疼痛高达10.9%美国：中度-重度疼痛(24h)为60%，重度疼痛(24h)为20%。即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛高达80%，而中度、重度或极度疼痛高达65%加拿大：术后24h重度疼痛达31%55% ，术后7天重度疼痛达20%21%，接受了多模式镇痛/指南但仍在术后
3、24h表现为中度至重度疼痛的患者达26%理念的更新决定要求的改变理念的更新决定要求的改变疼痛可导致：焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等生理、病理、心理的变化，影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。健康意识逐渐增强，提出了更高的要求无痛病房的理念无痛病房的理念 更少疼痛，带来更多满意更少疼痛，带来更多满意更加关注疼痛，规范疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内是医患双方的共同追求建立建立“无痛病房无痛病房”的优势的优势 患者层面：医护人员主动评估、治疗疼痛， 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术疗效 感受医护
4、人员的关心，医患关系更加和谐，满意度提高 减少恐惧，提高对手术的医从性 科室建设层面 镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口 增加科室凝聚力 通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度内容简介内容简介 无痛病房创建的背景 围手术期镇痛理念 无痛病房管理规范 疼痛评估流程 疼痛处理流程骨科围手术期镇痛的目的骨科围手术期镇痛的目的中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 围手术期镇痛的目的 减轻术后疼痛，提高生活质量 提高对手术质量的整体评价 早期康复、加速康复 降低术后并发症围手术期镇痛新理念围手术期镇痛新理念中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008
5、;28(1):78-81骨科常见疼痛的处理专家建议中提出： 重视健康宣教重视健康宣教 选择合理评估选择合理评估 尽早治疗疼痛：尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难；早期治疗十分必要。提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗 提倡多模式镇痛：提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间 注重个体化镇痛：注重个体化镇痛：对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇痛方法应因人而异。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果LOGO疼 痛 的 机 制手术引起的疼痛包括两阶
6、段：初始阶段：切割切口所引起继发阶段：创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛呈“瀑布效应”样扩大，延续至术后较长时间 目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理的目标疼痛处理的目标降低术后并发症6内容简介内容简介 无痛病房创建的背景 围手术期镇痛理念 无痛病房管理规范 疼痛评估流程 疼痛处理流程无痛病房中的无痛病房中的“木桶理论木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详
7、细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程医生与护士协作对病人进行疼痛评估。需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家会诊无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则(一一)无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则(二二) 疼痛评估结果和疼痛治疗措施及结果等记录在病历中 治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。制定疼痛治疗方案充分考虑病人和家
8、属的要求 医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程疼痛评估流程疼痛评估流程入院8小时内，进行首次疼痛评估每日至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱，并记录在疼痛评估表中镇痛不满意疼痛时，进行评估，报告医生，并记录根据护士评估结果，入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时进行疼痛评估护士：医生：疼痛评估流程疼痛评估流程对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生
9、给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果疼痛评估方法疼痛评估方法中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项在给患者进行疼痛评估
10、是应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等疼痛评估记录表疼痛评估记录表 护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据疼痛处理流程疼痛处理流程 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛
11、强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉、肌注给药疼痛处理流程疼痛处理流程 根据手术类型和疼痛评估结果，制定围手术期镇痛方案，并持续评估，根据结果进行方案调整 为患者制定康复锻炼的镇痛方案，尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后) 关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊 医生：疼痛处理流程疼痛处理流程 处理方案概述： 镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治
12、疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等 心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度 疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81无痛病房镇痛方案无痛病房镇痛方案 评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果
13、、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛术前准备：(1) 药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3) 作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天开始应用西乐葆，术后3
14、日内应用特耐，3日后应用西乐葆进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛治疗模式疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如西乐葆) 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如西乐葆、特耐)非药物治疗等强阿片类药物 +NSAIDs(如西乐葆、特耐) /+-辅助药物非药物治疗等反复评估
15、，及时按 阶 梯 调 整 用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估LOGO我们的镇痛方案术前宣教及预防用药 术中鸡尾酒镇痛术后多模式镇痛LOGO术前晚术前晚塞来昔布塞来昔布 400mg QD PO 400mg QD PO 或氨酚曲马多片或氨酚曲马多
16、片 1 1 QD PO QD PO或者提前或者提前2424小时小时 塞来昔布塞来昔布 200mg bid 200mg bid POPO LOGO鸡尾酒的应用鸡尾酒的应用LOGO鸡尾酒的配方鸡尾酒的配方罗哌卡因罗哌卡因300mg300mg氟比洛芬氟比洛芬50mg50mg肾上腺素肾上腺素0.25mg0.25mg吗啡吗啡3-5mg3-5mg复方倍他米松复方倍他米松1mg1mg庆大霉素庆大霉素1616万万U U氨甲环酸氨甲环酸30-50 ml30-50 ml最后加入生理盐水混合至最后加入生理盐水混合至100ml100ml。LOGO鸡尾酒的用法鸡尾酒的用法50m l50m l药液手术结束前，关节腔冲洗干
17、净后注射于药液手术结束前，关节腔冲洗干净后注射于膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切膝关节后关节囊和内、外侧副韧带、股四头肌切口部分、髌韧带、内外侧支持带。口部分、髌韧带、内外侧支持带。术口关闭后术口关闭后50ml50ml药液打入关节腔内。药液打入关节腔内。LOGO优势优势基本无痛基本无痛可以早期康复锻炼、当天下地可以早期康复锻炼、当天下地不影响心律、血压等生命体征不影响心律、血压等生命体征安全可靠，不增加椎管出血等风险安全可靠，不增加椎管出血等风险LOGO术后：术后：塞来昔布塞来昔布 200mg BID PO 200mg BID PO 必要时合用：曲马多片必要时合用：曲马多片 100m
18、g QD PO 100mg QD PO 或者静推特耐或者静推特耐40mg Q12H40mg Q12H 必要时合用：曲马多片必要时合用：曲马多片 100mg QD PO 100mg QD PO 3 3天后，再改上述方案天后，再改上述方案塞来昔布术后连续服用多久？塞来昔布术后连续服用多久？LOGO镇痛方法的联合应用的优点主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。辉瑞提供完善的流程和工具辉瑞提供完善的流程和工具无痛病房患教展板患者教育卡（床边）无痛病房海报疼痛管理规范疼痛评估记录表疼痛评估尺工欲善其事工欲善其事 必先利其器必先利其器疼痛评估尺疼痛评估表无痛病房患教展板无痛病房海报以及还有：患教资料、评估流程、治疗流程治疗方案培训材料(医护)等携手同行携手同行 ，共创未来，共创未来
