1、1概 要 美国国家统计数字美国国家统计数字 粗隆间骨折发病率每年粗隆间骨折发病率每年2525万以上万以上 死亡率死亡率15152020 90 90以上为高于以上为高于7070岁的老年人岁的老年人 髋部骨折占住院总人数的髋部骨折占住院总人数的3030 每年医疗费耗资高于每年医疗费耗资高于9090亿美元亿美元2概 要n患者多位高龄老人，患者多位高龄老人，女性发病率是男性的三倍女性发病率是男性的三倍nGriffinGriffin和和BoydBoyd总结总结300300例发现：例发现：伤后伤后3 3个月内死个月内死亡率亡率16.716.7，是股骨颈骨折的，是股骨颈骨折的2 2倍倍nHorowitzHo
2、rowitz报道：牵引治疗组死亡率报道：牵引治疗组死亡率34.634.6，内，内固定治疗组固定治疗组17.517.5n2020死于骨折并发症，存活者中死于骨折并发症，存活者中5050终身残疾终身残疾nZuckermanZuckerman等发现内固定超过三天，术后一年内等发现内固定超过三天，术后一年内的死亡率增加一倍的死亡率增加一倍3粗隆间骨折的特点n最常见的髋部骨折，占股骨近最常见的髋部骨折，占股骨近端骨折的端骨折的4242n年轻人多为高能量损伤年轻人多为高能量损伤n老年人多因为骨质疏松老年人多因为骨质疏松n骨折多数不稳定骨折多数不稳定41990 1995 2000 2005 2010 201
3、5 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050YearProjected Number050010001500200025003000300035005髋部骨折总发病例数 1990 = 166万 2050 = 626万3253250 08008006006004004002002000 0北美州北美州欧洲欧洲 拉丁美洲拉丁美洲 亚洲亚洲髋部骨折例数髋部骨折例数 (1000 (1000s)s)19901990205020506Cumulalative Mortality (%)Time at Risk (months)5048 510*Any clinical frac
4、tureCauley：Osteoporos Int 2000; 11:55610152025454239363330272421181512963Post-FracturePre-Fracture7分 类EvansEvans分型：普遍采用分型：普遍采用分类依据：根据骨折的稳定性分类依据：根据骨折的稳定性 型：顺行粗隆间骨折型：顺行粗隆间骨折a8BC型：顺行粗隆间骨折型：顺行粗隆间骨折 I D9型骨折：反斜行粗隆间骨折型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折极不稳定骨折极不稳定10AO分型分型 A1 A1 顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大
5、粗隆外测皮质完整顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整 A1.1 A1.1 顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插 A1.2 A1.2 顺粗隆骨折，骨顺粗隆骨折，骨 折端间有嵌插折端间有嵌插 A1.3 A1.3顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下11AO分型A2 A2 股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块 A2.1 A2.1 有一个中间骨块有一个中间骨块 A2.2 A2.2 有两个中间骨块有两个中间骨块 A2.3 A2.3 有两个以上中间骨块有两个以上中间骨块12AO分型A3
6、A3 骨折线经过内、外两侧皮质骨折线经过内、外两侧皮质A3.1 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 A3.2 简单骨折，横行简单骨折，横行 A3.3 A3.3 粉碎骨折粉碎骨折13AO分型A3 A3 骨折线经过内、外两侧皮质骨折线经过内、外两侧皮质A3.1 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 A3.2 简单骨折，横行简单骨折，横行 A3.3 A3.3 粉碎骨折粉碎骨折1415治疗理念治疗理念n首选手术治疗p降低死亡率：n坚强固定n早期活动16手术方法 髓外固定：髓外固定：RichardsRichards钉板、钉板、DHSDHS
7、、DCSDCS等等 髓内固定：髓内固定：EndersEnders针、短重建钉、针、短重建钉、GammaGamma 钉、钉、PFNPFN等等 17DHS优点：优点：n钉板间滑动，骨折端加压钉板间滑动，骨折端加压AO固定原则固定原则n力学强度高，固定可靠。力学强度高，固定可靠。n简单骨折固定效果好简单骨折固定效果好缺点缺点n切口显露范围大，创伤大切口显露范围大，创伤大n若固定力臂过长，易造成断钉。若固定力臂过长，易造成断钉。n骨质疏松切割骨质疏松切割18内侧骨小梁压应力内侧骨小梁压应力外侧骨小梁张应力外侧骨小梁张应力转子间骨小梁转子间骨小梁Ward三角三角股骨近端生物力学股骨近端生物力学19横横
8、断断股骨近端的股骨近端的端面解剖端面解剖20 解剖n转子间前方是平的，转子间前方是平的，p所以所以PFN入点应偏后，加压螺钉应置入点应偏后，加压螺钉应置入颈的后下入颈的后下1/3n股骨头受到的压力是体重的股骨头受到的压力是体重的2.5倍倍n强调对大粗隆的固定。强调对大粗隆的固定。212223PFNn有有固定角度固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全的螺栓可使股骨颈干角完全恢复，避免了应力集中恢复，避免了应力集中n有效有效防止旋转防止旋转畸形畸形n骨折骨折闭合复位闭合复位，髓内固定，骨折端干扰，髓内固定，骨折端干扰较少，骨折愈合率高较少，骨折愈合率高n中心位髓内固定中心位髓内固定，短缩了固定钉的力臂，
9、短缩了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低固定物断裂发生率低24用用PFN代替代替DHSn80年代产品n凑巧符合BO理念n近端两枚钉，防旋转，改变了几十年的GAMMA钉失败率n髓内固定优于DHS的偏心固定25股骨头所承受的压力股骨头所承受的压力 ( (约体重的约体重的 2.5 2.5倍倍) )张力线压力线生物力学原理26髓内固定有效降低髋关节和髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离股骨机械轴心线之间的距离增加转子部固定的稳定性增加转子部固定的稳定性可以术后早期负重可以术后早期负重特点与优势27髓内钉远端和交锁孔之间髓内钉
10、远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的大大增加该范围髓内钉的可屈性可屈性, ,有效地降低因髓内有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率股骨干骨折的发生率58 mm特点与优势28PFN股骨近端骨折293031用于经转子和转子下骨折的长用于经转子和转子下骨折的长 PFN3233内固定的选择内固定的选择34两部分骨折两部分骨折 Typ A-1n是动力髋螺钉是动力髋螺钉 (DHS)的最好适应症的最好适应症n另外平行加另外平行加一枚松质一枚松质骨螺钉骨螺钉可以增加旋转可以增加旋转稳定性稳定性n滑动螺钉的在股骨头滑动螺钉的在
11、股骨头内的内的位置位置必须正确必须正确3536不稳定骨折 Typ A-2n最好用股骨近端髓内最好用股骨近端髓内钉钉 (PFN)n如果用如果用 DHS，建议与建议与转子稳定钢板组合应转子稳定钢板组合应用以防止股骨干内侧用以防止股骨干内侧移位（大粗隆环抱钢移位（大粗隆环抱钢板）板）3738反向转子间骨折 Typ A-3n最好用最好用 PFN固定固定n也可用也可用 DHS 和转子和转子稳定钢板和张力带固稳定钢板和张力带固定定n也可用髁钢板或动力也可用髁钢板或动力髁螺钉髁螺钉DCSn大转子环抱钢板大转子环抱钢板394041结 论n股骨近端骨折多见于老年人股骨近端骨折多见于老年人n转子下和转子间骨折在生
12、物力学转子下和转子间骨折在生物力学 上较难稳定上较难稳定nDHSDHS是简单骨折的最佳内植物是简单骨折的最佳内植物n不稳定骨折最好用不稳定骨折最好用 PFN PFN固定固定42严重骨质疏松性骨折严重骨质疏松性骨折nPFNAp国内不到100例p螺旋刀片填压骨质，并防旋转p三天下床43高龄患者，多种内科疾病，不高龄患者，多种内科疾病，不能长期卧床，严重的骨质疏松能长期卧床，严重的骨质疏松如何处理？如何处理？44n高龄，多种并存症，不能长期卧床，严重骨质高龄，多种并存症，不能长期卧床，严重骨质疏松？疏松？n98年开始，股骨头置换年开始，股骨头置换p要点：要点：n稳定大小粗隆稳定大小粗隆p小粗隆上下各
13、一圈钢丝小粗隆上下各一圈钢丝p大粗隆张力带钢丝大粗隆张力带钢丝n抗骨质疏松治疗：抗骨质疏松治疗：p只补钙不行，加维生素只补钙不行，加维生素D3p中年时骨的形成与破坏平衡中年时骨的形成与破坏平衡p加用抗破坏：福善美加用抗破坏：福善美 二磷酸盐对柱状上皮损伤，站着吃药二磷酸盐对柱状上皮损伤，站着吃药n防跌倒教育防跌倒教育跳过关节置换跳过关节置换45内科疾病非常严重，不内科疾病非常严重，不能耐受麻醉能耐受麻醉怎么办？怎么办？46内科疾病，不能承受麻醉？内科疾病，不能承受麻醉？n外固定架：不是最好选择，但是救命稻不是最好选择，但是救命稻草草p进入股骨颈的下方的螺钉一定紧贴颈的下缘，进入股骨颈的下方的螺钉一定紧贴颈的下缘，否则失败否则失败p两组钉不能平行，一定要成角，才稳定两组钉不能平行，一定要成角，才稳定4748
