1、距骨骨折距骨骨折1临床上距骨骨折并不多见，约占所有骨折1%，但由于其特殊的解剖特性，治疗上极具挑战性。距骨骨折治疗不当，易发生畸形愈合与缺血性坏死及踝关节、距下关节的创伤性关节炎。2距骨的解剖学特点距骨表面60一70%为关节面。位于胫骨、腓骨及跟骨之间，支撑体重并传导重力至足。距骨由前向后可分为头、颈、体三部分。有五个关节面:踝关节面、距舟关节面和距下关节前、中、后关节面，分别与胫腓骨、足舟骨、跟骨接触构成关节。距骨头呈半球形，向前与足舟骨构成关节，被跟舟韧带、分歧韧带和胫后肌键等结构包绕并维持稳定。距骨颈向跖侧及内侧倾斜-内侧粉碎骨折多见，而且易内翻畸形。3血供 距骨的血运主要由胫前、胫后动
2、脉及腓动脉的分支提供，其中胫后动脉在三者中最重要。 这些动脉的分支相互吻合，形成一个骨膜血管网，为距骨供血 血运供应系统脆弱，易受破坏，发生坏死4分类 距骨头骨折 距骨颈骨折 距骨体骨折5距骨头骨折 占距骨损伤的5一10% 受伤机制:轴向负荷造成的压缩骨折胫骨前穹窿的背侧压迫 临床表现:多有坠落伤史。前踝创伤后的持续压痛+影像学(X线检查不易发现，多需结合CT） 局部血运丰富，缺血坏死发生率较低 治疗原则：复位移位的距骨头骨折片，恢复足弓排列和长度，维持距舟关节完整和稳定。 治疗:无移位一一短腿石膏托固定，6周后负重 有移位一一切开复位内固定6内固内固定可选择螺钉、无头加压螺钉。定可选择螺钉、
3、无头加压螺钉。固定后，距舟关节仍不稳定，可用直径固定后，距舟关节仍不稳定，可用直径2mm的克氏针固的克氏针固定距舟关节于解剖位置定距舟关节于解剖位置4-6周。周。重建内侧柱的长度和排列至关重要，严重的粉碎骨折无重建内侧柱的长度和排列至关重要，严重的粉碎骨折无法取得牢固内定时，可考虑跨关节的外固定支架固定。法取得牢固内定时，可考虑跨关节的外固定支架固定。术后术后6-8周内为骨折愈合期，禁止负重。周内为骨折愈合期，禁止负重。7距骨颈骨折 距骨骨折以距骨颈骨折最为多见，约占距骨骨折的50%,64%的距骨颈骨折并发其他部位骨折。 既往文献报道，16%-44%的距骨颈骨折为开放性骨折，高达20%合并内踝
4、骨折。距骨颈骨折有较高的畸形愈合、缺血性坏死、不愈合、感染和踝关节及距下关节创伤性关节炎发生率。8距骨颈骨折 因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供。 发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响9距骨颈骨折 病史:高处坠落或车祸 体征：后足和中足明显肿胀，可有不同程度的畸形。晚期表现为踝关节内外侧的淤血，以及潜在的皮肤坏死。 检查：X线检查（足踝前后位、侧位、斜位） 特殊投照：Canale距骨颈斜位片。 CT 检查和三维成像：最有价值 MRI检查：后期骨坏死的评定踝关节处于最大跖屈位，足旋前15，球管投射方向指向头侧并与水平面呈75，可对距骨颈的成角和短缩及骨折移位情况进行最好的评估10
5、分型Hawkins I 型：距骨颈骨折无移位11分型Hawkins II 型：距骨颈骨折移位伴距下关 节脱位或半脱位12分型Hawkins III 型：距骨颈骨折移位伴胫距关节、距下关节脱位或半脱位13分型Hawkins IV 型：距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节、距下关节脱位或半脱位14治疗 Hawkins I型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8-12周 -CAMPBELL注意:须经过CT检查仔细确定关节面平整， 移位超过3mm即会严重影响治疗效果15 Hawkins II型 距骨缺血坏死率可达50% 需立即闭合复位:膝关节屈曲，足跖屈并牵引-骨与关节损伤-骨折治疗的AO原
6、则 切开复位内固定，要求解剖复位-CAMPBELL1617 Hawkins III、IV型 坏死率达到90-100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理1819手术入路 前内侧入路-胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入20 能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口-附骨窦上方延至第4跖骨基底2122 后外侧(Henry)入路一踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露2324 后内侧入路-胫神经和胫后血管以及踇长屈肌健之间显露25 Ziran等描述了采用内踝截骨的方法来显露复杂的距骨骨折。 在III型
7、、IV型距骨颈骨折以及距骨体骨折时采用这种入路显露效果比较好。-CAMPBELL26术后处理 获得稳定固定的前提下，一旦伤口愈合就开始早期活动。 粉碎性骨折和踝关节、距下关节或距舟关节明显不稳定者：中立位短腿石膏固定至骨折暂时愈合 (4-6周)。石膏拆除后，非负重下进行足踝部关节的活动训练4周。然后扶拐进行部分负重练习，直到有明确的骨折愈合证据才开始完全负重，这大概需要数月时间。 术后每2周复查X线片，对怀疑距骨缺血性坏死者行MRI检查，观察骨折愈合及骨坏死情况，以判断负重行走时间。 距骨颈骨折并发症的发生率非常广泛，分型级别越高，发生并发症的倾向越高。-积水潭医院27术后处理 术后处理：用从
8、膝下到足趾的石膏固定，足取中立位，塑形好足弓。6-8周后，根据骨折愈合的早期X线表现，更换行走石膏靴，允许负重。 术后3个月，如骨折愈合满意，去除石膏，穿戴有舟状垫的矫形鞋3个月。 伤后6-8周，去除石膏后拍摄踝关节前后位X线片可以发现缺血性坏死。沿距骨弯隆的软骨下吸收薄线提示血管化，可以排除缺血性坏死的诊断，这是一个有价值的客观预后征象（Hawkins征）。-CAMPBELL28 如果如果X线上没有再血管化征象，延长限制负线上没有再血管化征象，延长限制负重的时间并不能改善距骨血运或预后。至重的时间并不能改善距骨血运或预后。至少在少在6个月内避免对距骨有撞击的活动。每个月内避免对距骨有撞击的活
9、动。每隔隔6个月进行个月进行X线复查，持续线复查，持续2年，以了解距年，以了解距骨有无坏死。骨有无坏死。-AO内固定原则内固定原则29距骨体骨折 血运较差，缺血性坏死率、创伤性关节炎发生率较高。（坏死率无移位25%，有移位50%） Inokuchi等指出，下骨折线在距骨外侧突的近端为距骨体骨折，下骨折线在距骨体外侧突的远端则为距骨颈骨折 分型: I型 骨软骨骨折 II型 非粉碎性剪力骨折 III型 后结节骨折 IV型 外侧突骨折 V型 粉碎性骨折30I型 骨软骨骨折分型分型I型型: 软骨下骨质压缩软骨下骨质压缩;II型型: 骨软骨部分骨折，骨软骨碎片部分分离骨软骨部分骨折，骨软骨碎片部分分离;
10、III型型:骨软骨完全骨折，骨软骨碎片完全分离，无移位骨软骨完全骨折，骨软骨碎片完全分离，无移位;IV型型:骨软骨完全骨折，骨软骨碎片完全分离，移位或翻转骨软骨完全骨折，骨软骨碎片完全分离，移位或翻转31治疗 首选保守治疗：I、II、III型（内侧） 石膏固定6周 III型（外侧）、早期IV型关节镜检查。碎片小予以以摘除和钻孔、碎片大予以无头加压螺钉固定。 晚期IV型有症状（慢性锁定、弹响）：手术刮除和钻孔。 III、IV型保守治疗失败或损伤1cm：可进行新鲜同种异体骨软骨移植。32II型 非粉碎性剪力骨折 无移位：保守治疗 累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，仔细整复关节面。 距骨
11、体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露33III型 后结节骨折 无移位或骨碎片较小 石膏托固定4-6周 骨碎片较大而且干扰关节活动摘除或内固定术内侧结节骨折（内侧结节骨折（Cedell骨折）骨折）外侧结节骨折（外侧结节骨折（ Shepherd骨折）骨折）34IV型 外侧突骨折 距骨外侧突骨折多见于滑雪事故，因而被称为“滑雪板骨折” 有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间35背伸、内翻或外翻，垂直冲击力受伤机制36距骨外侧突骨折的分型37治疗根据骨折的大小和粉碎及移位程度决定是否进行切开复位内固定。无移位的简单骨折无移位的简单骨折保守治疗，避免负重4-6周，随后进行
12、早期活动， 如果活动仍产生疼痛，可考虑切开复位内固定。骨折片较大或者移位超过骨折片较大或者移位超过2mm 切开复位固定。（骨折多累及关节面，建议使用无头螺钉固定）38V型 粉碎性骨折 严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高。Blair融合术融合术跟胫融合术跟胫融合术39并发症 术后骨折不愈合并不常见术后骨折不愈合并不常见 缺血性坏死最常见缺血性坏死最常见 距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及足外翻活动丧失直接相关足外翻活动丧失直接相关 创伤性关节炎创伤性关节炎40病例 女性，车祸至全身多发骨折，距骨颈骨折（III）合并距骨后结节骨折、外侧突骨折414243444546
