1、第六十三章 骨盆、髋臼骨折目录第一节 骨盆骨折第二节 髋臼骨折重点难点熟悉了解掌握骨盆骨折的并发症和处理原则骨盆骨折的分类髋臼骨折的分类、并发症和处理原则骨盆骨折第一节一、解剖概要外科学（第9版）1.骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨2.骨盆经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连3.下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用4.骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位5.骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等外科学（第9版）（一）按暴力的方向分类（Young-B
2、urgess分型）Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型二、骨盆骨折分类分型亚型侧方挤压损伤Lateral compression， LCLC-， LC-， LC-前后挤压损伤Antero-posterior， APCAPC-， APC-， APC-垂直剪刀损伤Vertical shear， VS混合暴力损伤Combined mechanical， CM外科学（第9版）（一）按暴力的方向分类亚型成因图例LC-作用力偏后，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折LC-作用力偏前，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折LC-耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，
3、对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离1.侧方挤压损伤（LC骨折），又称关书样损伤外科学（第9版）（一）按暴力的方向分类亚型成因图例APC-耻骨联合分离2.5cm 和（或）骶髂关节轻度分离，前后韧带拉长但结构完整APC-耻骨联合分离2.5cm 或耻骨支纵形骨折，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离APC-前、后方结构完全破裂，耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上移位2.前后挤压损伤（APC骨折），又称开书样损伤外科学（第9版）垂直剪切损伤（一）按暴力的方向
4、分类3.垂直剪切损伤（VS骨折）通常为高坠伤，产生耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，同时存在骶髂关节完全脱或骶骨、髂骨的垂直骨折线，半个骨盆可以向前上方或后上方移位4.混合暴力损伤（CM骨折）通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC外科学（第9版）（二）按骨盆环的稳定性分类分型亚型A型：稳定型（后弓完整）A1：撕脱损伤；A2：稳定的髂骨翼或前弓骨折；A3：骶尾骨横形骨折B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定 后弓不完全性损伤）B1：开书样损伤（外旋）B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1：同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤C型：旋转、垂直均不稳定型（后弓完全损伤）C
5、1：单侧损伤：C1-1：髂骨骨折 C1-2：骶髂关节骨折-脱位 C1-3：骶骨骨折C2：双侧，一侧为B型，一侧为C型C3：双侧C型损伤Tile骨盆环分型1.Tile A型：稳定型（后环完整）A1：撕脱损伤A2：稳定的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨横形骨折外科学（第9版）外科学（第9版）2.Tile B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后环不完全性损伤）B1：开书样损伤B2：侧方压缩损伤B3：双侧损伤外科学（第9版）2.Tile C型：旋转、垂直均不稳定（后环完全损伤）C1：单侧损伤C2：双侧损伤，一侧B型，一侧C型C3：双侧C型损伤外科学（第9版）（三）AO分类分型特点亚型A型稳定型，骨盆
6、后环完整根据骨折部位又可分为3亚型9类B型后环部分破坏，部分不稳定可分为3个亚型8类C型后环完全破坏，极不稳定（纵向不稳定）可分为3亚型9类外科学（第9版）（四）骶骨骨折Dennis型Dennis根据骶骨分区将骨折分成三型（1）区：骨折线位于骶骨孔外侧的骶骨翼部（2）区：经骶骨孔的骨折（3）区：骨折波及骶骨孔内侧Dennis分型三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断1.常有强大暴力外伤史主要为车祸伤、高空坠落伤2.主要症状（1）广泛的疼痛、坐位或活动下肢有疼痛加重表现（2）局部压痛、并常伴有肿胀、淤血（3）下肢缩短畸形、旋转畸形等（4）可合并功能障碍，如无法坐位或行走等（5）可合并低血压和休克
7、症状三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断（1）骨盆分离实验与挤压试验阳性检查者双手交叉撑开两侧髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性检查者双手挤压两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。检查时有时会感到骨擦音3. 体征三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断（2）肢体长度不对称测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短；也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离（3）会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征3. 体征用皮尺测量胸骨剑突至髂前上棘之间的距离三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断4. 影像学检查（1）X线检查骨盆正位片为常规、必要检查骨盆正位片三、临床表现外
8、科学（第9版）（一）诊断4. 影像学检查（1）X线检查骨盆入口位片可更好的对耻骨支骨折、耻骨联合分离、骶骨翼骨折、骶髂关节退位等进行诊断骨盆入口位片盆入口位片拍摄方法三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断4. 影像学检查（1）X线检查骨盆出口位片用于观察骶孔、骶尾的情况骨盆出口位片盆出口位片拍摄方法三、临床表现外科学（第9版）（一）诊断4. 影像学检查（2）CT三维重建更直观的显示骨折的类型和位移方向，方便制定手术策略CT平扫CT三维重建外科学（第9版）（二）并发症骨盆骨折常伴有严重的合并症，且常较骨折本身更为严重，应引起重视1.失血性休克与腹膜后血肿骨盆骨折出血与骶前静脉丛破裂为造成休克的主
9、要原因，失血量可达5005000ml2.盆腔内脏器损伤骨盆骨折常造成膀胱、后尿道与直肠损伤，引起相关症状发生3.神经损伤可造成腰骶神经损伤，有时可伤及坐骨神经，腰骶神经损伤可导致括约肌功能障碍4.脂肪栓塞与静脉栓塞盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞外科学（第9版）（三）骨盆骨折诊疗注意事项1. 应该检测患者生命体征应优先对危急生命的合并症及休克进行紧急处理，对骨盆骨折并伴严重出血的病人应迅速采用外固定架对骨盆进行固定2. 快速建立输血补液途径对有休克症状的患者进行抗休克治疗，并在此基础上处理其他合并症3. 视病情情况及早完成X线和CT检查待病情稳定后再进行骨折本身的治疗骨盆外固定架外科学（第9版）
10、（三）骨盆骨折诊疗注意事项5. 诊断性腹腔穿刺有腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行4. 判断是否合并膀胱、尿道损伤嘱病人排尿，观察尿液。如病员不能自动排尿，应行导尿术6. 彩色超声彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法骨盆内固定四、治疗措施外科学（第9版）1.应根据全身情况决定治疗步骤有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗血液动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必
11、须及时修补，女性病人必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血800ml后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命四、治疗措施外科学（第9版）3.骨盆骨折本身的处理（1）非手术治疗：适用于骨盆环稳定的患者（Tile A型）分型治疗方法Tile A型严格卧床3到4周无移位或轻微移位的Tile B1型可采用骨盆悬吊牵引无移位或轻微移位的Tile B2型可采用患侧下肢牵引，纠正髂骨翼内翻骨盆悬吊牵引四、治疗措施外科学（第9版）
12、3.骨盆骨折本身的处理（2）手术治疗：适用于骨盆环稳定的Tile B型以及Tile C型分型治疗方法Tile B型外固定器Tile C型骨折累及前后环、Tile B型、联合耻骨联合分离2.5cm或耻骨支骨折移位2cm切开复位内固定骨盆内固定髋臼骨折第二节一、解剖概要外科学（第9版）1.髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜2.由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成，前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合3.后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部髋臼构成示意图二、髋臼骨折分型外科学（第9版）Letoumel-Judet分型分型图例简单骨折：（1）后壁骨
13、折 （2）后柱骨折 （3）前壁骨折 （4）前柱骨折 （5）横断骨折1.单一骨折：累及髋臼的一个柱或壁，包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横断骨折Letoumel-Judet分型二、髋臼骨折分型外科学（第9版）Letoumel-Judet分型分型图例复杂骨折： （6）后柱伴后壁骨折 （7）横断伴后壁骨折 （8）T形骨折 （9） 前柱伴后半横形骨折（10） 双柱骨折2.复杂骨折：至少由2个单一骨折组合，包括T 形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折Letoumel-Judet分型三、髋臼骨折治疗外科学（第9版）1. 保守治疗（1）适应证：无移位或移位3mm
14、；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有其他手术禁忌证；闭合复位较稳定的髋臼骨折（2）方法：主要为卧床和牵引三、髋臼骨折治疗外科学（第9版）（1）手术指征：髋关节不稳定及移位3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下列情况应该急诊手术：髋关节脱位不能复位；髋关节复位后不能维持复位；合并神经损伤，且进行性加重；合并有血管损伤；开放性髋臼骨折（2）手术时机选择：全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；对于有合并上多发伤的患者，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后47天（3）术前准备：包括肠道准备、患肢准备、手术器材和内固定的准备（4）手术入路与方法：Kocher-La
15、ngenbeck入路；髂腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双柱骨折）；髂股入路及前后联合入路。手术方法包括切开复位重建钢板内固定、微创或导航下空心钉固定及全髋关节置换术2. 手术治疗谢 谢 观 看 案例分析36髋臼骨折37案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史38（1）病史摘要 杨X，男，30岁，明确的外伤史，无髋臼疾病等病史。（2）主诉 高坠伤致左髋疼痛伴活动受限8小时。（3）现病史 8小时前，患者不慎从5米处坠落，着地为左侧髋部，地面为沙地，致左髋疼痛伴活动受限，伤前无黑朦，伤后无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛、无四肢麻木、大小便失禁，遂立即被“120
16、” 急诊由外院简单处理后（具体不详）送至我院。01体格检查39结果 T36.1，P115次/分，R22次/分，Bp85/60mmHg。推入病房，强迫体位，神志合作，睑结膜及四肢皮肤苍白，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率115次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。左侧臀部及左髋外侧明显瘀斑。骨盆挤压和分离试验阳性。左髋因疼痛未进行检查。双下肢肌力感觉未见明显异常。四肢皮温尚可。02辅助检查40（1）实验室检查 血常规 WBC 7.00109/L，N 67%，RBC 2.0109/L，Hb 80g/L，电解质、C反应蛋白、血沉
17、、肝功能、肾功能均正常。03（2）X线 1.左侧髋臼骨折。2.左侧髂骨骨折。3.左侧耻骨下支骨折。（3）CT检查 1.左侧髋臼骨折。2.左侧髂骨骨折。3.左侧耻骨下支骨折。辅助检查03X线 CT3D41思考题42（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路43 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：病人有明确的外伤史，体格检查提示左侧臀部及左髋外侧明显瘀斑，骨盆挤压分离试验阳性，体格检查及辅助检查提示贫血及失血性休克，以上为特异性表现，需要行进一步的辅助检查明确诊断。进一步检查主
18、要是考虑到髋臼及骨盆有无原发疾病等。虽诉髋臼无疾病史，但在做辅助检查之前亦不能完全排除骨盆本身是否有病变；必要需考虑髋臼及骨盆肿瘤、炎症等疾病。 本病例特点为：明确外伤；骨盆查体的特异性表现。失血性休克的临床表现。 （2）体格检查分析：骨盆挤压分离试验阳性，左侧臀部及左髋外侧明显瘀斑，以及失血的表现。 （3）辅助检查分析：本例病人提示体征明确，结合X线、C检查，进一步证实为髋臼骨折及骨盆骨折。依据临床表现与影像学一致。05解题思路4405 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：左侧髋臼骨折。左侧髂骨骨折。左耻骨下支骨折。 （2）诊断依据：外伤史。 生命体征不稳定，睑结膜及
19、四肢皮肤苍白，左侧臀部及左髋外侧明显瘀斑，骨盆挤压分离试验阳性。双下肢肌力感觉未见明显异常。四肢皮温尚可。实验室检查：贫血表现。X 线： 1.左侧髋臼骨折。2.左侧髂骨骨折。3.左耻骨下支骨折。CT： 1.左侧髋臼骨折。2.左侧髂骨骨折。3.左耻骨下支骨折。 （3）鉴别诊断：病理性骨折：病人既往无肿瘤、炎症等病史，借助X线、CT、MRI等可以鉴别。解题思路4505 3.简述本例病人的治疗原则 手术是治疗不稳定性髋臼骨折及骨盆骨折最有效的方法。此外，围术期对其他系统是否存在隐匿性损伤的观察、围术期的无痛处理、预防卧床相关并发症及术后积极康复治疗，达到提高生活质量的目的。术后X线 案例分析46骨盆
20、骨折47案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史48（1）病史摘要 李XX，男，50岁，明确的外伤史，无骨盆疾病等病史。（2）主诉 车祸伤致盆部疼痛伴活动受限1天。（3）现病史 1天前，患者因驾驶小车与卡车相撞，受伤时处于坐位，致盆部疼痛伴活动受限，无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛、无四肢疼痛麻木，遂立即被120急诊送至当地医院，予以骨盆带临时外固定，补液，行相关影像学等对症支持治疗，患者为进一步治疗送至我院。01体格检查49生命体征：T36.0，P110次/分，R21次/分，Bp91/50mmHg。推入病房，强迫体位，无法翻身，神志合作，睑结膜及四肢皮肤稍苍
21、白，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。会阴区明显瘀斑肿胀。下腹部轻压痛，无明显肌紧张及反跳痛。骨盆挤压和分离试验阳性。双髋因疼痛未进行检查。双下肢肌力感觉及关节活动未见明显异常。四肢皮温尚可。02辅助检查50（1）实验室检查血常规 WBC 4.00109/L，N 65%，RBC 2.5109/L，Hb 90g/L，电解质、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能均正常。03（2）X线 1.左侧髂骨骨折，右侧耻骨上支骨折。2.耻骨联合分离。（3）CT检查 左侧髂骨骨折，右侧耻骨上支骨折。耻骨
22、联合分离。骶骨骨折。左侧髋臼骨折。辅助检查03X线 CT三维重建51思考题52（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路53 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，病人有明确的外伤史，体格检查提示会阴区瘀斑，骨盆挤压分离试验阳性，体格检查及辅助检查提示贫血及失血性休克，以上为特异性表现，需要行进一步的辅助检查明确诊断。进一步检查主要是考虑到骨盆有无原发疾病等。虽诉骨盆无疾病史，但在做辅助检查之前亦不能完全排除骨盆本身是否有病变；需要除外骨盆肿瘤、炎症等疾病。
23、 本病例特点为：明确外伤；骨盆查体的特异性表现。失血性休克的临床表现。 （2）体格检查分析：骨盆挤压分离试验阳性，会阴区瘀斑，以及失血的表现。 （3）辅助检查分析：本例病人提示体征明确，结合X线、C检查，进一步证实为骨盆骨折，骶骨骨折及髋臼骨折。临床表现与影像学一致。05解题思路5405 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：骨盆骨折（Tile C1）。左侧髋臼骨折。骶骨骨折。 （2）诊断依据：外伤史。 生命体征不稳定，睑结膜及四肢皮肤稍苍白，会阴区瘀斑，骨盆挤压分离试验阳性。双下肢肌力感觉及关节活动未见明显异常。四肢皮温尚可。实验室检查：贫血表现。X 线：1.左侧髂骨骨
24、折，右侧耻骨上支骨折。2.耻骨联合分离。CT：左侧髂骨骨折，右侧耻骨上支骨折。耻骨联合分离。骶骨骨折。左侧髋臼骨折。 （3）鉴别诊断：病理性骨折：病人既往无肿瘤、炎症等病史，借助X线、CT、MRI等可以鉴别。 腹腔、盆内脏器损伤：患者受伤时无明显腹部症状与体征，可借助B超、CT鉴别。 泌尿道损伤：患者受伤时无明显腹痛、血尿等症状，可借助B超鉴别。 骶神经损伤：患者未诉大小腿后方及鞍区疼痛麻木，查体未见明显异常，可借助MRN鉴别。 髋关节脱位：患者查体未见明显畸形，借助X线、CT可以鉴别。 髋部骨折：患者因盆部疼痛双髋未进行查体，可以借助X线、CT可以鉴别。解题思路5505 3.简述本例病人的治疗原则 手术是治疗不稳定性骨盆骨折最有效的方法。此外，围手术期对尿道是否存在损伤及其他系统是否存在隐匿性损伤的观察、围术期的无痛处理、预防卧床相关并发症及术后积极康复治疗，达到提高生活质量的目的。
