1、膝关节骨性关节炎的阶梯治疗1骨性关节炎阶梯治疗膝关节骨性关节炎的阶梯治疗2敦煌市中医院骨科简介 我院骨科成立于1997年，现有专业技术人员17人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称1人，护理人员12人，开放床位45张。 目前开展骨折、脱位及退变手术，拟开展关节置换。 我院疼痛治疗最具特色，放射式冲击波、小针刀、埋线针刀、三氧治疗、手法正骨等。 近年来我科发表论文20余篇，专著2部。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗3什么叫骨关节炎？俗称俗称l关节内长骨刺、老化又称又称l退行性关节病 l退行性关节炎 骨关节病l肥大性或增生性关节炎膝关节骨性关节炎的阶梯治疗4膝关节骨性关节炎概况膝关节骨性关节炎的阶
2、梯治疗5治疗 人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年”膝关节骨性关节炎的阶梯治疗6 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。 病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎骨关节炎诊治指南 2007版膝关节骨性关节炎的阶梯治疗7分类原发性原发性 继发性继发性 创伤性创伤性 先天性先天性 局限性：髋臼发育不良局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死骨坏死 各种关节
3、炎后遗症：各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等、化脓性、血友病等膝关节骨性关节炎的阶梯治疗8 女性多于男性女性多于男性 绝经后妇女发病率更高绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异白人与黑人没有显著差异 欧美欧美劳动力丧失的主要原因 女性第四位女性第四位 男性第八位男性第八位 必需重视对骨关节炎的诊疗必需重视对骨关节炎的诊疗骨关节炎流行病学膝关节骨性关节炎的阶梯治疗9骨关节炎发生率 中老年患者多见， 女大于男 60岁以上的人群中患病率可达50% 75岁以上的人群中则达80% 该病的致残率可以高达53% 美国50岁人群中仅次于冠心病 国内60岁占10% 约1.3亿人 骨
4、关节炎患者6500万人膝关节骨性关节炎的阶梯治疗10卒中卒中% 总致残数总致残数失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聋哑聋哑呼吸系统呼吸系统心血管心血管背、脊柱背、脊柱关节炎关节炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%膝关节骨性关节炎的阶梯治疗11骨关节炎的危险因素骨关节炎的危险因素年龄年龄60岁岁肥胖肥胖关节松弛关节松弛增加关节负荷增加关节负荷创伤创伤女性女性遗传遗传解剖学解剖学膝关节骨性关节炎的阶梯治疗12年龄 年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长膝关节骨性关节炎的阶梯治疗1
5、3性别性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率膝关节骨性关节炎的阶梯治疗14肥胖肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR膝关节骨性关节炎的阶梯治疗15人体关节是怎样组成的 典型的关节是由两块或两块以典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节腔及其支持稳定组织关节囊关节囊韧带韧带肌肉肌肉滑膜组织滑膜组织膝关节骨性关节炎的阶梯治疗1
6、6关节软骨关节软骨 23mm23mm厚厚 稳定的胶元结构稳定的胶元结构 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活动次数每年活动次数 约约2 2百万次百万次 终生软骨与软骨下骨不分离终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本结构膝关节骨性关节炎的阶梯治疗17软骨分为四层浅表面浅表面 分两层分两层 无细胞层无细胞层 扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）中层（过渡层） 细胞圆形，细胞圆形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 胶原粗大胶原粗大深层（放射层）深层（放射层） 软骨呈圆状、软骨呈圆状、 柱状排列柱状排列 胶原纤维最粗，胶原纤维最粗
7、， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高钙化层钙化层 软骨细胞小，软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中膝关节骨性关节炎的阶梯治疗18软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网细胞旁胶原纤维网+ +软骨细胞软骨细胞+ + 蛋白多糖复合物是基本力学单元蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元和代谢单元膝关节骨性关节炎的阶梯治疗19II硫硫膝关节骨性关节炎的阶梯治疗20关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因膝关节骨性关节炎的阶梯治疗21疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等膝关节骨性关节炎的阶梯治疗22全膝关节的概念膝关节
8、骨性关节炎的阶梯治疗23临床表现疼痛疼痛 深在、定位不佳深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬僵硬 局限于受累关节局限于受累关节 很少超过很少超过15-3015-30分钟分钟 与天气变化有关与天气变化有关摩擦音摩擦音关节活动受限关节活动受限负重关节突然打软腿负重关节突然打软腿膝关节骨性关节炎的阶梯治疗24缓慢缓慢 进行性进行性 反复发作疼痛反复发作疼痛关节肿胀关节肿胀 变形变形 关节僵硬关节僵硬 活动受限活动受限伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎膝关节骨性关节炎的阶梯治疗25膝关节症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限
9、、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗26髋关节腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧膝关节骨性关节炎的阶梯治疗27Heberden Heberden 结节结节 远端指间关节纤维关节囊小远端指间关节纤维关节囊小的的胶样囊肿，组织突出胶样囊肿，组织突出 多个关节可同时受累多个关节可同时受累 45岁后出现 女：男 10：1 女性为显性遗传 病理以软骨过度增生为主。 近端指间关节Bouchahard结
10、节 侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗28第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗29膝关节骨性关节炎诊断标准膝关节骨性关节炎诊断标准 1、近一个月反复膝关节疼痛 2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。 3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞40岁 5、晨僵15分钟 6、活动时有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊膝关节骨性关节炎的阶梯治疗30髋关节骨关节炎诊断标准
11、1.1.近一个月大部分时间髋关节疼痛近一个月大部分时间髋关节疼痛 2.2.活动受限活动受限 内旋内旋1515屈伸屈伸11540(40岁岁) ) 4.4.晨僵晨僵6060分钟分钟 5.X5.X片：片：间隙变窄间隙变窄, ,骨赘骨赘 软骨下骨硬化软骨下骨硬化/ /囊型变囊型变符合符合1,51,5或或1,2,31,2,3或或1,3,41,3,4即可诊断即可诊断膝关节骨性关节炎的阶梯治疗31屈曲挛缩内翻畸形屈曲挛缩内翻畸形膝关节骨性关节炎的阶梯治疗32X线表现 1、非对称性关节间隙变窄； 2、软骨下骨硬化和囊性变； 3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成； 4、关节内游离体； 5、关节变形及半脱位 这些变化
12、是骨关节炎诊断的重要依据。 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗33骨关节炎的进展分期膝关节骨性关节炎的阶梯治疗34骨关节炎治疗现状l骨关节炎并不一定随时间的增加而加重l到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法l目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展膝关节骨性关节炎的阶梯治疗35目的治疗缓解疼痛缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化 改善功能改善功能 矫正畸形 减轻残疾膝关节骨性关节炎的阶梯治疗36关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质透明质酸酸表面用止痛药物表面用止痛药物Creamer P：Lancet 350：503509，1997膝关节骨性关节炎的阶梯治疗37 保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增
13、加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬膝关节骨性关节炎的阶梯治疗38治疗目前的治疗方法非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换膝关节骨性关节炎的阶梯治疗39骨关节炎的非药物治疗 病人的教育 适当的营养，减肥 有氧锻炼 体疗、理疗 助行工具 职业训练膝关节骨性关节炎的阶梯治疗40病人教育 病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。 病因分析（体重，职业，运动方式） 自然病程及危害 治疗规划与预后 社会心理膝关节骨性关节炎的阶梯治疗41
14、饮食与体重 平衡的饮食： 水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉 减肥： 肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快膝关节骨性关节炎的阶梯治疗42有氧锻炼和肌肉训练 股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。 持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗43膝关节骨性关节炎的阶梯治疗44助行工具 舒适的鞋良好的避震，减少关节所受的冲击力 手杖减少关节的负荷 楔形鞋垫膝内翻膝关节骨性关节炎的阶梯治疗45物理治疗 手法正骨恢复关节的正常位置，恢复韧带
15、的功能。 中药热敷、电疗等可缓解软组织紧张。 小针刀、埋线针刀对关节周围粘连松解。 放射式冲击波对恢复关节疼痛、僵硬、活动困难的疗效显著。优点具有无创伤、恢复快、并发症少、经济方便。广泛用于各种疼痛、手术后粘连、慢性损伤、关节僵硬活动受限、骨折延迟愈合、跟痛症等疾病。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗46注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖 膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力 的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强 化训练非药物治疗总结膝关节骨性关节炎的阶梯治疗47美国特种外科医院人工膝关节置
16、换评分法（HSS评分） 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗48治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案膝关节骨性关节炎的阶梯治疗49治疗一级一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗疼痛 HSS评分（80） 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗50药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素膝关节骨性关节炎的阶梯治疗51药物选择原则 分类： 1、改善疼痛症状的药物： NSAIDS类消炎镇痛药， 不能阻止软骨破坏的发生 2、改善病情类
17、药物： 透明质酸纳，氨基葡萄糖 病情 炎症不明显 镇痛为主 炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 低毒性膝关节骨性关节炎的阶梯治疗52慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30级：级： 无痛无痛1级级(轻度轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级级(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级级(重度重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植
18、物神经紊乱或被动体位植物神经紊乱或被动体位关注关注中度以上疼痛标志：中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰睡眠受到干扰！膝关节骨性关节炎的阶梯治疗53对乙酰氨基酚 适用于轻-中度疼痛 日剂量不能超过4克 安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。 可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。 美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物膝关节骨性关节炎的阶梯治疗54水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得) )双氯芬酸昔布类昔布类塞来西布塞来西布NS
19、AIDs非选择性非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠膝关节骨性关节炎的阶梯治疗55口服药物非甾体抗炎药(NSAIDs) 抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动疼痛1 胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1 封顶效应2 肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2 心脏毒性3 缓解中、重度的疼痛 从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）上消化道不良反应与剂量相关 如有危险因素，必须家用胃保护剂 米索前列醇或质子泵抑制剂膝关节骨性关节炎的阶梯治疗56COX2抑制剂 塞来西布（西乐葆） 流行病学统计，65
20、岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20203030与服用NSAIDs有关。 上消化道出血的危险因素 年龄大于65岁 有消化性溃疡或上消化道出血病史 使用激素或抗凝剂 吸烟和饮酒膝关节骨性关节炎的阶梯治疗57NSAIDs药物止痛无效的患者膝关节骨性关节炎的阶梯治疗58软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）补充软骨基质 减缓软骨降解减少分解代谢酶活性 (如基质金属蛋白酶）促软骨特异性型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量 1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药
21、物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖膝关节骨性关节炎的阶梯治疗59硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安） 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶 可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗60改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。l Reginster Y-J et a
22、l. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247膝关节骨性关节炎的阶梯治疗61外用药影响神经肽物质的
23、释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒 关节痛1周起效 可减少NSAIDs用量 联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感 刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷膝关节骨性关节炎的阶梯治疗62全球治疗骨性关节炎的用药趋势全球治疗骨性关节炎的用药趋势 国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服剂型与外用剂型的比例口服剂型与外用剂型的比例膝关节骨性关节炎的阶梯治疗63多模式镇痛多模式镇痛降低每种镇痛药物剂量降低每种镇痛药物剂量
24、产生协同作用产生协同作用, ,增强对伤增强对伤害感受的抑制害感受的抑制减轻每种药物的不良反应减轻每种药物的不良反应 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片类阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚辣椒碱辣椒碱神经阻滞神经阻滞作用增强作用增强膝关节骨性关节炎的阶梯治疗64透明质酸（透明质酸（ HAHA） 透 明 质 酸 属 粘 多 糖 物 质， 是 关 节 液 及 软 骨 基 质 的 主 要 组 成 成 分 骨 关 节 病 患 者
25、的 滑 液 中 透 明 质 酸 的 浓 度、 分 子 量 和 粘 弹 性 均 低 于 正 常 关 节， 滑 膜 合 成 透 明 质 酸 的 功 能 低 下关节腔内注射药物膝关节骨性关节炎的阶梯治疗65透明质酸盐（HA)生理功能 临床治疗机制 疗效 润滑及缓冲应力 充当填充剂和扩散屏障 清除功能 保护关节软骨 改善滑液功能 发挥润滑作用 增加活动范围 缓解关节疼痛 保护性屏障 症状缓解数周至数月 和病情程度有关 (早期、轻型的骨关节炎) 远期疗效存在争论膝关节骨性关节炎的阶梯治疗66糖皮质激素抑制炎症反应减轻红肿热痛注射感染（发生率注射感染（发生率1/1.41/1.4万万- -1/51/5万）万
26、）皮肤色素减退皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜糖皮质激素结晶导致的滑膜炎炎 （注射后潮红）（发生率（注射后潮红）（发生率2%2%）皮下组织萎缩皮下组织萎缩骨坏死（罕见）骨坏死（罕见）红皮病红皮病长期效应和安全性不清楚长期效应和安全性不清楚 1 1Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得宝松得宝松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德膝关节骨性关节炎的阶梯治疗67关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素素 （
27、小剂量激素可缓解症状，并作为小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDsNSAIDs起效前的起效前的“桥桥接接”作用，或作用，或NSAIDsNSAIDs疗效不满意时的短期措施）。疗效不满意时的短期措施）。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗68 消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重 由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病” 类固醇蜜月现象关节内注射皮质激素的问题膝关节骨性关节炎的阶梯治疗69不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的
28、丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁安必丁作用方式从疾病源头入手透明质酸纳膝关节骨性关节炎的阶梯治疗70治疗症状严重、药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗膝关节骨性关节炎的阶梯治疗71治疗手术目的 清除关节内炎性组织、骨赘、游离体清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒和磨损颗粒 矫正关节和肢体力线或畸形矫正关节和肢体力线或畸形 增强关节的稳定性增强关节的稳定性 修复关节缺损修复关节缺损 重建毁损关节重建毁损关节膝关节骨性关节炎的阶梯治疗72治疗二级二级选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长
29、的路要走疼痛 HSS评分（ 6080） 膝关节骨性关节炎的阶梯治疗73治疗三级三级选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%疼痛 HSS评分（4070） X线表现 肉眼表现膝关节骨性关节炎的阶梯治疗74治疗四级四级选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换疼痛 HSS评分（ 3060）膝关节骨性关节炎的阶梯治疗75关节置换的指征膝关节骨性关节炎的阶梯治疗76理想的关节置换 无痛l恢复关节活动度l稳定l永久性膝关节骨性关节炎的阶梯治疗77 全髋关节置换术前全髋关节置换术前 全髋关节置换术全髋关节置换术后后膝关节骨性关节炎的阶梯治疗78 双侧双侧 膝关节膝关节OA膝关节骨性关节炎的阶梯治疗79双侧全膝关节置换术后双侧全膝关节置换术后膝关节骨性关节炎的阶梯治疗80治疗五级五级选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换膝关节骨性关节炎的阶梯治疗81谢谢关注膝关节骨性关节炎的阶梯治疗82此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
