1、骨髓细胞形态学检查和图像表现主要内容主要内容n为何要做？为何要做？n怎么做？怎么做？n标本取的是否成功？标本取的是否成功？n如何看片？如何看片？n如何发报告？如何发报告？骨髓的组成、分布、功能骨髓的组成、分布、功能 造血细胞造血细胞 骨髓基质细胞骨髓基质细胞 组成：组成： 骨髓血管系统骨髓血管系统 造血微环境造血微环境 神经神经 网状组织网状组织 分布：骨小梁间的腔隙中分布：骨小梁间的腔隙中功能：生成功能：生成RBC(红细胞红细胞)、WBC(白细胞白细胞)、PLT(血小板血小板) 的场所，也产生淋巴细胞、单核细胞的场所，也产生淋巴细胞、单核细胞 骨小梁骨小梁为何要做？为何要做？目的目的诊断造血
2、系统疾病，评价这些诊断造血系统疾病，评价这些疾病疗效、判断预后。疾病疗效、判断预后。 辅助诊断某些疾病辅助诊断某些疾病如肿瘤的骨髓转移，脾功能亢如肿瘤的骨髓转移，脾功能亢进等进等 提高某些疾病的诊断率提高某些疾病的诊断率如寄生虫、红斑狼疮细胞及细如寄生虫、红斑狼疮细胞及细菌培养等菌培养等适应症血细胞成分质和血细胞成分质和/或量异常或量异常.不明原因发热，肝、脾、淋巴不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大、骨痛、骨质破坏、肾结肿大、骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。明显增加等。化疗后的疗效观察化疗后的疗效观察其他其他:染色体核型分析、微生物染色体核型分析
3、、微生物及寄生虫学检查等及寄生虫学检查等禁忌症禁忌症由于凝血因子缺陷引起的出血由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如性疾病如血友病血友病者、者、局部皮肤局部皮肤有炎症或局部骨髓炎有炎症或局部骨髓炎者应列为者应列为禁忌禁忌。妊娠晚期作骨髓穿刺术应妊娠晚期作骨髓穿刺术应慎重慎重。如何取得标本如何取得标本1.选取部位 首选部位：髂后上棘 病人翻身困难时：髂前上棘 其他部位不成功时：胸骨 其他部位：小儿可选胫骨粗 隆；病变部位2.穿刺抽吸首选首选骨髓腔小，易失败骨髓腔小，易失败常用于翻身困难，需常用于翻身困难，需多部位穿刺等情况多部位穿刺等情况人体骨髓造血功能人体骨髓造血功能最旺盛的部位。部最旺盛的部位。
4、部位危险，在其他常位危险，在其他常规部位穿刺不成功规部位穿刺不成功时用时用1234如何保证标本采集质量如何保证标本采集质量1. 1. 穿刺术必须严格无菌操作穿刺术必须严格无菌操作 2. 2. 骨髓抽取量不宜过多骨髓抽取量不宜过多(0.2ml) (100 各种白血病各种白血病明显活跃明显活跃 1：10 50100 各种白血病、增生性贫血各种白血病、增生性贫血 增生活跃增生活跃 1：20 2050 正常骨髓象正常骨髓象、某些贫血、某些贫血增生减低增生减低 1：50 510 再生障碍性贫血（慢性型）再生障碍性贫血（慢性型）增生极度减低增生极度减低 1：200 100/HP观察巨核细胞观察巨核细胞骨髓
5、转移癌高倍镜下观骨髓转移癌高倍镜下观观察特殊细胞及寄生虫观察特殊细胞及寄生虫骨髓转移癌油浸镜下观骨髓转移癌油浸镜下观黑热病，利什曼原虫黑热病，利什曼原虫疟疾，疟原虫疟疾，疟原虫丝虫病骨髓象检查骨髓象检查 v 各细胞系形态学观察各细胞系形态学观察1.1.观察各细胞系的增生程度观察各细胞系的增生程度2. 2. 各细胞系各阶段的相对比例各细胞系各阶段的相对比例3. 3. 各种细胞各种细胞( (包括成熟阶段包括成熟阶段) )的形态、染色是否正常的形态、染色是否正常4. 4. 非造血细胞的数量、形态以及有无血液寄生虫非造血细胞的数量、形态以及有无血液寄生虫 油镜（油镜（1001000 0倍）倍）检查检查
6、 油镜检查部位选择油镜检查部位选择油浸镜检查选择区域的比较油浸镜检查选择区域的比较血细胞发育形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多 如何填写报告如何填写报告 1.1.骨髓增生程度；骨髓增生程度； 2.2.各系统之间及同一系统内各阶段细胞的各系统之间及同一系统内各阶段细胞的比例关系；比例关系； 3.3.单个核细胞形态有无异常；单个核细胞形态有无异常； 4.4.有无正常骨髓片中不应该出现的异常细有无正常骨髓片中不应该出现的异常细胞
7、或寄生虫；胞或寄生虫； 5.5.根据结果，提出参考意见。根据结果，提出参考意见。 正常骨髓象具备四项条件正常骨髓象具备四项条件：有核细胞增生活跃；有核细胞增生活跃；各系、各阶段有核细胞所占百分比基本各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考值范围内；在正常参考值范围内；各种血细胞形态无明显异常；各种血细胞形态无明显异常；无寄生虫和明显异常细胞。无寄生虫和明显异常细胞。正常骨髓象正常骨髓象 有核细胞增生：活跃，粒有核细胞增生：活跃，粒/红比例为红比例为24:1 粒细胞系：粒细胞系：占全部有核细胞的占全部有核细胞的5060左右，其中原粒细胞左右，其中原粒细胞1，早幼粒细胞，早幼粒细胞5，分叶核，
8、分叶核杆状核，嗜碱性粒细胞杆状核，嗜碱性粒细胞1，嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞5%（多为成熟型）（多为成熟型） 红细胞系：红细胞系：幼红细胞占有核细胞幼红细胞占有核细胞20，其中原红细胞，其中原红细胞1，早，早幼红细胞幼红细胞5，中、晚幼红细胞各，中、晚幼红细胞各10。 巨核细胞系巨核细胞系：在一张骨髓片上可见巨核细胞：在一张骨髓片上可见巨核细胞735个个，主要是颗，主要是颗粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇 淋巴细胞系：占淋巴细胞系：占20，小儿可占，小儿可占40。主要是成熟淋巴细胞。主要是成熟淋巴细胞 单核细胞及其他细胞：单核细胞一般单核细
9、胞及其他细胞：单核细胞一般5、浆细胞一般、浆细胞一般2（均多为成熟型）。其他（均多为成熟型）。其他。无异常细胞及寄生虫。无异常细胞及寄生虫v填写诊断意见填写诊断意见肯定性诊断肯定性诊断符合性诊断符合性诊断疑似性诊断疑似性诊断阴性（或排除性）诊断阴性（或排除性）诊断描述骨髓象特征描述骨髓象特征肯定性诊断：肯定性诊断： 骨髓呈特异性变化，有特征性细胞，临骨髓呈特异性变化，有特征性细胞，临床表现典型者。如各种白血病、巨幼细床表现典型者。如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、寄生虫等。、寄生虫等。 如：目前骨髓考虑如：目前骨髓考虑MM，请结合临床，请
10、结合临床 符合性诊断符合性诊断： 血象、骨髓象有形态学改变，可血象、骨髓象有形态学改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、溶血性解释临床表现，如缺铁性贫血、溶血性贫血、再障、溶贫、贫血、再障、溶贫、ITPITP、脾亢、粒缺、脾亢、粒缺、慢性白血病等。、慢性白血病等。如：目前如：目前BM呈增生性贫血，请结合骨髓呈增生性贫血，请结合骨髓细胞内外铁染色细胞内外铁染色。疑似性诊断：疑似性诊断： 骨髓象有部分变化或出现少量异常骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，仅能提供进一步诊断的线索细胞，仅能提供进一步诊断的线索, ,临临床表现不典型者。必须结合病史及其它床表现不典型者。必须结合病史及其它有关临床检查才能
11、确诊有关临床检查才能确诊 。如：目前如：目前BM浆细胞占浆细胞占5%，均为原始浆细，均为原始浆细胞，成熟红细胞呈缗钱状排列，请结合胞，成熟红细胞呈缗钱状排列，请结合临床。临床。 排除性诊断排除性诊断： 实验室检查与临床诊断不符。实验室检查与临床诊断不符。 少用，一般只描述骨髓细胞形态特征。少用，一般只描述骨髓细胞形态特征。如临床疑诊原发性血小板减少性紫癜如临床疑诊原发性血小板减少性紫癜 如：全片见巨核细胞如：全片见巨核细胞36个，产板好，个，产板好， 散在血小板易见。散在血小板易见。描述骨髓象特征描述骨髓象特征 骨髓象有些改变但提不出上述诊断骨髓象有些改变但提不出上述诊断意见，可简单描述其形态
12、学检查的主要意见，可简单描述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。一步检查的建议。 如：目前如：目前BM中分类不明细胞占中分类不明细胞占 30%， ，请结合临床。，请结合临床。低倍镜观察（取材低倍镜观察（取材 涂片涂片 细胞增生程度细胞增生程度 巨核细胞巨核细胞 特殊细胞特殊细胞 寄生寄生虫）虫）油镜观察油镜观察 骨髓有核细胞分类计数骨髓有核细胞分类计数200500个个 细胞系形态学观察细胞系形态学观察 粒系粒系 红系红系 单核系单核系 淋巴系淋巴系 浆系浆系 其他细胞其他细胞 计算结果（各细胞系百分比计算结果（各细胞系百分比 粒
13、红比值）粒红比值） 观察血片观察血片 填写骨髓图文结果报告单填写骨髓图文结果报告单 骨髓象分析步骤示意图骨髓象分析步骤示意图要不停的学习才能进步、血细胞的生成 所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血； 具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。 造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。 受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。红细胞生成素（EPO）粒单核系集落刺激因子（GM-CSF）巨核细胞集落刺
14、激因子（Meg-CSF）血小板生成素（TPO）丝裂原抗原造血干细胞的分化及增殖示意图 胞体直径10-20 m,圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色,圆形或类圆形，居中或略偏位。核染色质呈细颗粒状，排列均匀，如薄沙分布，无浓集。核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，胞质内多无颗粒。原粒细胞型原粒细胞型 根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为型和型: 型为典型的原粒细胞,胞质中无颗粒; 型除具有型的特点外,胞质中有少许颗粒。 胞体直径12-25m，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。胞核大，呈圆形椭圆形或一侧凹陷，核常偏于一侧或位于中央。核染色质开始聚集，较原粒细
15、胞粗，核仁清晰可见。胞质内含有数量不等，大小形态不一的紫红色嗜天青颗粒。早幼粒细胞 胞体直径10-20 m ，圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，其凹陷程度与假设圆形核直径之比常小于1/2，核常偏于一侧，呈紫红色。核染色质聚集呈索块状，核仁常无。胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含细小，大小较一致的淡紫红色中性颗粒。中性中幼粒细胞 胞体直径15-20 m，较中性中幼粒细胞略大,圆形。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内满布粗大，大小一致，橘红色的嗜酸性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞 胞体直径10-15 m比中性中幼粒细胞略小，圆形。胞核椭圆形，轮廓不清，核染色质较模糊。胞质及核上内含有少量粗大，大小形态不
16、一的深紫红色嗜碱性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别中性晚幼粒细胞 胞体直径10-16 m，胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月型，其凹陷程度与假设圆形核直径之比为1/23/4。核常偏于一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质，核仁消失。嗜酸性晚幼粒细胞 胞体直径10-16 m，胞质内充满嗜酸性颗粒，A颗粒常无。其他方面基本同中性晚幼粒细胞。嗜碱性晚粒细胞 胞体直径10-14 m，胞核呈肾形，轮廓不清，胞质内及核上可见嗜碱性颗粒。中性杆状核粒细胞 胞体直径10-15 m，胞核凹陷更加明显，与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状。核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，
17、核两端钝圆呈深紫红色。嗜酸性杆状核粒细胞 胞体直径11-16 m，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞 胞体直径10-12 m，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。中性分叶核粒细胞 胞体直径10-14 m， 胞体呈圆形，胞核分叶状，常分为2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。嗜酸性分叶核粒细胞 胞体直径11-16 m，胞体直径胞核多分为两叶，胞质内充满嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞 胞体直径10-12m，胞核可为3-4叶或分叶不明
18、显，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。原红细胞 胞体直径15-25 m,圆形或椭圆形,边缘常有瘤状突起。胞核圆形，居中或偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个。胞质少，深蓝色且不透明，有油画蓝感，核周常形成淡染区，胞质中无颗粒。早幼红细胞 胞体直径10-18 m,圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状，核仁模糊或消失。胞质量比原红细胞稍增多，为不透明蓝色或深蓝色，胞质内无颗粒。瘤状突起和核周淡染区仍可见。中幼红细胞 胞体直径8-15 m ，圆形。胞核圆形，居中，占细胞1/2。核染色质凝聚成条索状或块状。核仁完全消失。胞质量多，无颗粒。由于血红蛋白形成增多而嗜碱性物质逐
19、渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色，灰红色）。晚幼红细胞 胞体直径7-10 m ，圆形。胞核圆形，占细胞1/2以下，核染色质凝聚呈紫黑色的团块状（称为碳核），胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。成熟红细胞 胞体平均直径7.2 m,呈双凹圆盘状,无核,胞质淡红色,中央部分为淡染区。 原单核细胞 胞体直径14-25 m,圆形或不规则，有扭曲、折叠，有时可有伪足。胞核圆形，稍凹陷或不规则，可有折叠、扭曲。核染色质疏松纤细，呈细丝网状，为淡紫红色。核仁1-3个，大而清楚。胞质较其他原始细胞多，呈灰蓝色不透明毛玻璃样，其中可有空泡，颗粒无或少见。幼单核细胞 胞体直径15-25 m ，圆形或不规则，有
20、时可有伪足。胞核常不规则，呈扭曲、折叠状，或有凹陷切迹。核染色质开始聚集呈丝网状，核仁有或消失。胞质增多，呈灰蓝色不透明，可见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。 单核细胞 胞体直径12-20 m,圆形或不规则，常可见伪足。胞核不规则，常呈肾形，马蹄形，或S形等。核染色质疏松，可呈条索状，小块状。胞质量多，呈灰蓝色半透明毛玻璃状。胞质内可见细小，分布均匀的紫红色颗粒，胞质内常有空泡。中性中幼粒细胞和单核细胞的鉴别原始淋巴细胞 胞体直径10-18 m,圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，核膜厚，核染色质细致呈颗粒状，核仁1-2个，清楚，染成淡蓝色。胞质很少，淡蓝色，无颗粒，近核处可有一透明区。 幼淋巴细胞
21、 胞体直径10-16 m,圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，核仁模糊或消失，核染色质较原淋细胞粗。胞质少，淡蓝色透明，偶有少许嗜天青颗粒。淋巴细胞（1）大淋巴细胞：胞体直径12-15 m 。胞核椭圆形，常偏于一侧；核染色质致密均匀呈深紫红色；核仁消失。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，常有少许嗜天青颗粒。（2）小淋巴细胞：胞体直径6-9 m,圆形或类圆形。胞核类圆形或有小切迹；核染色质紧密呈大块状，核仁消失。胞质量极少，呈淡蓝色，常无颗粒。原浆细胞胞体直径12-25 m 。圆形或椭圆形。胞核圆形，占胞体的1/2以上，偏位或居中；核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色；核仁25个。胞质量多，呈深蓝色、不透明，有
22、核旁淡染区，无颗粒，可有空泡。幼浆细胞 胞体直径12-16 m 。常呈椭圆形。胞核圆形，常偏位；核染色质较原浆细胞粗，染呈紫红色；胞质丰富，呈深蓝色、不透明，常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。浆细胞 胞体大小不一，直径815 m 。常呈椭圆形。胞核圆形、较小，占胞体1/3以下，核常偏位；核染色质聚集呈块状，副染色质呈淡红色形似龟背状，少数呈车轮状；胞质丰富，呈深蓝色、不透明，有泡沫感，有时胞质均呈红色或胞质边缘呈红色。常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。原巨核细胞 胞体直径15-30um,圆形或不规则.胞核较大,圆形或不规则,常有凹陷,折叠,胞核1-2个;核染色质粗,
23、排列紧密,分布不均匀,染成紫红色;核仁2-3个,常不清晰,呈淡蓝色.胞质较少,呈深蓝色,无颗粒,常可见指状胞质突起,细胞周边常有血小板附着.幼巨核细胞 胞体直径30-50um,常不规则.细胞核形态不规则,有重叠或扭曲,呈肾形或分叶状;核染色质颗粒粗,排列紧密,常无核仁.胞质较丰富,深蓝或淡蓝色,近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒而使胞质呈淡红色,常有伪足状突起,有时细胞周边可有血小板附着.颗粒巨核细胞 胞体直径40-70um,有的可达100um以上,常不规则.胞核巨大.胞质丰富,胞质中充满大量细小的紫红色颗粒而呈淡红色.周边可有少许血小板附着. 产血小板巨核细胞 胞体直径40-70um,有时可达100um,胞核巨大且不规则.核染色质呈团块状,胞浆极丰富,淡红色,颗粒可聚集呈蔟.胞膜不清晰,其内外侧常有聚集的血小板.裸核巨核细胞 胞核同产血小板巨核细胞.产生血小板巨核细胞的胞浆解体后,释放出大量血小板,仅剩一细胞核,故称为裸核巨细胞.组织嗜碱细胞内皮细胞纤维细胞成骨细胞破骨细胞破骨细胞组织细胞巨噬细胞
