1、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死1一、股骨头坏死（股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH） 定义：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分坏死及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、塌陷，关节功能障碍的疾病。 特点：由于ONFH早期症状轻微，病变隐匿，易被患者和医生忽视，因此明确诊断时多为晚期，从而丧失保留股骨头早期治疗的最佳时机。2二、解剖基础及血液供应二、解剖基础及血液供应1.旋股外侧动脉的分支2.旋股内侧动脉的分支 上支持带血管：上干骺血管 外侧骨骺血管 下支持带血管：下干骺血管3.股骨滋养动脉升支4.股骨头韧带动脉5.臀下动脉分支3髋关
2、节创伤髋关节创伤Legg-Calve-Perthes病病血红蛋白病血红蛋白病减压病减压病服用激素服用激素乙醇中毒乙醇中毒特发性缺血性坏死特发性缺血性坏死其他疾患其他疾患股骨头血液股骨头血液动力学改变动力学改变（动脉缺血，静脉淤血）ONFH 三、病因及病机三、病因及病机4 ONFH的高危人群的高危人群 髋部创伤：股骨头、颈骨折，髋臼骨折，髋关节脱位，髋部严重扭伤或挫伤(无骨折，有关节内血肿) 大剂量长时间应用糖皮质激素 长期大量饮酒 高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用糖皮质激素 有减压舱工作史5四、四、ONFH的诊断（的诊断（2015新版）新版）1 1 临床表现临床表现( (按按ONFHONFH
3、中国分期，表中国分期，表1)1)临床前期临床前期(期期) )：无症状和体征：无症状和体征; ;早期早期(期期) )：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍; ;塌陷前期塌陷前期( (中期，中期，期期) )：出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受：出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重限，强力内旋疼痛加重; ;塌陷期塌陷期( (中晚期，中晚期，期期) )：中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲内旋及外展：中重度疼痛，跛行明显，关节
4、屈曲内旋及外展均中度受限均中度受限; ;骨关节炎期骨关节炎期( (晚期，晚期，期期) )：重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限：重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限( (屈曲、内收、内旋屈曲、内收、内旋) )，关节畸形，关节畸形( (屈曲外旋、内收屈曲外旋、内收) )。6坏死面积的估计：、期需作坏死面积估计，方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积，小：30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积期需对即将发生塌陷的危险进行评估，方法是蛙式位或正位X线片显示新月征占关节面长度，轻：30%。期需对塌陷程度作评估，方法是正位或蛙式位X线片，按关节面塌陷深度测量，轻：4 mm。对X线片未显示股骨
5、头塌陷但出现髋部疼痛的患者，需进一步做MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变，提示坏死已进展到塌陷前期(期) 已发生塌陷，髋部疼痛已超过6 个月，提示关节软骨已发生明显退变(期)四、四、ONFH的诊断（的诊断（2015新版）新版）7四、四、ONFH的诊断（的诊断（2015新版）新版） 2 诊断方法诊断方法重视病史、临床症状及体征，辅助检查建议按下述程序 X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征(crescent sign)、坏死灶被硬化骨包绕或节段性塌陷即可诊断。可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。 MRI：诊断ONFH的金标准，其特异
6、性及敏感度均在99%以上。推荐的序列为T1W1、T2W1 及T2W1 抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH 的图像为：T1W1，带状低信号包绕脂肪(中、高信号)或坏死骨(中信号);T2W1，双线征(double line sign);T2W1抑脂，病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2W1 抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液(度)者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。89四、四、ONFH的诊断（的诊断（2015新版）新版） Ficat分期分期 0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；II期（过度期） 有疼痛，平片见到
7、囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折；III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷；IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。10五、五、ONFH的治疗的治疗11（一） 股骨头坏死的非手术治疗 保护性负重保护性负重 (Weight-bearing)使用双拐可有 效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。 西药治疗西药治疗(drugs )非甾体抗炎药、低 分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩 血管药物也有一定疗效 。 中医治疗中医治疗(Traditional Chinese
8、 medicine )以中医整体观为指导，强调早 期诊断、病证结合、早期规范治疗。 物理治疗物理治疗(Physiotherapy )包括体外震波、高频电场、 高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益 。 制动与适当牵引制动与适当牵引 (Immobilization and traction )股骨头坏死 早、中期的病例12（二） 股骨头坏死的手术治疗1 1保髋手术治疗保髋手术治疗保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入，病灶清除，带或不带血运的骨移植，截骨术三大类。(1)髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入： 髓心减压术：对减轻疼痛有效，建议应用细钻(3.5 mm)，股骨头内多处
9、钻孔。 自体骨髓单个核细胞植入：应取髂骨骨髓血200 ml 以上，体外分离出单个核细胞(不加培养基)，单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段，需谨慎采用。(2) 坏死病灶清除，带或不带血运的骨移植：病灶清除的入路包括经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣(trap-door)，各有优缺点，可按具体情况选择应用，注意减压的同时应植骨。 游离血管腓骨移植：疗效确切，技术要求较高。 带血管骨移植：包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植，带旋股外侧分支大转子骨，带臀中肌支大转子骨等。 带肌蒂骨移植：带股方肌骨移植为常用方法。 同种异体或自体腓骨移植：人工骨制品支撑植骨。 打压植骨术：自体骨
10、、异体骨加或不加人工骨及BMP2。(3)截骨术：目前应用较多的有经股骨大转子股头颈旋转截骨术，经股骨转子下内翻截骨术等。选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗。132 人工关节置换术人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重（ARCO c期、期），出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术。要注意一些相关问题：（1）患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高（2）长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；（3）曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；（4）激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变，其周围即全身骨质也已受损。所以，激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。14
