1、骨科教学查房骨科教学查房( 本节学习目标本节学习目标 ?了解胫腓骨骨折的概述和病因 ? 熟悉术后病人的出院指导 ?熟悉胫腓骨骨折的治疗原则 ?掌握围手术期病人的护理措施 病 例 ? 患者男，40岁，以“摔伤致左小腿疼痛出血，活动受限1小时”之主诉于2013年7月19日19:00入院。查体：左小腿肿胀畸形，压痛阳性，左外踝压痛阳性，活动受限。X线示：1左胫腓骨下段粉碎性骨折；2左腓骨小头粉碎性骨折； 3左后踝骨折。入院后给予骨牵引，抗炎消肿补液治疗。于 2013年7月23日在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后继续抗炎补液治疗。 病 例 ? 患者术后第二天，生命体征平稳，体温： 36.8，
2、血压：124/82mmHg，心率：76次/分,呼吸：20次/分。患者维持外展中立位，患肢予以抬高，高于心脏水平，双下肢感觉运动正常，足趾血运正常，无血管神经损伤，患肢有轻微肿胀。切口外观无渗血，引流少量血性液体。患者无不适主诉。指导患者进行股四头肌的等长舒缩练习、髌骨被动活动。 患者目前存在的护理问题 1.疼痛； 2.自理能力缺陷； 3.躯体活动障碍； 4.焦虑； 5.知识缺乏； 6.潜在并发症：牵引无效； 7.潜在并发症:骨筋膜室综合症、腓总神经损伤。 病 因 直接暴力 多为打击、撞击、车轮碾压等 间接暴力 多由高处坠落、滑倒等所致 临床表现与诊断 ? 1、外伤史 ? 2、症状与体征： （1
3、）局部疼痛、肿胀、功能障碍。 （2）患肢短缩或成角畸形，异常活动。 （3）局部压痛明显，易触及骨折端。 （4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合症，有相应表现。 ? 3、X线检查。 临床表现及特点（扩展）临床表现及特点（扩展） 临床表现 ? 患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形 ? 开放骨折可见断端外露 ? 小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛 ? 常伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加 临床特点 1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形 2.腓骨：骨折较少，较易愈合 3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折 临床特点临床特点 4.胫骨上13
4、骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死 5.胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症 6. 胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 治 疗 ? 原则：恢复小腿长度、对线和持重功能。 优先满足胫骨的复位。 1、非手术治疗：手法复位，小夹板加压固定，牵引，石膏固定。 2、手术治疗：切开复位内固定 ,可用钢板螺 钉、髓内针、外固定架固定。 治疗原则 闭合性胫骨骨折 1.石膏、支具制动 2.外固定架固定 3.切开复位内固定 4.闭合复位髓内针内固定 治疗原则 开放性骨折 选用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原则： ? 清创彻底 ? 合理应用抗生素 ? 中期闭合伤口 ? 中期植骨治疗
5、 术前护理 1.心理护理：稳定病人的情绪 2.体位：患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。 3.皮肤准备 （备皮范围：大腿中段至足部） 4.饮食要求： 术前12小时禁食，6小时禁水 5.完善术前护理,协助医生做好各种必要的术前检查. 术前护理 6.牵引护理：密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。 7.患肢功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。 8.按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验， 术前晚保证患者充足睡眠 9.术晨准备 术晨准备术晨准备 术晨禁食水，测生命体征 询问女患者有
6、无月经来潮，发现及时报告医生，重新安排手术日期 术前30分钟用镇静药：阿托品0.5mg, 苯巴比妥0.1g im 去除假牙，手表、饰品等金属物品 嘱患者提前15-30min 排空大小便 护理措施 术后护理 1.麻醉后护理：去枕平卧、禁食水6小时 2.皮肤护理，预防压疮 3.各管道的护理 4.观察病情：生命体征、末梢血液循环情况、伤口渗血情况及引流液的性质和量 5.伤口疼痛时，可适当使用止痛剂 术后护理术后护理 6.预防感染：75%酒精bid 清洁针眼周围皮肤，遵医嘱使用抗生素 7.抬高患肢，保持中立位，严禁外旋，促进血液循环，减轻肿胀 8.对于新打石膏患者、采用小夹板治疗者，应列入交班范围，并
7、予相应护理 9.进食营养、易消化食物，保持大便通畅 10.功能锻炼，防关节僵硬和肌肉萎缩 功能锻炼 ? 原则：早锻炼、晚负重。 ? 方法：练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。 ? 注意：应循序渐进逐渐增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜 功能锻炼功能锻炼 术后24小时 即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜 功能锻炼功能锻炼 伤后36周 指导
8、患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲 90，以防止关节强直，注意循序渐进训练 伤后68周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能 出院指导出院指导 ?生活规律，心情愉快，睡眠充足 ?继续进行患肢功能锻炼 1）肌等长舒缩练习和髌骨被动活动； 2）行走锻炼：拐杖的使用；助行器的应用；手杖的使用； 3）练习深呼吸； 4）告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义； 5）指导家属如何协助病人完成各项活动 出院指导出院指导 ?避免感冒，饮酒、吸烟 ?饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物 ?安全指导：指导病人及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物 ?定期复查：告知病人如何识别并发症，如有不适症状，应立即到医院复查并评估功能恢复情况
