1、骨科感染结核骨科感染结核 第一节 化脓性骨髓炎 ? 血源性骨髓炎 ? 创伤后骨髓炎 ? 蔓延性骨髓炎 一、急性化脓性骨髓炎 1.概述： （1）致病菌为金葡多见； （2）感染途径； （3）青少年多见，男性多见； （4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端； 一、急性化脓性骨髓炎 病理 ? 骨质破坏 ? 死骨形成 ? 新生骨骨性包壳 临床表现：全身和局部表现。 病变好发于干骺端的原因； ?骺板与病变扩散的关系； 一、急性化脓性骨髓炎 一、急性化脓性骨髓炎 临床检查 ? 白细胞计数增高 ? 血培养 ? 局部脓肿分层穿刺 X线检查： 早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于
2、平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。 一、急性化脓性骨髓炎 右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。 X线表现： ?进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。 一、急性化脓性骨髓炎 骨膜反应 左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。 左
3、胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。 左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。 死骨 CT和MRI： ?CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。 ?MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。 一、急性化脓性骨髓炎 诊断 ? 高热与毒血症 ? 长骨干骺端剧烈疼痛 ? 局部压痛 ? 白细胞计数增高 ? MRI检查 一、急性化脓性骨髓炎 蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。 鉴别 诊断 一、急性化脓性骨
4、髓炎 治疗 ? 抗生素治疗 ? 手术治疗 ? 全身辅助治疗 ? 局部辅助治疗 10/25/2019 20 二、慢性血源性骨髓炎 ? 慢性化原因：慢性化原因： ? 急性感染期未能彻底控制，感染反急性感染期未能彻底控制，感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。原因。 ? 原发为低毒性细菌感染（如白色葡原发为低毒性细菌感染（如白色葡萄球菌），发病即为慢性经过。萄球菌），发病即为慢性经过。 10/25/2019 21 病理： ? 慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮
5、肤癌变等。 ? 长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可有恶臭味；可反复发作。 ? 细菌学：金黄色葡萄球菌为主，可多种细菌混合感染，有A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年G细菌引发的骨髓炎增多。 10/25/2019 22 临床表现：临床表现： ? 病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高12，已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。 ? 影像学改变：早期可有虫蛀状骨破坏及骨质稀疏，并逐渐硬化，形成
6、骨膜新生骨，后期死骨形成，骨质硬化进一步加重。 10/25/2019 25 10/25/2019 26 10/25/2019 27 诊断：诊断： ? 典型的病史及临床表现、局部窦道及经窦道排出死骨，诊断不困难；影像学可以证实死骨的存在，CT可以清晰显示死骨的情况。 10/25/2019 28 治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。 ? 一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。 ? 二、手术禁忌症： 1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。 2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。 10/25/2019 29 三、手术方法：
7、手术前需进行细菌培养，选用有效抗生素；手术需解决三个问题： ? 1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。 10/25/2019 30 10/25/2019 31 ? 2、消灭死腔 碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近而消灭死腔。 肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内，以消灭死腔。 闭式灌洗：持续冲洗、引流，24周。 庆大霉素 骨水泥链填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消灭死腔作用。 10/25/2019
8、 32 10/25/2019 33 灌洗吸引装置 10/25/2019 34 3、伤口闭合。 软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流；周围软组织缺少不能缝合，可采取Orr疗法，管型石膏固定，换药。 病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。 10/25/2019 35 显露死骨病灶 10/25/2019 36 分离肌瓣 10/25/2019 37 带蒂肌瓣填充 10/25/2019 38 第二节 化脓性关节炎 Suppurative arthritis ? 指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。 ? 病因：金葡菌占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道
9、杆菌。 ? 感染途径：血源性传播；关节周围炎症蔓延；开放性损伤；医源性感染。 10/25/2019 39 病理：临床上可分三个阶段，但根据不临床上可分三个阶段，但根据不同演变过程可以不明显。同演变过程可以不明显。 ? 浆液性渗出期 滑膜充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。 ? 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 酶类作用，渗出增多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变，继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部分不可逆。 ? 脓性渗出期脓性渗出期 软骨下骨质受侵，软骨破坏，蜂窝质炎形成，脓性渗出，可导致纤维或骨性强直；为不可逆病变。 10/25/2019 40 临床表现：临床表
10、现： ? 急骤发病，有寒颤、高热，体温可达39以上，甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。 ? 病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明显关节囊饱满。 ? 脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性化。 10/25/2019 41 临床检查：临床检查： ? 1、实验室检查：周围血常规检查WBC增高达10109/L以上，中性白细胞比例增加；ESR加快。关节液可以有不同表现，可见到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到G+球菌；血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。 ? 2、X线表现：早期可见到关节
11、周围软组织肿胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维性或骨性强直。 10/25/2019 42 诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊断不难；关节液检查价值比较大，但要同时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现出现较晚，不能作为诊断根据。 鉴别诊断：需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。 10/25/2019 43 治疗：治疗： ? 1、早期使用抗生素，原则同血源性骨髓炎。 ? 2、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射，直至关节液变清。 ? 3、关节腔灌洗。浅表
12、大关节比较适用。分冲洗、引流管，持续应用抗生素溶液冲洗关节，直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长后可以停止。 ? 4、关节切开引流。 10/25/2019 44 ? 5、持续性关节被动活动（CPM）。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好，3周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。 ? 6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者，需行手术矫形，以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。 骨 与 关 节 结 核 第一节 概 论 ?TB菌血循环骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系）
13、?好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节. 抑制抑制 消灭消灭 发病 l 好发于儿童与青少年. 30岁以下的病人占80%. l 是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化 道结核. 骨与关节结核骨与关节结核 一、病理 根据病变部位和发展情况可分为 ? 单纯性滑膜结核（关节软骨完好） ? 单纯性骨结核（关节软骨完好） ? 全关节结核（关节软骨面损害） 第一节 骨与关节结核概论 骨关节结核的病理发展过程骨关节结核的病理发展过程 二、临床表现（1） ?起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤. ?病变部位：多单发,有外伤史. ?病变部位疼痛，活
14、动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛. 第一节 骨与关节结核概论 ?关节肿胀与积液，压痛， 至后期，关节呈梭形肿胀. ?全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管. 二、临床表现（2） 第一节 骨与关节结核概论 ?冷脓肿溃破后可出现混合性感染 ?冷脓肿压迫脊髓截瘫 ?病理性脱位、骨折 ?后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背） 儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长 二、临床表现（3） 第一节 骨与关节结核概论 三、实验室检查 ?血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有
15、混合感染时增高混合感染时增高. ?血沉： 增快增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标和有无复发的重要指标. ?脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低. ?结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 四、影像学检查 (1) ? X光表现 十分重要,但68周后才有X线改变，不作为早期诊断. 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核骨与关节结核 四、影像学检查 (2) ?骨核扫描(ECT) 可早期显示病灶，但不能定性. ?CT 对冷
16、脓肿、死骨、病骨可显示. ?MRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况. ?B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小. ?关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值. 第一节 骨与关节结核概论 五、治疗 治疗原则： ? 早期治疗, 最大限度报持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 ? 全身治疗和局部治疗相结合 ? 酌情采用手术疗法 第一节 骨与关节结核概论 五、治疗（全身治疗） ? 支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血. ? 抗结核药物治疗 ?原则：早期、联用、适量、规律和全程用药 l 第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇 l 注意副作用 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论
17、 抗结核药物治疗后治愈的标准 (用药二年) ?全身情况良好，体温正常，食欲良好 ?局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 ?X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 ?连续3次血沉都正常 ?起床活动己1年，仍能保持上述4项指标 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 五、治疗(局部治疗） ?局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关 节结核固定期限为1个月，大 关节结核3个月. ?局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核. ?手术治疗 术前抗结核药物治疗24周. 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spine ? 脊
18、柱结核占全身骨、关节结核的占全身骨、关节结核的首位 ? 多为椎体结核，附件罕见 ? 发病率：腰椎胸椎胸椎颈椎骶椎 ? 儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降 一、病理 ?中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体. l边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体. .（特征：椎间盘破坏） 第二节 脊柱结核 一、病理 第二节 脊柱结核 l 流注脓肿：椎旁脓肿穿破 骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下 方流动，在远离病灶的部位 出现脓肿. 寒性脓肿的两种表现 l椎旁脓肿：脓液在椎体两脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体
19、的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根. 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 椎旁脓肿 腰大肌 脓肿 第二节 脊柱结核 二、临床表现 ?全身症状：起病缓慢，结核中毒症状 , 儿童常有夜啼 ?疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，随病变发展而加剧。 活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。 u 脊柱后突、驼背 u 拾物试验阳性, 幼儿脊柱活动测 验法(儿童俯卧背伸试验 )阳性 u 脓肿及窦道 u 截瘫 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 二、临床表现 后突畸形 窦道 拾物试验阳性 儿童俯卧背伸试验 第二节 脊柱结核 第第二二节节 脊脊柱柱结结核核 三、影像学检查 ? X线片表现为 骨质
20、破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 ? CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。 对腰大肌脓肿有独特价值 ? MRI：早期诊断，了解脊髓情况 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 骨质破坏 四、诊断与鉴别诊断 ?强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨 ?化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别 ?腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快 .X线上无骨质破坏， CT检查可发现突出的髓核 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 ?脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛
21、逐日加重， X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影 . ?嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状 . ?退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状 . 四、诊断与鉴别诊断 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 五、治疗 ?全身治疗：抗结核治疗 ?局部固定: 石膏背心或石膏腰围或支架固定 3个月,或卧石膏床3个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动 手术治疗 第二节 脊柱结核 脊柱结核并截瘫 ? 特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎 ? 发病机制： 脊脊柱结结核并截截瘫 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 一、临床表现和诊断 ?脊柱结核的全身症状和局部表现 ?脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主） ?急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪 ?CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 二、治疗治疗 ?脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术 ?部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术 ?术式：前路病灶清除植骨融合内固定术 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫
