骨科感染结核课件.ppt

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1、骨科感染结核骨科感染结核 第一节 化脓性骨髓炎 ? 血源性骨髓炎 ? 创伤后骨髓炎 ? 蔓延性骨髓炎 一、急性化脓性骨髓炎 1.概述: (1)致病菌为金葡多见; (2)感染途径; (3)青少年多见,男性多见; (4)好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端; 一、急性化脓性骨髓炎 病理 ? 骨质破坏 ? 死骨形成 ? 新生骨骨性包壳 临床表现:全身和局部表现。 病变好发于干骺端的原因; ?骺板与病变扩散的关系; 一、急性化脓性骨髓炎 一、急性化脓性骨髓炎 临床检查 ? 白细胞计数增高 ? 血培养 ? 局部脓肿分层穿刺 X线检查: 早期(二周内)骨质无改变,软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现,同时由于

2、平片软组织密度分辨率低,除非很明显的病变,否则难以判断,即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。 一、急性化脓性骨髓炎 右胫骨急性骨髓炎早期,可见软组织密度较正常者升高且肿胀,软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。 X线表现: ?进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨(sequestration)。骨质破坏是最主要的征象,其范围随病情进展由小到大,由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。 一、急性化脓性骨髓炎 骨膜反应 左胫骨急性骨髓炎早期,发病22天,可见软组织肿胀,骨质改变不明显,但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀,是骨质开始破坏的征象。 左

3、胫骨急性骨髓炎进展期,为发病40天照片,软组织肿胀已经不明显,骨质破坏明显扩大,累及胫骨全骨干,尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。 左胫骨血源性骨髓炎,此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显,胫骨上端出现死骨。 死骨 CT和MRI: ?CT的诊断要点同X线,但可发现更小的病变。 ?MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。 一、急性化脓性骨髓炎 诊断 ? 高热与毒血症 ? 长骨干骺端剧烈疼痛 ? 局部压痛 ? 白细胞计数增高 ? MRI检查 一、急性化脓性骨髓炎 蜂窝组织炎、深部脓肿;风湿病、化脓性关节炎;骨肉瘤、尤文肉瘤。 鉴别 诊断 一、急性化脓性骨

4、髓炎 治疗 ? 抗生素治疗 ? 手术治疗 ? 全身辅助治疗 ? 局部辅助治疗 10/25/2019 20 二、慢性血源性骨髓炎 ? 慢性化原因:慢性化原因: ? 急性感染期未能彻底控制,感染反急性感染期未能彻底控制,感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。原因。 ? 原发为低毒性细菌感染(如白色葡原发为低毒性细菌感染(如白色葡萄球菌),发病即为慢性经过。萄球菌),发病即为慢性经过。 10/25/2019 21 病理: ? 慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成,带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮

5、肤癌变等。 ? 长期反复感染,混杂细菌混合感染,脓液可有恶臭味;可反复发作。 ? 细菌学:金黄色葡萄球菌为主,可多种细菌混合感染,有A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年G细菌引发的骨髓炎增多。 10/25/2019 22 临床表现:临床表现: ? 病变稳定期可无症状,可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道;急性发作表现为疼痛,局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高12,已封闭的窦道重新开放,脓液排出,有时有死骨排出,窦道自动封闭,炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。 ? 影像学改变:早期可有虫蛀状骨破坏及骨质稀疏,并逐渐硬化,形成

6、骨膜新生骨,后期死骨形成,骨质硬化进一步加重。 10/25/2019 25 10/25/2019 26 10/25/2019 27 诊断:诊断: ? 典型的病史及临床表现、局部窦道及经窦道排出死骨,诊断不困难;影像学可以证实死骨的存在,CT可以清晰显示死骨的情况。 10/25/2019 28 治疗:手术治疗为主;清除死骨、炎性肉芽组织,消灭死腔。 ? 一、手术指征:死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。 ? 二、手术禁忌症: 1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。 2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时,过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。 10/25/2019 29 三、手术方法:

7、手术前需进行细菌培养,选用有效抗生素;手术需解决三个问题: ? 1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内,清理死骨、炎性肉芽及脓液;但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样,感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。 10/25/2019 30 10/25/2019 31 ? 2、消灭死腔 碟形手术:清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形,以允许周围软组织贴近而消灭死腔。 肌瓣填塞:将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内,以消灭死腔。 闭式灌洗:持续冲洗、引流,24周。 庆大霉素 骨水泥链填塞及二期植骨:利用其抗炎及局部消灭死腔作用。 10/25/2019

8、 32 10/25/2019 33 灌洗吸引装置 10/25/2019 34 3、伤口闭合。 软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流;周围软组织缺少不能缝合,可采取Orr疗法,管型石膏固定,换药。 病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。 10/25/2019 35 显露死骨病灶 10/25/2019 36 分离肌瓣 10/25/2019 37 带蒂肌瓣填充 10/25/2019 38 第二节 化脓性关节炎 Suppurative arthritis ? 指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。 ? 病因:金葡菌占85%左右,其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道

9、杆菌。 ? 感染途径:血源性传播;关节周围炎症蔓延;开放性损伤;医源性感染。 10/25/2019 39 病理:临床上可分三个阶段,但根据不临床上可分三个阶段,但根据不同演变过程可以不明显。同演变过程可以不明显。 ? 浆液性渗出期 滑膜充血、水肿,有白细胞浸润和浆液性渗出;为可逆性病理改变。 ? 浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 酶类作用,渗出增多,纤维蛋白沉积于软骨面,软骨代谢改变,继而发生崩溃、断裂及塌陷,关节粘连;部分不可逆。 ? 脓性渗出期脓性渗出期 软骨下骨质受侵,软骨破坏,蜂窝质炎形成,脓性渗出,可导致纤维或骨性强直;为不可逆病变。 10/25/2019 40 临床表现:临床表

10、现: ? 急骤发病,有寒颤、高热,体温可达39以上,甚至出现瞻望、昏迷,小儿可出现惊厥。 ? 病变关节迅速出现疼痛及功能障碍,浅表部位可出现明显红、肿、热、痛,关节半屈曲位;活动痛而拒绝检查,在膝关节可看到明显关节囊饱满。 ? 脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎,穿破皮肤后形成窦道或漏管,逐渐形成慢性化。 10/25/2019 41 临床检查:临床检查: ? 1、实验室检查:周围血常规检查WBC增高达10109/L以上,中性白细胞比例增加;ESR加快。关节液可以有不同表现,可见到多量脓细胞,涂片革兰氏染色可查到G+球菌;血培养可检出病原菌,寒战期阳性率高。 ? 2、X线表现:早期可见到关节

11、周围软组织肿胀影;骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏(毛糙及虫蛀样改变);后期关节间隙进一步狭窄甚至消失,形成纤维性或骨性强直。 10/25/2019 42 诊断:典型的全身及局部症状与体征,诊断不难;关节液检查价值比较大,但要同时作细菌学检查及药敏试验;影像学表现出现较晚,不能作为诊断根据。 鉴别诊断:需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。 10/25/2019 43 治疗:治疗: ? 1、早期使用抗生素,原则同血源性骨髓炎。 ? 2、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射,直至关节液变清。 ? 3、关节腔灌洗。浅表

12、大关节比较适用。分冲洗、引流管,持续应用抗生素溶液冲洗关节,直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长后可以停止。 ? 4、关节切开引流。 10/25/2019 44 ? 5、持续性关节被动活动(CPM)。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼;可以减少关节粘连、降低关节挛缩,还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好,3周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。 ? 6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者,需行手术矫形,以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。 骨 与 关 节 结 核 第一节 概 论 ?TB菌血循环骨与关节(潜伏) (与机体抵抗力有直接关系)

13、?好发部位:脊柱(占50%),其次是膝关节、髋关节、肘关节. 抑制抑制 消灭消灭 发病 l 好发于儿童与青少年. 30岁以下的病人占80%. l 是一种继发性结核病,多继发于肺结核或消化 道结核. 骨与关节结核骨与关节结核 一、病理 根据病变部位和发展情况可分为 ? 单纯性滑膜结核(关节软骨完好) ? 单纯性骨结核(关节软骨完好) ? 全关节结核(关节软骨面损害) 第一节 骨与关节结核概论 骨关节结核的病理发展过程骨关节结核的病理发展过程 二、临床表现(1) ?起病缓慢,结核中毒症状(低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等).儿童起病可急骤. ?病变部位:多单发,有外伤史. ?病变部位疼痛,活

14、动后加剧,儿童可“夜啼”, 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛. 第一节 骨与关节结核概论 ?关节肿胀与积液,压痛, 至后期,关节呈梭形肿胀. ?全关节结核发展的结果 :“冷脓肿”或“寒性脓肿”(脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质),可形成窦道或瘘管. 二、临床表现(2) 第一节 骨与关节结核概论 ?冷脓肿溃破后可出现混合性感染 ?冷脓肿压迫脊髓截瘫 ?病理性脱位、骨折 ?后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位,如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形(驼背) 儿童肢体骨骺破坏,肢体不等长 二、临床表现(3) 第一节 骨与关节结核概论 三、实验室检查 ?血常规:轻度贫血,白细胞计数一般正常,有

15、混合感染时增高混合感染时增高. ?血沉: 增快增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标和有无复发的重要指标. ?脓液检查:抗酸染色找结核杆菌,单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70,混合性 感染中获阳性率极低. ?结核菌素试验:强阳性,表示体内有活动性结 核病 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 四、影像学检查 (1) ? X光表现 十分重要,但68周后才有X线改变,不作为早期诊断. 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核骨与关节结核 四、影像学检查 (2) ?骨核扫描(ECT) 可早期显示病灶,但不能定性. ?CT 对冷

16、脓肿、死骨、病骨可显示. ?MRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况. ?B超 可探查深部冷脓肿的位置和大小. ?关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值. 第一节 骨与关节结核概论 五、治疗 治疗原则: ? 早期治疗, 最大限度报持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 ? 全身治疗和局部治疗相结合 ? 酌情采用手术疗法 第一节 骨与关节结核概论 五、治疗(全身治疗) ? 支持疗法:注意休息、营养,间断输少量 新鲜血. ? 抗结核药物治疗 ?原则:早期、联用、适量、规律和全程用药 l 第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇 l 注意副作用 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论

17、 抗结核药物治疗后治愈的标准 (用药二年) ?全身情况良好,体温正常,食欲良好 ?局部症状消失,无疼痛,窦道闭合 ?X线表现脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰 ?连续3次血沉都正常 ?起床活动己1年,仍能保持上述4项指标 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 五、治疗(局部治疗) ?局部制动:石膏、支架固定与牵引,小关 节结核固定期限为1个月,大 关节结核3个月. ?局部注射:最适用于早期单纯滑膜结核. ?手术治疗 术前抗结核药物治疗24周. 第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论 第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spine ? 脊

18、柱结核占全身骨、关节结核的占全身骨、关节结核的首位 ? 多为椎体结核,附件罕见 ? 发病率:腰椎胸椎胸椎颈椎骶椎 ? 儿童患者多见,30岁以上发病率明显下降 一、病理 ?中心型椎体结核:儿童多见,好发于胸椎。单个椎体. l边缘型椎体结核:成人多见,好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体. .(特征:椎间盘破坏) 第二节 脊柱结核 一、病理 第二节 脊柱结核 l 流注脓肿:椎旁脓肿穿破 骨 膜,沿着肌筋膜间隙向下 方流动,在远离病灶的部位 出现脓肿. 寒性脓肿的两种表现 l椎旁脓肿:脓液在椎体两脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起,沿着韧带间隙向上下蔓延,使数个椎体

19、的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内,压迫脊髓和神经根. 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 椎旁脓肿 腰大肌 脓肿 第二节 脊柱结核 二、临床表现 ?全身症状:起病缓慢,结核中毒症状 , 儿童常有夜啼 ?疼痛及放射痛: 疼痛初期不重,随病变发展而加剧。 活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。 u 脊柱后突、驼背 u 拾物试验阳性, 幼儿脊柱活动测 验法(儿童俯卧背伸试验 )阳性 u 脓肿及窦道 u 截瘫 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 二、临床表现 后突畸形 窦道 拾物试验阳性 儿童俯卧背伸试验 第二节 脊柱结核 第第二二节节 脊脊柱柱结结核核 三、影像学检查 ? X线片表现为 骨质

20、破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 ? CT:可显示部位,有无空洞、死骨和脓肿。 对腰大肌脓肿有独特价值 ? MRI:早期诊断,了解脊髓情况 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 骨质破坏 四、诊断与鉴别诊断 ?强直性脊柱炎:本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,X线检查看不到骨破坏与死骨 ?化脓性脊柱炎:发病急,有高热及明显疼痛,进展很快,早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快,其特征性X线表现可作鉴别 ?腰椎间盘突出:无全身症状,有下肢神经根受压症状,血沉不快 .X线上无骨质破坏, CT检查可发现突出的髓核 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 ?脊柱肿瘤:多见于老人,疼痛

21、逐日加重, X线片可见骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般没有椎旁软组织块影 . ?嗜酸性肉芽肿:多见于胸椎,患者年龄通常不满12岁,整个椎体均匀性压扁成线条状,上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状 . ?退行性脊椎骨关节病:为老年性疾病,普遍性椎间隙变窄,邻近椎体上、下缘硬化发白,有骨桥形成,没有骨质破坏与全身症状 . 四、诊断与鉴别诊断 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核 五、治疗 ?全身治疗:抗结核治疗 ?局部固定: 石膏背心或石膏腰围或支架固定 3个月,或卧石膏床3个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动 手术治疗 第二节 脊柱结核 脊柱结核并截瘫 ? 特点:发生率约10,胸椎多见颈椎腰椎 ? 发病机制: 脊脊柱结结核并截截瘫 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 一、临床表现和诊断 ?脊柱结核的全身症状和局部表现 ?脊髓压迫症状:束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍(排尿障碍为主) ?急性脊髓受压症状:上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪 ?CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 二、治疗治疗 ?脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术 ?部分不能耐受手术的可作非手术治疗,情况好转后争取手术 ?术式:前路病灶清除植骨融合内固定术 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫

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