1、Company Logo CASE1患者女77岁一年前跌伤致左股骨颈囊内骨折，未作治疗致骨折不愈，股骨颈吸收、缩短、卧床不起，拟行全髋关节置换术。入院检查：肝肾功能正常、胸片正常、EKG示房颤、BP140/90mmHg、HR80次/分，无自觉症状，骨折前可步行登6楼。因患者股骨干骺端及股骨近端骨质疏松，决定行髋侧非骨水泥型股骨骨水泥型假体全髋置换术。1小时20分钟完成髋臼假体安置及全部骨髓腔准备。第三代骨水泥技术，股骨骨髓腔已彻底加压冲洗并吸干。使用前冷藏保存，搅拌至拉丝期后期以骨水泥枪注入，立即植入假体。注入骨水泥后2分钟心率、血压急剧下降，心率降至40次/分，收缩压降低至40mmHg 以下
2、，血压在几分钟之内降低至0，心脏对药物反应极差，15小时抢救无效死亡。Company Logo Case2Case2患者女性，72岁，体重约40-43kg（卧床）,身高140cm，BP80-100/50-70mmHg，病理性股骨颈骨折，拟行左侧人工股骨头置换术。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，活动耐力差，在自家院子拄拐步行一段时间后会感心悸、乏力、气喘、双下肢浮肿，休息后上述症状缓解。查体：精神欠佳，口唇略发绀，张口度三指，因颈椎增生，头后仰及前屈均受限，胸廓畸形（鸡胸），下巴抵在胸骨上，胸椎后凸畸形（罗锅），腰椎生理弯曲消失，椎间隙融合，棘突摸不清，听诊双肺呼吸音低，无干湿啰音，心音低钝，
3、心律绝对不齐，可闻及频发早搏，双下肢无浮肿，双下肢肌肉萎缩。5月9日入院查心电图:窦性心律，1度房室传导阻滞，心率87次/min。5月14日复查心电图：窦性心律，心率95次/min、肺型P波、肢导QRS低电压、房性早搏、T波Company Logo Case2大、三尖瓣反流（中度）、肺动脉高压（重度）、肺动脉瓣反流（少量）、左室舒张功能减低，EF58%、室壁运动正常，胸片无，5月10号血细胞分析：WBC11.88*10 9/L、RBC2.53*10 9/L、HCT35.8%、HGB106g/l、PLT388*10 9/L。肝功肾功电解质正常，GLU7.50mmol/l。凝血四项正常。骨科麻醉相
4、关简述骨科麻醉相关简述麻醉科：李翔麻醉科：李翔Company Logo 骨科围术期关注问题骨科围术期关注问题1234麻醉术前准备与评估骨科手术的麻醉选择术后康复过程围术期肺栓塞及骨水泥综合征Company Logo 麻醉前准备与评估麻醉前准备与评估仔细收集病史，评估手术风险，决策时机、预测病人生理状态及对手术应激的耐受力，进行心理准备与生理准备，完善术前检查项目等。这些是必备的术前准备。高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常以及新功能失常等。类风湿关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难。长期卧床截瘫病人常合并肺部感染，以及老年病人常合并慢支、肺气肿、肺功能异常。糖尿病患者择
5、期手术空腹血糖控制在6-7.8mmol/L，餐后不超过11.1mmol/L。手术当日应停用胰岛素或改用口服降糖药。另饱胃应引起足够重视。心血管呼吸系统内分泌Company Logo Full stomachFull stomach饱胃.区域阻滞麻醉硬膜外麻醉神经阻滞全麻：快诱导物理方法：带气囊的胃管，阻塞食物，防止反流。Company Logo 术前心血管危险程度分级术前心血管危险程度分级导致围术期心血管危险性增加的临床因素危险程度临床表现重要冠脉疾病症状不稳定新近发生的MI或临床症状和无创监测皆证实心肌缺血不稳定或严重心绞痛失代偿充血性心功能衰竭高度房-室传导阻滞心脏疾病期间伴有症状性室性心
6、律失常室上性心律失常且心室率尚未得到有效控制中度中度心脏瓣膜严重病变轻度心前区疼痛病史提示以往有过MI或心电图显示病理性Q代偿性或曾有过心脏功能衰竭糖尿病糖尿病轻度高龄心电图异常（左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T非窦性心律（如房颤心律）脏器功能减退（如背面粉袋不能上一楼）既往有中风病史高血压尚未得到控制Company Logo 手术危险程度分级手术危险程度分级非心脏手术心脏危险性（心脏猝死和非致命性危险等级手术高等（心脏危险性一般5%）急诊大手术（尤其对于老年病人而言）主动脉和其他大血管手术外周血管手术预计手术时间长且伴有大量液体（血液）丢失中等（心脏危险一般5%劲动脉内膜剥脱术头颈部手术腹
7、腔内和胸科内手术骨科手术前列腺手术低等（心脏危险一般为1%腔镜手术浅表手术白内障摘除术乳房手术Company Logo 二、选择适宜的麻醉方式二、选择适宜的麻醉方式麻醉方式选择麻醉方式选择全身麻醉+气管插管神经阻滞硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰麻复合硬膜外硬膜外复合全麻硬膜外复合静脉全麻Company Logo intravertebral anesthesia(intravertebral anesthesia(椎管内麻醉）椎管内麻醉）椎管内麻醉应注意的问题1.呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关2.低血压：其原因主要有a.硬膜外阻滞局麻药浓度偏高b.麻醉平面过广c.有
8、效循环血量相对或绝对不足d.术中内脏牵拉反射Company Logo Brachial plexus blockBrachial plexus block（臂丛神经阻滞）（臂丛神经阻滞）臂丛神经阻滞应注意的问题（1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞（2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。（3）连续臂丛神经阻滞可以延长阻滞时间，满足长时间的手术，提供术后镇痛，有利于关节早起活动，防止血管痉挛。Company Logo 连续臂丛神经阻滞连续臂丛神经阻滞Company Logo 腰丛坐骨神经联合阻滞利用神经刺激器定位技
9、术进行腰丛坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉一种可行选择效果满意对术中的循环干扰小尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁忌症的患者Company Logo Femoral nerve block（股神经阻滞）股动脉外侧、腹股沟韧带下 12cm处进针操作简单、危险系数低适用于：（1）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术Company Logo general anesthesia（全身麻醉）1全麻诱导：老年人诱导期间循环系统反应明显，诱导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期间避免缺氧、呛咳。2术中除了常规监测基本生命体征外，还更应注意ST-T段的变化以及仔细评估心功能状态。3麻醉后并发症主要表现在中枢
10、神经系统、呼吸系统和循环系统。如：苏醒延迟、呼吸道梗阻、低氧血症、心律失常、肺部感染等。Company Logo Macferlane AJ,Prasad GA,Chan VW,Brull R.Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty?A systematic review. Br J Anaesth.2010;103(3)：33545.-没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻滞麻醉能 减轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血
11、量减少；而住院时间和康复时间并无差别。Hanna MN,Murphy JD,Kumar K.Regional techniques and outcome:what is the evidence?Curr Opin Anaesthesiol.2010:22(5):672-7-区域阻滞麻醉在高位老年病人可能获得好处，但同时应该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。Company Logo 女性，97岁，40Kg诊断：1.左股骨粗隆间骨折2.高血压病3.心脏起搏器植入术后拟行手术：闭合复位经皮微创内固定术麻醉：神经阻滞麻醉腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml经臀坐骨神经阻
12、滞：15ml手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感觉、运动消失，测麻醉平面：T4Company Logo 四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）一、定义肺栓塞（PE）是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型二、临川表现肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础疾病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30%。当肺循环50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍。术中呼末二氧化碳分压急剧下降。查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿罗音或哮鸣音、肺血管杂音、
13、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征。Company Logo 四、四、 pulmonary embolism（急性肺栓塞）（急性肺栓塞）三、诊断1.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉学氧分压差增大2.心电图：70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常;T波倒置;完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈现动态变化。3.胸部X线：肺栓塞多在发病后1236小时或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。4.超声心动图：被认为对筛查、进行
14、危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。5.D二聚体：反应了凝血和纤溶系统的激活；500ug/L,可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意义大于阳性结果。Company Logo 典型急性肺栓塞病例典型急性肺栓塞病例5555岁岁, ,左股骨转子间骨折, ,右第4,54,5肋骨骨折。持续性左胫骨结肋骨骨折。持续性左胫骨结节牵引,卧床治疗8d,拟椎管内麻醉下行开放复位动力髋内固定术。既往无高血压、高脂血症、心脏病和糖尿病史术。既往无高血压、高脂血症、心脏病和糖尿病史, ,术前血常规、规、ECGECG、胸片无异常。PT10.2sPT10.2s、APTT28.2sAPTT28.2s、TT16.3sT
15、T16.3s、Fbg3.8(Fbg3.8(正常正常:2:24g/L)4g/L)、PT- 5.8( 正常正常:70:70120)120)、PT-INR0.86(正常:0.821.15)。未用术前药。845开始麻醉,麻醉完全起效后醉完全起效后( (测平面测平面:T8:T8S5),在牵引状态下消毒、在牵引状态下消毒、舖舖巾、巾、C C型臂透视下反复克氏针穿刺固定型臂透视下反复克氏针穿刺固定, ,然后切皮(945),1030麻醉平面已固定在醉平面已固定在T8,1050T8,1050患者主诉胸闷患者主诉胸闷, ,首先加大面罩吸入氧流量流量, ,同时回抽硬膜外导管无血和脑脊液同时回抽硬膜外导管无血和脑脊液
16、, ,测麻醉平面仍为测麻醉平面仍为T8,T8,几分钟后突然出现呼吸急促几分钟后突然出现呼吸急促,30,3040次次/min,/min,神情惊恐, ,血压骤血压骤降降, ,大汗淋漓, ,静注麻黄素静注麻黄素10mg、阿托品0.5mg、肾上腺素、肾上腺素0.5mg0.5mg后,BP161/120mmHg,HR118次/min,R48次/min,SpO2测不出。10551055突然意识丧失突然意识丧失, ,颈动脉搏动消失颈动脉搏动消失, ,双瞳孔散大( (直径约直径约4mm),4mm),对光反射迟钝对光反射迟钝, ,立即气管插管, ,胸外心脏按压, ,同时静注肾同时静注肾Company Logo 典
17、型急性肺栓塞病例上腺素1mg,12min心脏无复跳,继续胸外心脏按压,麻醉呼吸机IPPV,自动电除颤360J,23min后无复跳,重复注射肾上腺素1mg2次,电除颤360J2次后,恢复窦性心律6070次/min,静滴血管活性药维持BP、HR,送ICU继续脑复苏治疗。2d后,瞳孔散大、固定(直径6mm),血压难以维持，心脏停止跳动，宣布死亡。Company Logo 病例后讨论病例后讨论? 患者为左下肢骨折手术,合并胸外伤、肋骨骨折,牵引制动8d,突然出现的逐渐加重的胸闷、呼吸急促、神情惊恐症状,伴随顽固性低血压和难以纠正的低氧血症,难以用椎管内麻醉并发症和局麻药中毒、药物过敏解释。患者既往无药
18、物过敏史,亦无冠心病、高血压病史,术前ECG正常,发病时麻醉平面已固定,无皮肤过敏征、无哮喘和吸气性喉鸣,短期大量快速补液后肺部始终未闻及湿啰音,缺氧症状不能改善,常用剂量的升压药难以维持血压。? 急性肺栓塞(脂肪栓塞、血栓栓塞)近年来报道增多,但尸检中发现的陈旧性和新近肺栓塞的全部病例生前作出诊断的仅占10%30%。特别多发于脊柱手术、髋关节手术患者,骨盆、四肢骨折患者和肿瘤患者。血栓多来源于下肢深静脉。骨科患者骨折部位疼痛、牵引制动、卧床使下肢活动明显减少,血流缓慢,下肢血液处于高度滞缓状态;创伤部位血管内膜损伤;多发伤、复合伤者全身应激反应剧烈，血液处于高凝状态,极易促成深静脉血栓形成。
19、而手术操Company Logo 病例后讨论病例后讨论作、体位压迫、术中下肢体位突然变化、过度旋转和牵拉震荡等促发了静脉栓子脱落。大的深静脉血栓,特别是近端深静脉血栓,很少能完全自溶,是形成急性肺栓塞的主要栓子来源。大块血栓脱落可致患者立即死亡。反复胸外心脏按压可致大块栓子破碎为小块栓子,导致广泛肺动脉栓塞,可能是病情快速恶化、不可逆恢复的原因。? 需要30min以上全身麻醉的任何外科手术、下肢骨折及其他损伤、下肢慢性深部静脉功能不全、长时间卧床、肿瘤、肥胖等都是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危人群。清醒高危患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释的低氧血症和颈静脉怒张等对急性致死性
20、肺栓塞诊断具有重要的提示意义。本例患者虽然未经急诊CT、彩超或肺动脉造影检查确诊,但均为肺栓塞高危人群,病史、发Company Logo 病例后讨论病例后讨论病诱因(均有左下肢牵拉、扭转、搬动等操作)、临床表现、ECG、血气分析、治疗效应均支持肺栓塞。有人认为:临床上许多“不明原因”的呼吸困难其实就是肺栓塞。突发的心肺衰竭,尤其是术中,首先要想到肺栓塞,而且多发于骨科手术和产科手术。Company Logo 五、骨水泥置入综合征五、骨水泥置入综合征? 定义：是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。? 机理：1、 加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔
21、的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。2、 骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。3、 骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。4、 植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质。亦有研究表明，组胺的受体拮抗剂对BICS的发生无明显的预防作用。Company Logo 五、骨水泥置入综合征五、骨水泥置入综合征? 三、植入综合征肺动脉压升高的机理凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺
22、应性下降和动脉氧分压降低。? 四、骨水泥植入综合征血压降低的机理1、 肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。2、 机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。? 五、骨水泥植入综合征的临床表现1、一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。Company Logo 五、骨水泥置入综合征五、骨水泥置入综合征2、心电图显示心律
23、失常以早搏为主，有ST-T的变化。3、多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。4、SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。5、急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。6、支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。六、骨水泥植入综合征的诊断1、 病人在骨水泥植入的过程中，患者表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。2、 血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。3、 TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。七、骨水泥植入综合征的预
24、防1、 预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充Company Logo 五、骨水泥置入综合征五、骨水泥置入综合征1、 预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。2、 低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。3、 术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。八、骨水泥植入手术的麻醉管理1、 血流动力学监测：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan 导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要
25、意义。2、 凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标。3、肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量。4、术中常规给氧提高氧分压。5、应用骨水泥前相对扩容1000-1500 ml，并预先使用缩血Company Logo 五、骨水泥置入综合征五、骨水泥置入综合征管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。6、NO用于急性肺动脉压增高，但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压。Company Logo
