1、实习生：AAA指导老师：CCC*年*月*日病例导入 患者李杰辉，男性，18岁。车祸撞伤致右小腿疼痛、肿胀流血伴活动受限2小时。 于2016年8月15号收入我科（创伤骨科）住院治疗。 入院查体：发现右小腿肿胀、畸形伴活动受限，头面部及四肌可见多处软组织挫裂伤疼痛流血、无伴昏迷呕吐、胸痛气促等不适全身皮肤黏膜色泽正常；全身浅表淋巴结无肿胀。 入院体检：体格检查T36.7度、P133次/分、R20次/分、BP84 /53mmHg。 专科检查；神清，痛苦面容，头面部及四肌及躯干可见多处大面积软组织挫裂伤，伴有较多渗血，右小腿中段可见长约6cm挫裂伤，可见骨折端外露、小腿肿胀明显，有明显压痛，也触及明显
2、的骨擦感踝关节活动尚可，右足各脚趾血运、感觉、活动正常，但足背动脉较弱 相关检查：右胫腓骨正侧位X线检查示右胫腓骨中段粉碎开放性骨折。其他检查未见明显异常。 入院诊断：右胫腓骨粉碎开放性骨折、双小腿多处软组织挫裂伤、头部多处软组织挫裂伤、左上肢软组织挫裂伤。 患者于8月24号送手术室在硬脊膜外腔阻滞麻醉下行右胫腓骨开放性粉碎骨折切开复位内固定术，术后返回病房，予术后常规护理。内容简介内容简介概述病因临床表现治疗原则护理措施出院指导概述 胫骨，是小腿双骨之一，位于小腿的内侧，对支持体重起重要作用，承担于身体的六分之一的体重，为小腿骨中主要承重骨。可分为一体和两端。 腓骨，是小腿上的两块长骨之一，
3、位于小腿外侧，较细。 胫腓骨骨折的定义：是指自胫骨平台以下至踝上的部 位发生的骨折,是骨外科常见病之一。病因 骨折的病因分外因和内因两个方面 外因主要由于外来暴力作用所致，有直接和间接暴力等形式。本病多由于直接暴力引起 直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；骨折缘多在同一平面上，且开放性较多。有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。 间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。多为闭合性，多见于运动伤或跌落伤。 间接或直接暴力，均可造成两骨折断端重叠、成角或旋转畸形，直接暴力造成者多为胫腓
4、双骨折，间接暴力可造成单一胫骨或腓骨骨折临床表现临床表现胫腓骨骨折患者一般会出现胫腓骨骨折患者一般会出现局部肿胀、疼痛、局部肿胀、疼痛、功能障碍功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、骨擦音、纵轴叩击痛，易触及骨折端，如伴有纵轴叩击痛，易触及骨折端，如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。 应注意是否伴有应注意是否伴有腓总神经损伤腓总神经损伤，胫前、胫，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是
5、否增加。因为往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生因为往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。的后果更严重。X线检查是诊断和治疗的重要辅助检查 治疗原则治疗原则 复位复位 固定固定 功能锻炼功能锻炼复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。功能锻炼：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。 早期并发症早期并发症 休克：严重损伤，骨折
6、引起大出血或重要器官损伤所致； 脂肪栓塞综合征：发生于成人，因骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静膜窝内进入血液循环所致。引起肺部、脑部脂肪栓塞。肺栓塞表现：呼吸困难、发绀、心率加快和血压下降等。脑栓塞表现为：意识障碍，如烦躁、昏迷、抽搐等。 内脏器官损伤：肝、脾破裂肺损伤膀胱、尿道损伤直肠损伤等； 周围组织损伤：重要血管损伤周围神经损伤脊髓损伤； 骨筋膜室综合征：是最严重的并发症，多见于前臂内侧和小腿，常由创伤骨折或外包扎过紧等，迫使骨筋膜室容积减小，骨筋膜室内压力增高。晚期并发症晚期并发症 坠积性肺炎：多发生于骨折长期卧床的病人，特别是老年、体弱和患有慢性病的人 褥疮：
7、严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成褥疮； 下肢静脉血栓：多见于骨盆骨折或下肢骨折病人，长期缺乏运动使血液处于高凝状态；、感 染：开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，可导致化 脓性骨髓炎； 损伤性骨化：多因关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使关节附近软组织内广泛骨化； 创伤性关节炎：骨折未能准确复位，关节面不平整，长期磨损易引起关节炎； 关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症； 急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良； 缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被破坏所致；
8、 缺血性肌痉挛：较严重的并发症之一，是骨筋膜室综合症处理不当的结果。骨筋膜室综合症（osteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征. 骨筋膜室综合征临床的表现以早期局部为主。 1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现 。 2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱为肌肉缺血的早期表现。 3.患肢表面皮肤略红。 4.动脉搏动正常或减弱、毛细血管充盈时间正常。 以上症状和体征并非
9、 固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”字： （1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。骨筋膜室综合征的护理骨筋膜室综合征的护理 骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张
10、力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。 局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。护理诊断护理诊断疼痛：与肢体受伤有关躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。 有感染的危险：与长时间卧床缺少活动及抵抗力和免疫力下降有关。 有废用综合征的危险：与长时间卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。 有皮肤完整性受损的危
11、险：与长时间卧床及使用外固定有关便秘：与长时间卧床有关。 知识缺乏：缺乏康复知识潜在并发症：休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、关节僵硬等护理目标护理目标A. 患者的疼痛得到有效缓解、减轻。B. 患者机体的活动能力得到维持和改善。C. 开放性骨折和骨牵引患者能够不发生感染。D. 患者的焦虑、恐惧可以减轻。E. 患者知道接受骨折的治疗、功能锻炼的方法。F. 患者能够不发生早期或者晚期的并发症，如发生可以及时发现并处理治疗护理治疗护理 术前准备 1按一般外科护理常规。 2皮肤准备:术前常规备皮，清洁皮肤3交代术前禁食、禁饮。4做好心理护理。 术后护理 1一般外科术后护理常规及
12、麻醉后常规护理。 2卧位四肢手术后，用支架、枕头、沙袋等抬高患肢，以利于血液回流。 3严密观察患肢血液循环及感觉情况。 4骨科手术后一般14d拆线。 一般护理一般护理体位体位：骨折后需要抬高患肢，减轻或者预防肿胀，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。长期卧床者，需要协助定时翻身、按摩，以防压疮的发生。饮食饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素和粗纤维饮食。增加饮水量，防止泌尿结石的形成生活护理生活护理：加强基础护理，定期为其抹身洗头、修剪指甲、更换衣服等， 对症护理对症护理1.根据疼痛的原因对症护理:骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻并随着肿胀消退而缓解，由肿胀
13、引起的疼痛可通过抬高患肢来消肿处理；疼痛剧烈并伴有伤肢远端皮肤苍白、麻木、温度降低，多见于严重肿胀或者是外固定包扎过紧压迫局部血管神经所致，可以通过调节松紧度来解除压迫缓解疼痛。2.通过利用视觉或者触觉分散法分散或者转移患者的注意力来提高对疼痛的耐受能力。3.对于剧烈疼痛患者可以遵医嘱使用镇痛药来缓解疼痛 病情观察病情观察 严密观察患者生命体征的变化。 密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况。留置尿管的护理留置尿管的护理 每日清洁尿道口，更换引流袋，必要时行膀胱冲洗。鼓励病人多饮水，定时放尿，尽早拔除尿管。 拔尿管前，需要协助患者进行膀胱功能的锻炼，防止拔尿管后患者尿
14、失禁，每4个小时进行夹管的操作来为拔管做准备，并且嘱病人多喝水。功能锻炼功能锻炼 功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。 方法：骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。膑骨的被动活动，用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第12天酌情减缓，3天后恢复锻炼。 2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动。一般稳定性的骨折患者，大多是在复位固定3周后，持双拐下地，患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐(去掉健侧拐杖)，5周时弃拐。
15、伤后68周解除外固定：外固定祛除后，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩。出院指导出院指导 定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。 扶拐下床活动患侧肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节强硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立届膝背伸等。 保持心情愉快，劳逸适度。. 加强营养，多食动物内脏如心、肝、肾、排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜，以促进骨折愈合 提问环节提问环节 一、骨折专有体征、一般表现分别是什么？ 答：专有体征：A畸形 B异常活动 C骨擦感与骨擦音 （具有以上3个骨折的特有体征之一者，即可诊断为骨折） 一般表现：A疼痛与压痛 B肿胀与淤斑 C功能障碍 二、骨折的复位方法有几种？ 答： 骨折复位方法有两类，即手法复位又称闭合复位和切开复位。 三、骨折治疗的3大原则是什么？ 答：复位 固定 功能锻炼 四、骨筋膜室综合征发展成缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”字是什么？ 答：（1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。 思考题？ 下肢深静脉血栓的预防措施有哪些 ？如何判断？
