1、1骨具有机械支撑、保护脏器功能；骨具有机械支撑、保护脏器功能；骨是钙磷的储存库，参与钙磷代谢的调骨是钙磷的储存库，参与钙磷代谢的调节；节；钙磷是人体重要组成物质，具有广泛的钙磷是人体重要组成物质，具有广泛的生理功能；生理功能；血浆中钙磷的浓度依赖于：肠道吸收、血浆中钙磷的浓度依赖于：肠道吸收、骨质沉积和吸收、肾脏的排泌；骨质沉积和吸收、肾脏的排泌； 主要调控激素有：主要调控激素有：甲状旁腺激素、甲状旁腺激素、1.251.25（OHOH）2 2D D3 3、降钙素。、降钙素。2一一 钙和磷的代谢及调节钙和磷的代谢及调节 钙盐、磷酸盐是机体含量最多的无机盐钙盐、磷酸盐是机体含量最多的无机盐 主要储
2、存在骨和牙齿，以羟磷灰石形式存在主要储存在骨和牙齿，以羟磷灰石形式存在 钙磷镁在体内的分布钙磷镁在体内的分布 组织组织 骨和齿骨和齿 99 85 55 软组织软组织 1 15 45 细胞外液细胞外液 0.2 4040，则钙和磷，则钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织；以骨盐形式沉积于骨组织； 若若(cap)1.26mmol/L时，对时，对1-羟化酶产生抑制作羟化酶产生抑制作用。当用。当Ca2+1. 00mmol/L时，时，1-羟化酶活性增高。羟化酶活性增高。 Ca2+ PTH 1-羟化酶羟化酶 1.25-(OH)2-D 3 磷：磷：血磷可抑制血磷可抑制1-羟化酶的活性。羟化酶的活性。 血磷血磷 1-羟
3、化酶羟化酶 1.25-(OH)2-D 3 263、生理功能、生理功能 ： 升高血钙和血磷升高血钙和血磷 靶器官：小肠、骨、肾脏。靶器官：小肠、骨、肾脏。 对小肠作用：促进小肠对钙磷的吸收，使血钙和对小肠作用：促进小肠对钙磷的吸收，使血钙和血磷升高。血磷升高。 对骨的作用：对骨的作用： 与与PTH协同作用，加速破骨细胞形成，促进溶骨；协同作用，加速破骨细胞形成，促进溶骨； 促进小肠对钙磷的吸收，使血钙和血磷升高，以促进小肠对钙磷的吸收，使血钙和血磷升高，以利于骨的钙化。利于骨的钙化。 对肾的作用：活性对肾的作用：活性VitD3促进肾小管上皮细胞对促进肾小管上皮细胞对钙磷的重吸收，钙磷的重吸收，
4、27 以上作用使血钙、血磷增高。增高的钙、磷以上作用使血钙、血磷增高。增高的钙、磷有利于骨的钙化。维生素有利于骨的钙化。维生素D3能维持骨盐的溶解和能维持骨盐的溶解和沉积的对立统一，以利于骨的更新与生长。沉积的对立统一，以利于骨的更新与生长。 维生素维生素D3缺乏时，钙、磷代谢障碍，儿童易缺乏时，钙、磷代谢障碍，儿童易发生佝偻病，成人可发生骨质软化症。此外，严发生佝偻病，成人可发生骨质软化症。此外，严重的肝肾功能障碍时，维生素重的肝肾功能障碍时，维生素D3转变为活性维生转变为活性维生素素D3能力下降，也可发生佝偻病和骨质软化症能力下降，也可发生佝偻病和骨质软化症。28( (三三) )降钙素（降
5、钙素（caleitonin CTcaleitonin CT）1、合成、合成 部位：由甲状旁腺滤泡细胞合成、分泌的一种单部位：由甲状旁腺滤泡细胞合成、分泌的一种单 链多肽激素链多肽激素2、调节、调节 受血浆中的钙离子的影响，受血浆中的钙离子的影响，CT的分泌随血钙的分泌随血钙升高而增加，两者呈正相关。升高而增加，两者呈正相关。293、生理作用：生理作用：抑制溶骨作用，降低血钙血磷，促抑制溶骨作用，降低血钙血磷，促 进尿钙、尿磷的排出进尿钙、尿磷的排出。靶器官主要是骨和肾靶器官主要是骨和肾 对骨的作用：抑制间叶细胞转化为破骨细胞对骨的作用：抑制间叶细胞转化为破骨细胞 抑制破骨细胞的活性抑制破骨细胞
6、的活性 促使破骨细胞向成骨细胞的转化促使破骨细胞向成骨细胞的转化 通过以上作用，抑制溶骨作用，促进骨盐沉积，通过以上作用，抑制溶骨作用，促进骨盐沉积，降低血钙。降低血钙。 对肾脏的作用：对肾脏的作用：CT可直接作用于肾脏的近曲小管可直接作用于肾脏的近曲小管， 抑制钙磷的重吸收，使尿钙、尿磷的排出增抑制钙磷的重吸收，使尿钙、尿磷的排出增 加，降低血钙血磷。加，降低血钙血磷。30（四）甲状旁腺激素相关蛋白（四）甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP） 由肿瘤细胞分泌，作为内分泌激素作由肿瘤细胞分泌，作为内分泌激素作用于靶细胞（骨骼和肾）引起高钙血症。用于靶细胞（骨骼和肾）引起高钙血症。31激素激素肠钙的
7、吸收肠钙的吸收溶骨作用溶骨作用成骨作用成骨作用尿钙尿钙 尿磷尿磷血钙血钙血磷血磷PTHCT活性活性D D3 3激素对骨代谢的调节激素对骨代谢的调节32PTH、 CT、活性、活性D3与血钙、血磷的恒定与血钙、血磷的恒定血钙正常、血磷降低血钙正常、血磷降低血磷降低血磷降低活性活性D D3 3肠钙磷的吸收肠钙磷的吸收骨盐溶解血钙磷骨盐溶解血钙磷肾重吸收钙磷肾重吸收钙磷PCTPTH血钙降低血磷升高血钙血磷正常33二、钙和磷的代谢紊乱二、钙和磷的代谢紊乱一、钙代谢异常一、钙代谢异常 总钙的异常总钙的异常表现为：表现为： 游离钙的异常游离钙的异常 总钙和游离钙的异常总钙和游离钙的异常( (一一) )低钙血
8、症低钙血症（hypocalcemia） 定义：血钙浓度低于定义：血钙浓度低于2.1mmol/l34 常见病因：常见病因：低清蛋白血症低清蛋白血症 血清总钙降低，游离钙多正常血清总钙降低，游离钙多正常慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退,PTH,PTH分泌不足分泌不足维生素维生素D D缺乏缺乏电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱35（二）高钙血症（二）高钙血症（Hypercalcemia） 定义：血钙浓度高于定义：血钙浓度高于2.63mmol/l 常见病因常见病因:钙溢出进入细胞外液钙溢出进入细胞外液肾对钙的重吸收增加肾对钙的重吸收增加肠道对钙吸收增强肠道对钙吸收增强骨髓的重吸收
9、增加骨髓的重吸收增加原发性甲状旁腺功能亢进和原发性甲状旁腺功能亢进和PTH过度分泌过度分泌36二、磷代谢异常二、磷代谢异常( (一一) )低磷血症低磷血症 定义：血清无机磷浓度低于定义：血清无机磷浓度低于0.9mmol/l。 常见病因常见病因: 磷向细胞内转移磷向细胞内转移 肾磷酸盐阈值降低肾磷酸盐阈值降低 肠道磷酸盐的吸收减少肠道磷酸盐的吸收减少 细胞外磷酸盐丢失细胞外磷酸盐丢失 37( (二二) )高磷血症高磷血症 定义定义: :指指血清无机磷浓度高于血清无机磷浓度高于1.45mmol/l。 常见病因常见病因:常因肾脏排泌磷酸盐的能力不足而致常因肾脏排泌磷酸盐的能力不足而致,其他引起的因素
10、与增加或磷酸盐从组织进入到细其他引起的因素与增加或磷酸盐从组织进入到细胞外液等有关。胞外液等有关。 肾排泌磷酸盐能力下降肾排泌磷酸盐能力下降 磷酸盐摄入过多磷酸盐摄入过多 细胞内磷酸盐大量转运出细胞内磷酸盐大量转运出 38三、镁代谢及其异常三、镁代谢及其异常 镁在人体内总量：镁在人体内总量：2128g，约占体重的，约占体重的0.33%居构成机体元素的第居构成机体元素的第11位，体内阳离子中位，体内阳离子中第第4位。主要以磷酸镁及碳酸镁的形式存在。位。主要以磷酸镁及碳酸镁的形式存在。 血浆中镁的浓度约为血浆中镁的浓度约为0.781.00mmol/l，主，主要以三种形式存在：要以三种形式存在：55
11、%是游离的、是游离的、30%与蛋白与蛋白结合、结合、15%与阴离子形成复合物。与阴离子形成复合物。 体内镁分为体内镁分为细胞内细胞内和和细胞外细胞外。 39一、镁的生理功能一、镁的生理功能( (一一) )细胞内镁的功能细胞内镁的功能1、是体内、是体内300多种酶的辅因子，广泛参与各种多种酶的辅因子，广泛参与各种生命活动。生命活动。2、参与酶底物形成、参与酶底物形成 MgATP、 MgGTP3、是许多酶系统的变构效应激活因子、是许多酶系统的变构效应激活因子4、在氧化磷酸化、糖酵解、细胞复制、核苷、在氧化磷酸化、糖酵解、细胞复制、核苷酸代谢以及蛋白生物合成中起着重要作用。酸代谢以及蛋白生物合成中起
12、着重要作用。40( (二二) )细胞外镁的功能细胞外镁的功能1 1、细胞内镁的来源；、细胞内镁的来源；2 2、降低神经、肌肉兴奋性。、降低神经、肌肉兴奋性。3 3、mg2+在突触的神经末梢竞争性抑制在突触的神经末梢竞争性抑制Ca2+的进的进入，入， 影响神经递质在神经肌肉连接点的释放。影响神经递质在神经肌肉连接点的释放。4、mg2+浓度减少会导致神经肌肉应急性增加浓度减少会导致神经肌肉应急性增加。 41二、镁的代谢二、镁的代谢 镁存在于除脂肪以外的所有动物组织及植物性镁存在于除脂肪以外的所有动物组织及植物性食品中，日摄入量为食品中，日摄入量为250mg。 1、吸收、吸收部位：主要在回肠部位：主
13、要在回肠方式：主动转运过程方式：主动转运过程 2、排泄、排泄 消化道排泄消化道排泄 肾排泄（肾排泄（主要途径主要途径） 42三、镁的代谢异常三、镁的代谢异常（一）低镁血症（一）低镁血症 血镁血镁1.10mmol/l临床较少见临床较少见43四、骨代谢异常的临床生物化学四、骨代谢异常的临床生物化学 骨代谢的生化检测可以反映骨形成和骨吸收的动态骨代谢的生化检测可以反映骨形成和骨吸收的动态信息，能显示骨代谢的快速改变，其变化显著早于信息，能显示骨代谢的快速改变，其变化显著早于骨密度的改变，因而对骨质疏松和其他代谢性骨病骨密度的改变，因而对骨质疏松和其他代谢性骨病的诊断具有重要意义。的诊断具有重要意义。
14、 反映骨代谢的常用生化指标有骨形成标志物和骨吸反映骨代谢的常用生化指标有骨形成标志物和骨吸收标志物二类。收标志物二类。44 骨形成标志物：骨形成标志物：骨钙素、骨性碱性磷酸酶、骨钙素、骨性碱性磷酸酶、 前胶原肽前胶原肽 骨吸收标志物：骨吸收标志物：吡啶酚、吡啶酚、N和和C端肽、酸性磷端肽、酸性磷 酸酶、羟赖氨酸、羟脯氨酸酸酶、羟赖氨酸、羟脯氨酸45( (一一) ) 、骨形成标志物、骨形成标志物1 1、骨钙素、骨钙素 又称骨谷氨酰基蛋白又称骨谷氨酰基蛋白(BGP)(BGP)人骨中主要的和最多人骨中主要的和最多的非胶原蛋白。骨钙素在的非胶原蛋白。骨钙素在1.25-(OH)2-D 3刺激下由刺激下由
15、成骨细胞成骨细胞合成。合成。 骨钙素中的骨钙素中的17、21、24位的谷氨酰残基，可被位的谷氨酰残基，可被- -羧化酶转化为羧化酶转化为- -羧羧基谷氨酰，能结合钙离子，基谷氨酰，能结合钙离子，在血液凝固、钙转运、沉积以及维持内环境平衡中在血液凝固、钙转运、沉积以及维持内环境平衡中起重要作用。起重要作用。46 骨钙素的骨钙素的主要生理功能主要生理功能是维持骨的正常矿是维持骨的正常矿化速率，抑制异常的羟基磷灰石结晶的形成，化速率，抑制异常的羟基磷灰石结晶的形成，抑制软骨矿化速率。抑制软骨矿化速率。 血中骨钙素是反映骨代谢状态的一个特异血中骨钙素是反映骨代谢状态的一个特异和灵敏的生化指标和灵敏的生
16、化指标，监测血中骨钙素的浓度，监测血中骨钙素的浓度，不仅可以直接反映成骨细胞活性和骨形成情况，不仅可以直接反映成骨细胞活性和骨形成情况，而且对观察药物治疗前后的动态变化有一定的而且对观察药物治疗前后的动态变化有一定的参考价值，还可了解成骨细胞的状态，是骨更参考价值，还可了解成骨细胞的状态，是骨更新的敏感指标。新的敏感指标。47 骨钙素释放入血循环后，被肾迅速地清除，骨钙素释放入血循环后，被肾迅速地清除，循环中的骨钙素半寿期仅为循环中的骨钙素半寿期仅为5分钟左右，故分钟左右，故血清血清骨钙素水平基本上能够反映骨钙素水平基本上能够反映近期近期骨细胞合成骨钙骨细胞合成骨钙素和素和骨形成骨形成的情况。
17、的情况。48临床应用：临床应用：BGPBGP是反映骨形成的指标。是反映骨形成的指标。骨钙素升高见于：儿童生长期、肾性骨营养不骨钙素升高见于：儿童生长期、肾性骨营养不良、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺良、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、骨折、骨转移癌、低磷血症、肾功功能亢进、骨折、骨转移癌、低磷血症、肾功能不全等。能不全等。骨钙素降低见于：甲状旁腺功能减退、甲状腺骨钙素降低见于：甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、肝病、长期应用肾上腺皮质激素治功能减退、肝病、长期应用肾上腺皮质激素治疗等。疗等。492 2、骨性碱性磷酸酶骨性碱性磷酸酶 (1)(1)碱性磷酸酶碱性磷酸酶 ALP存
18、在于骨、肝肠、肾和胎盘等许多组织。存在于骨、肝肠、肾和胎盘等许多组织。成骨细胞中成骨细胞中ALP活性高，当成骨细胞活跃，可活性高，当成骨细胞活跃，可见血清见血清ALP活性增高。活性增高。故故ALP活性可作为骨更活性可作为骨更新的指标新的指标。 ALP还可由胆小管细胞产生还可由胆小管细胞产生,可作为胆汁郁积可作为胆汁郁积的标志。因此检测血清总的标志。因此检测血清总ALP活性评价骨生长，活性评价骨生长，特异性和敏感性均不理想。特异性和敏感性均不理想。50(2)(2)骨性碱性磷酸酶骨性碱性磷酸酶(B-ALP)(B-ALP) B-ALPB-ALP在血清中比骨钙素更稳定，血清中的半在血清中比骨钙素更稳定
19、，血清中的半寿期为寿期为1-21-2天，并且不受昼夜变化的影响，标天，并且不受昼夜变化的影响，标本不需特殊处理。本不需特殊处理。因此因此血清血清B-ALPB-ALP在反映成骨在反映成骨细胞活性和骨形成上则有较高特异性，优于骨细胞活性和骨形成上则有较高特异性，优于骨钙素钙素。 B-ALPB-ALP增高见于：增高见于：PagetPaget病、修复活跃的骨质疏病、修复活跃的骨质疏松、甲状腺毒症、甲状腺功能亢进、骨质软化松、甲状腺毒症、甲状腺功能亢进、骨质软化症、佝偻病、骨营养障碍、骨质溶解转移、指症、佝偻病、骨营养障碍、骨质溶解转移、指端肥大症以及其他增加骨形成的病症。端肥大症以及其他增加骨形成的病
20、症。 51 3 3、前胶原肽、前胶原肽 胶原的合成胶原的合成 骨胶原是由成骨细胞合成的，占骨基质有机骨胶原是由成骨细胞合成的，占骨基质有机质成分的质成分的90%90%95%95%，骨非胶原蛋白通常约占，骨非胶原蛋白通常约占6%6%10%10%。 骨胶原由甘氨酸（骨胶原由甘氨酸（33%33%），脯氨酸和羟脯氨酸），脯氨酸和羟脯氨酸（25%25%）等）等2020种氨基酸组成，绝大多数为种氨基酸组成，绝大多数为I I型胶原。型胶原。I I型胶原是由两个型胶原是由两个1 1链及一个链及一个2 2链组成，链组成， 3 3条链条链互相左旋卷曲而形成一个三股螺旋构型的纤维状互相左旋卷曲而形成一个三股螺旋构型
21、的纤维状蛋白质。蛋白质。52 骨胶原在成纤维细胞、软骨细胞和骨细胞粗骨胶原在成纤维细胞、软骨细胞和骨细胞粗面内质网上形成多肽链，经羟化和糖化，前面内质网上形成多肽链，经羟化和糖化，前肽肽链合成后，形成三联螺旋的前胶原；前胶原水解链合成后，形成三联螺旋的前胶原；前胶原水解后去除两端多余的附加肽（后去除两端多余的附加肽（ N-N-和和C-C-端延伸段又端延伸段又称前肽称前肽) )而生成原胶原而生成原胶原(tropocollagen)(tropocollagen)。由原胶。由原胶原自行聚合形成的原微纤维，其稳定性和韧性均原自行聚合形成的原微纤维，其稳定性和韧性均较差，两条肽链可进行醇醛缩合或醛胺缩合
22、，形较差，两条肽链可进行醇醛缩合或醛胺缩合，形成共价交联，可使成共价交联，可使4 4条条肽链间共价交联。通肽链间共价交联。通过共价交联，胶原微纤维的张力加强，韧性增大，过共价交联，胶原微纤维的张力加强，韧性增大，溶解度降低，最终形成不溶性的成熟的胶原纤维。溶解度降低，最终形成不溶性的成熟的胶原纤维。53一系列修饰一系列修饰( (羟基化、糖基化修饰羟基化、糖基化修饰 ) )形成三螺旋结构形成三螺旋结构去掉去掉原胶原原胶原未成熟纤维未成熟纤维成熟的胶原纤成熟的胶原纤维维形成形成：前体细胞前体细胞 型前型前胶原胶原( (含含N-N-和和C-C-端端延伸段延伸段) ) 共价结合或交联54前胶原肽前胶原
23、肽型胶原是由成骨细胞的前体细胞合成，含型胶原是由成骨细胞的前体细胞合成，含N-N-和和C-C-端延伸段端延伸段( (又称前肽又称前肽) )。在形成纤维和释放。在形成纤维和释放入血时从入血时从型胶原上断裂下来。现多检测型胶原上断裂下来。现多检测C-C-端端前肽。前肽。 因此，因此，型前胶原肽可作为评价骨形成型前胶原肽可作为评价骨形成的指标的指标。型胶原也是其他组织的主要基质，故型胶原也是其他组织的主要基质，故型前型前胶原肽评估骨形成的敏感性和特异性不如骨钙胶原肽评估骨形成的敏感性和特异性不如骨钙素和素和B-ALPB-ALP。但在评价体内活性维生素。但在评价体内活性维生素D D代谢紊代谢紊乱及其替
24、代治疗上，乱及其替代治疗上，型前胶原肽优于骨钙素型前胶原肽优于骨钙素和和B-ALPB-ALP。55 临床应用增高见于：临床应用增高见于： 儿童发育期，正常儿童平均为正常成人的儿童发育期，正常儿童平均为正常成人的2 2倍。倍。 妊娠最后妊娠最后3 3个月。个月。 骨肿瘤和肿瘤的骨转移，特别是前列腺癌、乳腺癌，骨肿瘤和肿瘤的骨转移，特别是前列腺癌、乳腺癌， 畸形性骨炎、酒精性肝炎、肺纤维化等。畸形性骨炎、酒精性肝炎、肺纤维化等。56( (二二) ) 、骨吸收标志物、骨吸收标志物1、胶原交联、胶原交联 骨的有机基质中胶原交联骨的有机基质中胶原交联90%为为型型胶原。胶原。 脱氧吡啶酚脱氧吡啶酚吡啶酚
25、吡啶酚两个天然的不能两个天然的不能被还原的交联被还原的交联57 骨吸收期间骨吸收期间型型胶原被水解，羟基吡啶酚交联释胶原被水解，羟基吡啶酚交联释放入血并从尿中排除。检测尿脱氧吡啶酚和放入血并从尿中排除。检测尿脱氧吡啶酚和( (或或) )吡啶酚，或测定交联区的吡啶酚，或测定交联区的C-C-和和N-N-端肽，可作为端肽，可作为反反映骨吸收的指标。映骨吸收的指标。(1)(1)脱氧吡啶酚和吡啶酚：都是不能被还原的羟基吡脱氧吡啶酚和吡啶酚：都是不能被还原的羟基吡啶酚交联。骨是两种吡啶酚的主要来源，故啶酚交联。骨是两种吡啶酚的主要来源，故这两这两种吡啶酚测定可用于评价骨吸收。种吡啶酚测定可用于评价骨吸收。
26、 其中脱氧吡啶酚吡啶酚表现出更高骨吸收特异性其中脱氧吡啶酚吡啶酚表现出更高骨吸收特异性和灵敏性，其原因是：和灵敏性，其原因是：它是由胶原自然形成的，它是由胶原自然形成的，非生物合成非生物合成从尿中排除前不被代谢从尿中排除前不被代谢骨是其主骨是其主要来源要来源仅来源于天然基质的降解产物，不受饮仅来源于天然基质的降解产物，不受饮食影响。食影响。58(2)2)交联区的交联区的C-C-和和N-N-端肽：端肽： 型型胶原胶原交联区的交联区的C-C-和和N-N-端肽也是一种骨吸收的端肽也是一种骨吸收的指标指标，与脱氧吡啶酚和吡啶酚一样具有较好特异，与脱氧吡啶酚和吡啶酚一样具有较好特异性，不受饮食等干扰。性
27、，不受饮食等干扰。 应用：吡啶酚和交联区端肽水平的评价可用于骨应用：吡啶酚和交联区端肽水平的评价可用于骨质疏松、质疏松、PagetPaget S S病、其他代谢性骨病、原发性甲病、其他代谢性骨病、原发性甲状腺功能亢进和甲状腺功能亢进以及其他伴有骨状腺功能亢进和甲状腺功能亢进以及其他伴有骨吸收增加性疾病的诊断或病情评价。吸收增加性疾病的诊断或病情评价。592、耐酒石酸酸性磷酸酶：骨吸收期间，破骨细、耐酒石酸酸性磷酸酶：骨吸收期间，破骨细胞产生和分泌一种耐酒石酸酸性磷酸酶进入破胞产生和分泌一种耐酒石酸酸性磷酸酶进入破骨细胞与骨细胞表面之间的间隙，并能在血清骨细胞与骨细胞表面之间的间隙，并能在血清中测得，中测得，能反映破骨细胞活性和骨吸收情况能反映破骨细胞活性和骨吸收情况。60临床应用：临床应用：耐耐酒石酸酸性磷酸酶增高见于：酒石酸酸性磷酸酶增高见于： 原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能不全、原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能不全、 畸形性骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后畸形性骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后 高转换率的骨质疏松患者。高转换率的骨质疏松患者。耐耐酒石酸酸性磷酸酶降低见于：酒石酸酸性磷酸酶降低见于： 甲状旁腺功能降低。甲状旁腺功能降低。 老年性骨质疏松症患者增高老年性骨质疏松症患者增高耐耐酒石酸酸性磷酸酶酒石酸酸性磷酸酶不显著。不显著。
