1、盘锦市中心医院骨外 膝关节骨性关节炎（OAOA） 的康复护理1目录定义 危害 病因A症状体征影像诊断依据B治疗目标C阶梯化治疗D康复护理问题E护理康复评定F2 定 义 危 害 病 因3定 义 膝关节骨关节炎（膝关节骨关节炎（OAOA）是膝关节以）是膝关节以软骨破坏软骨破坏为特征的，由机械性为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病关节疾病4二、流行病学1.OA 好发于中老年人群好发于中老年人群，发病率高发病率高，65 岁以上岁以上的的人人群群50%以上以上为为OA 患患者者。2.2.膝关节症状膝关节症状性性OA流行病学特点：流行病学特点：
2、n患病率为8.1%；n女性高于男性；n地域差异， 即西南 地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高， 华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。n农村地区膝关节症状性OA 患病率高于 城市地区。3.3.随随着我国人口老龄化的进展着我国人口老龄化的进展，OA 的发病率还有逐的发病率还有逐渐渐 上升的趋上升的趋势势。5膝关节OAOA危害严重6膝关节（膝关节（OAOA）病因）病因原发性原发性OAOA：病因不明病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 女性男性女性男性肥胖肥胖 体重指数超过25遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节
3、）性激素性激素环境环境继发性继发性OAOA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发7 症状体征影像诊断依据8症状 体征 影像症状症状体征体征影像影像膝关节疼痛 活动受限关节肿大 浮髌试验阳性 关节积液 触痛骨摩擦感畸形功能障碍 非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 9影像学分级Kellgren分级（根据放射学检查所见） 0级 正常1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级
4、 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、 关节面硬化 以及关节似有变形4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 10膝关节膝关节OAOA诊断标准诊断标准11 阶梯化治疗目标：缓解疼痛，延缓疾病进展，矫 正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。依据患者年龄、性别、体 重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化护理康复治疗。12阶梯化治疗膝关节OA 阶梯化治疗示意图13阶梯化治疗 健康教育对病变程度不对病变程度不重重、 症状较轻症状较轻的的OAOA 患者是首患者是首选选的治疗方式。的治疗方式。 参与自我管理项目，包括力量训练、低强
5、度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。 . 合理饮食如果体重指数超过25，建议减肥。改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减 少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。14个体化阶梯化治疗 运动治疗1. 低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功缓解疼痛。2. 关节周围肌肉力量训练： 股四头肌等长收缩训练； 直腿抬高加强股四头肌训练； 臀部肌肉训练； 静蹲训练； 抗阻力训练。3. 关节功能训练： 关节被动活动； 牵拉； 关节助力运动和主动运动。本体感觉神经肌肉促进技术（本体感觉神经肌肉促进技术（PNFPNF技术）技术
6、）15个体化阶梯化治疗 物理治疗物理治疗目的：目的：主要是通过促进局部血液循环、减 轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、提高患者满意度。常用方法包括常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况 选择合适的治疗方法。16个体化阶梯化治疗 行动辅助支持行动辅助通过减少受累关节负重来减轻疼 痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形 鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。17个体化阶梯
7、化治疗 药物治疗应根据OA 患者具体情况进行个体化、阶梯化的药物治疗非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。a.局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。b.全身应用
8、药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。c.用药原则：用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。d.与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAID，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。18个体化阶梯化治疗 NSAIDs药物治疗禁忌19个体化阶梯化治疗 镇痛药物治疗镇痛药物：对NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者，可使用非
9、NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。20个体化阶梯化治疗 关节腔注射药物治疗关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗，关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗， 可能可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。(1)(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应
10、用最多不超过骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2 23 3 次，注射间隔时间不应短于次，注射间隔时间不应短于3 36 6 个月。个月。(2)(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量， 对早、中期对早、中期 OA OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。争议，建议根据患者个体情况应用。(3)(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生长因子和富血
11、小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，生， 但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA OA 患患者可选择性使用。者可选择性使用。21个体化阶梯化治疗 慢作用药物治疗缓缓 解解 OA OA 症症 状状 的的 慢慢 作作 用用 药药 物物 （ symptomatic symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAsslow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：）：包括双醋瑞
12、因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对 OA OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA OA 患者可选择性使患者可选择性使用。用。22个体化阶梯化治疗 抗焦虑药物治疗. .抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的 OA OA 患者，尤其是对患者，尤其是对 NSAIDs NSAIDs 类药
13、物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA OA 治治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。23个体化阶梯化治疗 中成药治疗中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长
14、期疗效尚需高级别的研究证据。24个体化阶梯化治疗 手术治疗l膝关节OA 手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。l手术方式：关节软骨修复术关节镜下清理手术截骨术关节融合术及人工关节置换术手术的25康复护理问题26康复护理问题康复护理问题u舒适度改变：与疼痛有关舒适度改变：与疼痛有关u自理能力下降自理能力下降u有跌倒的危险有跌倒的危险u焦虑焦虑u睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱u有致畸的危险有致畸的危险27康复护理问题康复护理问题舒适度的改变舒适度的改变u急性期，减少活动，避免负重急性期，减少活动，避免负重u疼痛护理疼痛护理u药物治疗药物治疗: :局部用药、口服用药局部用药、口服用药u
15、心理治疗心理治疗28康复护理问题康复护理问题有跌倒的危险有跌倒的危险u缓解疼痛缓解疼痛u改变关节的活动度及稳定性改变关节的活动度及稳定性u2424小时留陪护小时留陪护u必要时利用行走支持必要时利用行走支持: :手杖、拐杖、助行器手杖、拐杖、助行器u环境准备环境准备29康复护理问题康复护理问题自理能力下降自理能力下降u缓解疼痛缓解疼痛u2424小时留陪护小时留陪护u根据患者的情况制定个性化的活动方案根据患者的情况制定个性化的活动方案30康复护理问题康复护理问题焦虑焦虑u缓解疼痛、改善睡眠缓解疼痛、改善睡眠u帮助患者正确认识疾病帮助患者正确认识疾病u家庭及社会支持家庭及社会支持u必要时求助专科医生
16、必要时求助专科医生31康复护理问题康复护理问题睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱u分析原因分析原因u根据原因制定方案根据原因制定方案u必要时使用药物必要时使用药物u药物使用后的观察药物使用后的观察32康复护理问题康复护理问题有致畸的危险有致畸的危险u加强患肢的肌力训练加强患肢的肌力训练u加强患肢关节活动度的训练加强患肢关节活动度的训练u改变患者的步态改变患者的步态u手术治疗手术治疗33康复护理评定34康复护理评定康复护理评定疼痛评定疼痛评定 疼痛是骨关节炎的常见首发症状。 重点观察疼痛及其性质、特点、强度以及疼痛治疗后病人的状态，可以为将来疗效对比提供依据。如：数字量表0-10 0代表无痛 10代表剧痛
17、 35康复护理评定康复护理评定关节活动范围的评定关节活动范围的评定 骨性关节炎可致关节活动障碍，用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。36康复护理评定康复护理评定肌力评定肌力评定 骨关节炎患者肌骨关节炎患者肌力的评定以徒手肌力力的评定以徒手肌力检查为主检查为主级别名称标准相当于正常肌力的0零（Zero，Z）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace，T）有轻微的肌肉收缩，但不能引起关节活动102差（Poor，P）在减重状态下能做关节的全范围运动253可（Fair，F）在抗重力状态下能做全范围的关节运动，但不能抗阻力504良好（Good，G）能在抗重力和中等阻力状态下，做全范围的关节活动
18、755正常（Normal，N）能在抗重力和全部阻力状态下，做全范围的关节运动10037康复护理评定康复护理评定38康复护理评定康复护理评定日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADLADL）的评定）的评定 ADLADL能力分为能力分为4 4级：级：重度依赖 小于或等于40分 全部需要他人照护中度依赖 4160分 大部分需他人照护轻度依赖 6199分 少部分需他人照护无需依赖 100分 无需他人照护39康复护理评定康复护理评定 ADLADL评定评定 BarthelBarthel指数分级法指数分级法项目分类和评分项目分类和评分 大 便0失禁 修 饰0需帮助5偶尔失禁5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须10能控制 小 便0失禁 用 厕0依赖别人5偶尔失禁5部分需要帮助10能控制10自理 吃 饭0依赖 穿 衣0依赖5需部分帮助5需一半帮助10全面自理10自理 转 移0完全依赖别人，不能坐 上下 楼梯0不能5需大量帮助（2人），能坐5需帮助（体力或语言指导）10需少量帮助（1人）或指导10自理15自理 洗 澡0依赖 活动 （步行）0不能动5自理5在轮椅上独立行动10需1人帮助步行（体力或语言指导）15独自步行（可用辅助器）40康复护理评定康复护理评定4142
