1、骨科常见疼痛的控制交大一附院交大一附院 李李 萌萌提纲骨科疼痛的处理分类评估疼痛概述用药选择形形色的疼痛什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤是一种主观感觉是一种主观感觉是一种不愉快的情绪体验是一种不愉快的情绪体验与伤害或伤害危险相关与伤害或伤害危险相关疼痛的机理 由痛觉由痛觉感受器，传感受器，传导神经和疼导神经和疼痛中枢共同痛中枢共同参与完成的参与完成的一种生理防一种生理防御机制御机制疼痛的分类疼痛分类疼痛分类根据时间和性质以及病理学机制根据时间和性质以及病理学机制急性疼痛急性疼痛慢
2、性疼痛急性发作慢性疼痛急性发作慢性疼痛慢性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛混合性疼痛对患者对患者l消除疼痛是患消除疼痛是患者的基本权利者的基本权利l心情舒畅有利心情舒畅有利于疾病康复于疾病康复镇痛的镇痛的必要性必要性对医生对医生l减少投诉减少投诉l增进患者配合增进患者配合l提高再次手术提高再次手术积极性积极性l介绍更多患者介绍更多患者疼痛原因疼痛原因温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 年龄 个人经历 情绪 疲乏 治疗及护理因素 社会文化背景 个人心理特征 注意力患者支持系统 疼痛影响因素疼痛影响因素止痛药分类非甾体抗炎药中枢类镇痛药麻醉性止痛
3、药布洛芬塞来昔布曲马多吗 啡杜冷丁中药止痛药山莨菪碱给药原则 以口服给药为主以口服给药为主 按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药 剂量个体化剂量个体化 注意具体细节注意具体细节持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法PRNPRN给药方案给药方案骨关节炎由多种因素引起的关节软骨退变导致的关节疾病由多种因素引起的关节软骨退变导致的关节疾病骨关节炎的诊断评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及 重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险
4、髋骨关节炎诊断标准 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎膝骨关节炎诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC65岁） 长期应用 口服糖皮质激素 胃十二指肠溃疡病史 上消化道出血病史 使用抗凝药 酗酒史心肾不良反应高危患者 高龄（年龄65岁） 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人） 心血管病史 同时使用ACEI及利尿剂 冠脉搭桥术前及术后（禁用
5、NSAIDs）不同风险人群的用药选择用药选择患者类型应选用非选择性NSAIDs不应使用COX-2抑制剂心血管风险较高的患者应选用选择性NSAIDs胃肠道保护剂或者选择性COX-2抑制剂胃肠道风险较高患者评估方案需要服用一种NSAID的OA或RA病人病 人 是 否 有胃 肠 道 危 险因素？使用传统NSAIDs，例如： Ibuprofen Naproxen Diclofenac病人是否有心血管危险因素？选择性COX-2抑制剂不能先于传统NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小剂量阿司匹林的心血管疾病病人中常规使用。慎重使用传统NSAIDs或选择性COX-2抑制剂病 人 是 否 有胃 肠 道 危
6、险因素？否否是是病人是否有心血管危险因素？否否是是优先选择传统NSAIDs，禁用选择性COX-2抑制剂病人是否有心血管危险因素？病人是否有心血管危险因素？否否是是选择传统NSAIDs胃肠保护剂（GPA）或选择性COX-2抑制剂肌肉骨骼疼痛处理流程反复评估疼痛程度轻度疼痛3分再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应中度疼痛46分重度疼痛7分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非药物、外用药物、乙酰氨基酚或NSAIDs非药物、外用药、NSAIDs、阿片类或复方镇痛药非药物、外用药、复 方 镇 痛药、强阿片+辅助 药 物 、NSAIDsa.调整镇痛剂和辅助药物b. 考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c. 治疗不良反应a. 再
7、确定诊断b. 调整镇痛剂和辅助药物c. 考虑辅助治疗(如，封闭治疗)d. 治疗不良反应无痛常见骨科手术的术后疼痛程度骨肿瘤手术、关节置换术、骨肿瘤手术、关节置换术、骨折内固定术、截肢术等骨折内固定术、截肢术等关节韧带重建、脊柱融关节韧带重建、脊柱融合术、椎板切除术等合术、椎板切除术等关节清理术、局部关节清理术、局部软组织手术等软组织手术等少见少见重重 度度 疼疼 痛痛中中 度度 疼疼 痛痛轻轻 度度 疼疼 痛痛无无 疼疼 痛痛围手术期疼痛控制方案 A 术前疼痛评估术前疼痛评估 包括相关病史，药物治疗史，体检结果等包括相关病史，药物治疗史，体检结果等 B 制定围手术期镇痛方案制定围手术期镇痛方案 及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛 C 术前准备术前准备 原发病的术前镇痛（停用阿司匹林等）原发病的术前镇痛（停用阿司匹林等） D 术中镇痛术中镇痛 麻醉科医生麻醉科医生 E 术后镇痛术后镇痛 多模式镇痛（多模式镇痛（用药多途径用药多途径、药物选择多模式药物选择多模式、个体化个体化镇痛镇痛）疼痛常常是患者最难忍受的症状常常是患者最难忍受的症状有时它比死亡本身更令人恐惧有时它比死亡本身更令人恐惧疼痛是与生俱来的疼痛是与生俱来的Thank you
