1、跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗前前 言言自后距下关节面的最高点至自后距下关节面的最高点至跟骨结节的上方与自跟骨前跟骨结节的上方与自跟骨前突的最高点至后距下关节面突的最高点至后距下关节面的最高部分二线相交形成的最高部分二线相交形成BolherBolher角，约角，约25254040；当跟骨骨折造成整个后关节当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，面有分离、塌陷时，BolherBolher角减小，严重时甚角减小，严重时甚至为负值。至为负值。 跟骨跟骨GissanesGissanes角角( (即即跟骨交叉角跟骨交叉角) )系指系指跟距关节前后关节跟距关节前后关节面之间的夹角，约面之间的夹角，约135
2、1351010。 当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，塌陷时，Gissanes Gissanes 角常常增大角常常增大, ,Gissanes Gissanes 角在正常范围的跟骨骨折，其疗效不随其变角在正常范围的跟骨骨折，其疗效不随其变化而变化，但其改变明显则可能影响跟骨骨化而变化，但其改变明显则可能影响跟骨骨折的预后。折的预后。 在跟骨轴位在跟骨轴位X X线片上沿线片上沿跟骨内、外面作切线，在后跟骨内、外面作切线，在后相交，正常为相交，正常为15151717。跟。跟骨骨折后，如横径加宽，此骨骨折后，如横径加宽，此角可减少，甚至为负值。角可减少，甚至为负
3、值。 大多是由距骨在跟骨上的直接垂直负重大多是由距骨在跟骨上的直接垂直负重少部分可能由于扭转力造成少部分可能由于扭转力造成最常见的原因是最常见的原因是高处坠落高处坠落，常伴有脊柱骨折，常伴有脊柱骨折近来近来车祸车祸原因也有升高的趋势原因也有升高的趋势低能量损伤导致无或轻微移位的骨折低能量损伤导致无或轻微移位的骨折高能量损伤导致粉碎的或关节内骨折高能量损伤导致粉碎的或关节内骨折 关节内骨折存在于距骨在跟骨上反常负重之关节内骨折存在于距骨在跟骨上反常负重之后，产生一条与距骨后外侧缘平行的直接、剪切后，产生一条与距骨后外侧缘平行的直接、剪切骨折线。该线将跟骨分为两部分后外侧部骨折线。该线将跟骨分为两
4、部分后外侧部（结节）碎片和前中央部（支撑）碎片。骨折线（结节）碎片和前中央部（支撑）碎片。骨折线的确切位置依赖于撞击后足的位置。如果足是外的确切位置依赖于撞击后足的位置。如果足是外翻的，则骨折线靠外侧。若足偏向内翻，则骨折翻的，则骨折线靠外侧。若足偏向内翻，则骨折线移向中部。线移向中部。第第 1 1 个得到广泛接受的分型系统是个得到广泛接受的分型系统是 Essex-LoprestiEssex-Lopresti于于19521952年提出的，他年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。把骨折分为是否累及距下关节的两型。SoeurSoeur 和和 RemyRemy于于19751975年提出了基于
5、损伤机制的关节内年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法骨折分型法: :StephensonStephenson改进了改进了WarrickWarrick和和 BreemnerBreemner在在19531953年年提出的分型，该系统是基于损伤机制，提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。的碎片的数量来分型。CrosbyCrosby 和和 FitzgibbonsFitzgibbons建议：根据建议：根据跟骨后跟骨后平面的三维平面的三维CTCT来分型来分型CrosbyCrosby 和和 FitzgibbonsFitzg
6、ibbons认为：认为：该分型系该分型系统可准确预见骨折预后情况统可准确预见骨折预后情况 Sanders Sanders 报道了报道了一种基于冠状位和轴向位一种基于冠状位和轴向位CTCT的分型方法：的分型方法： Sanders Sanders多数骨科医生均认多数骨科医生均认为为SandersSanders的的CTCT分分型方法对跟骨骨折型方法对跟骨骨折的治疗方法的选择的治疗方法的选择及预后的判断有较及预后的判断有较高的临床价值。高的临床价值。 BurdeauxBurdeaux 依据对依据对6161例移位骨折的治疗经验提出例移位骨折的治疗经验提出新的分型方法：新的分型方法： 在在SandersS
7、anders分型的基础上多制定了一条通过后距下关分型的基础上多制定了一条通过后距下关节面外侧方的骨折线，形成舌状骨折节面外侧方的骨折线，形成舌状骨折关节内型、关节关节内型、关节外型外型( (又分内、外侧又分内、外侧) )， 此分型方法适于指导内侧人路的手术治疗。此分型方法适于指导内侧人路的手术治疗。治疗方法治疗方法手法复位手法复位石膏固定石膏固定牵引牵引加压包扎加压包扎弹力绷带包扎弹力绷带包扎理疗理疗 1 1、关节外跟骨骨折；关节外跟骨骨折； 2 2、患有严重心血管和糖尿病等或伴有患有严重心血管和糖尿病等或伴有 严重复合伤危及生命的骨折患者；严重复合伤危及生命的骨折患者； 3 3、关节重建无必
8、要或无意义者，如年关节重建无必要或无意义者，如年 迈不能行走或已截瘫者；迈不能行走或已截瘫者； 4 4、骨折移位骨折移位2mm2mm以内的关节内骨折。以内的关节内骨折。 保守治疗多未考虑也无法完全恢复足内保守治疗多未考虑也无法完全恢复足内外弓高度及跟骨外弓高度及跟骨BohlersBohlers角。常有距下关角。常有距下关节痛，跟腱挛缩，足跟变宽和足跟内翻等问节痛，跟腱挛缩，足跟变宽和足跟内翻等问题。题。1. 1. 钢针撬拨复位钢针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微创技术微创技术1. 1. 钢针撬拨复位钢
9、针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微创技术微创技术 具有创伤小，痛苦少，住院时间短，费用具有创伤小，痛苦少，住院时间短，费用低，且拆除石膏及拔斯氏针无需再住院。同时低，且拆除石膏及拔斯氏针无需再住院。同时又解决了单纯徒手手法复位效果欠佳的问题，又解决了单纯徒手手法复位效果欠佳的问题，值得基层医院推广普及。值得基层医院推广普及。1. 1. 钢针撬拨复位钢针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微创技术微创技术 严重的跟骨
10、粉碎性骨折可导致距下和中跗关节严重的跟骨粉碎性骨折可导致距下和中跗关节僵硬及创伤性关节炎，尤其是对僵硬及创伤性关节炎，尤其是对Sanders IVSanders IV型骨折型骨折患者，常须行关节融合术以恢复正常足弓。因为距患者，常须行关节融合术以恢复正常足弓。因为距下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，仅做距下下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，仅做距下关节融合疗效欠佳，所以有人建议行三关节融合术。关节融合疗效欠佳，所以有人建议行三关节融合术。1. 1. 钢针撬拨复位钢针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微
11、创技术微创技术1.1.特异型跟骨钢板，特异型跟骨钢板，“Y”Y”型、型、“H”H”型或盘状，型或盘状， 用用4646枚螺丝钉将碎裂骨片固定成一体。枚螺丝钉将碎裂骨片固定成一体。2.2. “U” “U”型或型或4 4脚钉直接固定，或加用脚钉直接固定，或加用2424枚松质枚松质 骨螺钉固定较大骨片。骨螺钉固定较大骨片。3.3. 用用1212根带螺纹的施氏针纵向固定。根带螺纹的施氏针纵向固定。4.4. 张力带。张力带。 适用适用于于Sanders II-IIISanders II-III型骨折和移位较大的型骨折和移位较大的关节外骨折。关节外骨折。 目的目的是解剖复位，恢复关节面平整和正常是解剖复位，
12、恢复关节面平整和正常足弓。足弓。对对结节部的撕脱骨折结节部的撕脱骨折，连接载距突的大块骨折及涉及后，连接载距突的大块骨折及涉及后关节面的大块粉碎骨折，多能得到理想的复位和牢固固关节面的大块粉碎骨折，多能得到理想的复位和牢固固定，起到既快且好的治疗效果定，起到既快且好的治疗效果对对严重粉碎塌陷骨折严重粉碎塌陷骨折，即使予以植骨，也常不能使骨折，即使予以植骨，也常不能使骨折得到正确复位及牢靠固定，且手术又会增加创伤，导致得到正确复位及牢靠固定，且手术又会增加创伤，导致瘢痕形成，足部僵硬，影响疗效。瘢痕形成，足部僵硬，影响疗效。 一般损伤后一般损伤后714714天或以上行手术治疗，天或以上行手术治疗
13、，可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率。若出现肿胀和水疱则需延迟手术至生率。若出现肿胀和水疱则需延迟手术至2323周周后。然而微创技术早期施行将更容易（特别是在后。然而微创技术早期施行将更容易（特别是在损伤后损伤后2323天内）。天内）。跟骨骨折常用的手术入路有：跟骨骨折常用的手术入路有： Gallie Gallie 于于19431943年年提出外侧入路。跟骨外提出外侧入路。跟骨外侧入路多选择跟外侧动侧入路多选择跟外侧动脉与跗外侧动脉和足底脉与跗外侧动脉和足底动脉弓的吻合处，作动脉弓的吻合处，作L L型型或或J J型可延伸的外侧切口。型可延伸
14、的外侧切口。 使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间，可取得高于节的后平面且有更大的固定空间，可取得高于90%90%的成功率。但是很难看见关节后平面的中央的成功率。但是很难看见关节后平面的中央碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残余足跟碎片，且因为无法复位内侧壁，仍存在残余足跟内翻的可能。内翻的可能。 McReynolds McReynolds 于于19581958年提出内侧入年提出内侧入路。该入路是基于重路。该入路是基于重建跟骨内侧壁的原理。建跟骨内侧壁的原理。在足跟内侧作一平行在足跟内侧作一平行于足底的直切口。于足底的直切
15、口。 内侧入路复位技术需要稳定的支持碎片，用以完整的内侧入路复位技术需要稳定的支持碎片，用以完整的复位骨折碎片。其可正确复位内侧壁且固定牢靠，但存在复位骨折碎片。其可正确复位内侧壁且固定牢靠，但存在关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且内侧入关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。 术后术后7272小时内抬高患肢及应用夹板使足和小时内抬高患肢及应用夹板使足和踝关节保持中立位置，术后踝关节保持中立位置，术后24482448小时取出伤口小时取出伤口引流片引流片,23,23周后拆线。鼓励患者在术后周后拆线。鼓
16、励患者在术后3535天做天做足和踝关节的活动，负重被延迟至术后足和踝关节的活动，负重被延迟至术后812812周。周。可期待于术后可期待于术后612612个月返回重体力劳动，在损个月返回重体力劳动，在损伤或手术后伤或手术后1818个月有最大的医学改善。个月有最大的医学改善。1. 1. 钢针撬拨复位钢针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微创技术微创技术粉碎性跟骨骨折粉碎性跟骨骨折难以开放复位内固定，若保守治难以开放复位内固定，若保守治疗则效果不佳，而使用外固定支架的技术则对粉疗则效果不佳，而使用外固定支架的技
17、术则对粉碎性跟骨骨折或复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨碎性跟骨骨折或复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨折可取得较好的疗效。折可取得较好的疗效。1. 1. 钢针撬拨复位钢针撬拨复位2. 2. 关节融合术关节融合术3. 3. 切开复位内固定切开复位内固定4. 4. 外固定支架外固定支架5. 5. 微创技术微创技术 非手术治疗骨折可能导致严重的功能受限；非手术治疗骨折可能导致严重的功能受限；然而某些危险因素使得手术风险太大。而微创然而某些危险因素使得手术风险太大。而微创技术在这些挑战性环境下有特殊功效。有限的技术在这些挑战性环境下有特殊功效。有限的手术暴露可使术后伤口开裂和感染的可能性减手术暴露可使术后伤口开
18、裂和感染的可能性减小。小。 使用闭合复位和经皮接骨术，在透视下他们自跟骨结节侧使用闭合复位和经皮接骨术，在透视下他们自跟骨结节侧面打入斯氏钉并以此作牵引弓，并在跟骨后平面取一穿刺口，面打入斯氏钉并以此作牵引弓，并在跟骨后平面取一穿刺口，用一把钝的起子复位压缩或旋转的骨折碎片，在朝向骨折碎片用一把钝的起子复位压缩或旋转的骨折碎片，在朝向骨折碎片的方向，使用克氏针或导丝经皮穿刺打入跟骨结节以复位固定的方向，使用克氏针或导丝经皮穿刺打入跟骨结节以复位固定骨折碎片骨折碎片。行走步态行走步态鞋型鞋型关节运动关节运动外观外观稳定度稳定度是否需要支撑物是否需要支撑物是否跛行是否跛行能否上楼梯能否上楼梯行走的
19、地形行走的地形优优 90-100 90-100 分分 良良 75-89 75-89 分分可可 50-74 50-74 分分差差 50 50 分分MarylandMaryland足部功能评分方法足部功能评分方法，其方法适中，其方法适中，适合我国门诊随访评判疗效。适合我国门诊随访评判疗效。其他还有骨不连其他还有骨不连, ,距跟关节炎距跟关节炎, ,跛行，跟腱挛缩，侧方撞击综跛行，跟腱挛缩，侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。合征和腓肠神经炎等。 Al-Mudhaffar Al-Mudhaffar 等报道并发症总发生率等报道并发症总发生率为为18.1%18.1%，主要为伤口感染、血肿、裂开和后跟，主要为伤
20、口感染、血肿、裂开和后跟坏死。跟骨骨折切开复位内固定最多见的并发症坏死。跟骨骨折切开复位内固定最多见的并发症就是就是感染感染。临床资料临床资料距下关节骨折的治疗距下关节骨折的治疗一般资料一般资料 1999年8月2002年4月，对32例38侧跟骨骨折 ，分别行撬拔复位加石膏外固定 、切开复位加自体髂骨植骨及Y型钢板内固定术，经6个月至3年的随访，效果尚为满意 。 一般资料 本组32例患者共38侧跟骨性别： 男25例 ， 女7例。年龄： 2145岁，平均31.5岁。 一般资料一般资料受伤原因：坠落伤 24例 ,交通事故伤 6例。合并症： 脊柱骨折 4例；骨盆骨折 2例； 同侧股骨骨折 3例。 38
21、侧均为波及距下关节伴有不同程度 移位的跟骨闭合性损伤 一般资料一般资料骨折类型 :按Sanders分型标准 型 0例 型 15例 型 12例 IV型7例 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 术前准备 ：1 双侧跟骨正侧及轴位线片；2 健侧和患侧跟骨Bhlers角、 Peries角的测量；3 患侧跟骨三维CT重建。治疗方法治疗方法手术时机通常在伤后7-14天，如局部肿胀、水疱形成，延迟至2-3周后，期间抬高患肢，适当脱水。治疗方法治疗方法1、经皮穿针撬拔复位加石膏外固定术 腰麻，仰卧位，患肢置于Bhlers架上，在跟骨结节相当于跟腱附着处的外侧，用直径 3 mm斯氏针 1 2枚沿跟骨纵轴向前并略偏
22、向外侧，达后关节面2 cm左右，复位前进针深度不应超过骨折线 。 治疗方法治疗方法1、经皮穿针撬拔复位加石膏外固定术 复位时在臂光机透视监测下，将膝关节屈曲 ，用斯氏针把塌陷骨块向上 (距骨方向 )撬起复位，尽量恢复关节面平整，使Bhlers角度恢复至30度左右。 治疗方法治疗方法1、经皮穿针撬拔复位加石膏外固定术骨折复位满意后，足跖屈位打入斯氏针，手法挤压矫正跟骨增宽畸形，恢复跟骨高度，行小腿管型石膏塑形连斯氏针一并固定。 治疗方法治疗方法2、切开复位加自体髂骨植骨及Y型钢板内固定术 硬膜外麻醉下略屈膝位作跟骨外侧切口，注意保护腓肠神经，顶起塌陷关节面（以后关节面最为重要），恢复 Bhler
23、s角。双手对向挤压跟骨内外侧面，恢复跟骨高度。治疗方法治疗方法2、切开复位加自体髂骨植骨及Y型钢板内固定术关节复位后，自跟腱外侧，沿跟骨纵轴击入一枚斯氏针。根据关节面下骨质缺损大小，填塞自体髂骨支撑关节面。接着以Y型钢板从腓肠神经及腓骨长、短肌腱下穿过并紧贴跟骨外侧面以松质骨螺钉内固定。术后处理术后处理单纯撬拔复位术后，抗生素口服35d，抬高患肢，足趾主动及被动活动， 6周后拔出斯氏针。换功能位小腿管型石膏外固定24周，逐渐扶拐下地， 812周可负重。术后处理术后处理切开复位术后常规应用抗生素 68，抬高患肢，48h拨除引流条，保持伤口干燥，34周后拆除缝线以免伤口裂开，患足功能位石膏托外固定
24、4周，拆除石膏后加强患足踝关节功能锻炼，1012周后X线检查骨折愈合后方可逐步负重行走。结结 果果MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统1.疼痛无 : 包括运动时 45 轻微: 不影响日常生活或工作 40 微 : 稍影响日常生活或工作 35中等: 影响日常生活 30显著: 基本的日常生活如洗浴、简单家务需服止痛剂 10严重: 不能工作和购物 5 MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统2.功能步态 行走距离 不受限制 10 轻微受限 8 中度受限(2-3 街区) 5 严重受限 (1街区) 2 仅在户内 0MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统
25、稳定度 正常 4 虚弱感但无需歇步 3 偶需歇步 2 常需歇步 1 需矫形装置 0MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统跛行 无 4 轻微 3 中度 2 严重 1 不能行走 0鞋 任何鞋型 10 大多数鞋型 9 平跟、系带 7 矫形鞋 5 需有空间鞋 2 不能穿鞋 0MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统上下楼梯 正常 4 需栏杆 3 需其它方法 2 不能 0地形可行走于任何地面 4石块及山丘上行走困难 2平地行走困难 0MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统外观 正常 10 轻度畸形 8 中等畸形 6 严重畸形 0 多重畸形 0运动 (踝
26、距下足跗跖趾) 正常 5 轻微下降 4 明显下降 2 僵硬 0MarylandMaryland足部评分系统足部评分系统优 90-100 良 75-89 中 50-74 差 50结果结果按Maryland足部评分系统评估术后功能骨折类型 优良中差合计型 9 5 1 0 15型 6 6 2 0 14IV型 3 2 3 1 9合计 18 13 6 1 38 结结 果果 切口皮缘浅表感染 1例； 伤口裂开2例； 无腓肠神经损伤病例。 伤口裂开伤口裂开讨讨 论论治疗目的治疗目的 1、力图恢复Bhlers角；2、保持距下关节的平整；3、矫正跟骨体宽度。 治疗方法的选择治疗方法的选择 SandersII型骨
27、折 经皮穿针撬拔复位加石膏外固定术治疗方法的选择治疗方法的选择理由：1、后关节面少有明显的塌陷； 2、运用杠杆原理易复位； 3、跟骨挤压器的挤压，可恢复跟骨正 常宽度； 4、石膏固定后可有效对抗跟腱的拉 力 ，维持跟骨复位。 治疗方法的选择治疗方法的选择优点：1 操作简单 ；2 手术时间短、创伤小、易被患者接受；3 术后次日即可出院、住院费用低；4 便于早期功能锻炼，骨折愈合后钢针 拨除方便 ,无需再住院。治疗方法的选择治疗方法的选择SandersIII-IV型骨折 切开复位加自体髂骨植骨及Y型钢板内固定术。 治疗方法的选择治疗方法的选择理由：1 距下关节明显塌陷及骨折的粉 碎性单纯撬拨难以恢复关节面； 2 手术可最大程度重塑关节面的解 剖形态，恢复Bhlers角及跟骨 的高度及宽度。治疗方法的选择治疗方法的选择优点：1 自体骼骨植骨填充复位后遗留空隙，起支 撑作用并有利骨折愈合。2 Y型钢板与跟骨外侧面的解剖形态吻合， 固定后可抬起、支撑关节面，抵抗压缩力，有利于早期功能锻炼。3 为后期距下关节融合创造条件。术后常见并发症术后常见并发症1、伤口感染2、血肿3、皮肤裂开4、皮肤坏死
