1、Patients Postoperative Satisfaction and Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty人工全膝关节置换术后的患者满意度和镇痛引言00 对对TKA的认识发展的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（镇痛、血液管理等）19702015TKA例数为越来越多的患者解决了病痛材料、技术等不断发展，疗效确切引言00大部分病例pX线等良好，医生满意度高p患者疼痛缓解，畸形得到纠正，患者满意度高引言00但仍有部分病例pX线等良好，医生满意度高p患者术后恢复差，功能改善不明显，或出现并发症等，
2、患者满意度低引言00同时还有部分病例p术后ROM恢复欠佳，医生满意度低p患者自觉症状改善明显，患者满意度高引言00如何做一台让医患都满意的全膝关节置换手术？引言00什么是检验全膝关节置换手术疗效的唯一标准？患者满意度相较于医生满意度更能体现全膝关节置换术的疗效引言00患者满意度患者满意度PPS是指人们基于在健康、疾病、生命质量等诸方而的要求而对医疗保健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行的一种评价。 是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务产生某种预期期望，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的反映。目前临床上尚缺乏对短期（2-5年）内关节置换术后
3、PPS的相关因素的研究；大样本研究发现TKA术后不满意率为10.4%，患者满意率和术后膝关节疼痛（p0.01），再手术率（p0.01），膝关节功能评分（p0.01）及膝关节主动运动度（p80）p根据症状，主要选择适当的非药物治疗和药物治疗二级（HSS：60-80）p根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗p关节镜下清理p关节软骨修复（如组织工程软骨移植）三级（HSS：40-70）p根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗p截骨术p单髁置换四级（HSS：30-60）p根据症状，选择适当的非药物治疗和药物治疗p单髁置换p全膝关节置换五级（结合影像学表现）p全膝关节置换p高限制性全膝关节置换（延长杆
4、、LCCK、铰链膝）总结p需高度重视分级治疗原则p术前疾病严重程度与PPS明确正相关关系p需严格控制手术适应症，不盲目扩大适应症术中因素03麻醉方式麻醉方式手术时间手术时间髌骨置换髌骨置换切口处置切口处置腰麻病人腰麻病人手术体验更手术体验更差差腰麻腰麻/全麻全麻无明显统计无明显统计学差异学差异与麻醉方与麻醉方式一定程式一定程度相关度相关对术后膝对术后膝前痛、再手前痛、再手术率等无明术率等无明显统计学差显统计学差异异对患者满对患者满意度有一定意度有一定影响，但作影响，但作用极微弱用极微弱术后因素04膝关节活动度p与术前活动度、术后疼痛、术后锻炼程度高度相关p与患者满意度高度相关p一般小于术中麻醉
5、状态下5-25下肢肿胀p常持续较长时间，是远期患者满意度的相关因素之一p如术前充分告知后对患者满意度影响小术后因素04术后并发症一旦发生，PPS急剧下降疼痛管理05关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病变、神经瘤、反射性交感神经营养不良等血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成炎症性疾病：鹅足炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎假体周围骨折髋关节病变心理疾病关节内因素感染失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作三个月疼痛按时间分类疼痛按时间分类疼痛管理05切口痛切口痛肌肉痛肌肉痛神经痛神经痛u手术切口导致的急性伤手术切口导致的急性伤害性疼痛害性疼痛u
6、手术期间和术后异常体手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛肌肉疼痛u过度伸展或直接创始对过度伸展或直接创始对周围神经损伤引起的神周围神经损伤引起的神经病理性疼痛经病理性疼痛TKA术后的疼痛来源术后的疼痛来源 疼痛管理目的疼痛管理目的1.减轻术后减轻术后疼痛，提高疼痛，提高患者的生活患者的生活质量质量2.提高患者对提高患者对手术质量的手术质量的整体评价，整体评价，提高提高PPS3.使患者更使患者更早地开展康早地开展康复训练复训练4.降低术后降低术后并发症并发症疼痛管理05尽早治尽早治疗疼痛疗疼痛重视健康宣教重视健康宣教选择合理选择合理评估评估提倡多模式提倡多模式镇痛
7、镇痛注重个体化镇痛注重个体化镇痛发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛管理原则疼痛管理原则疼痛管理05沟通医生医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士护士患者患者312追踪评估方案重视健康教育p主要在于提升医生护士的相关观念p与患者做好充分沟通和宣教p着力使患者有一个“医生护士患者”共同参与的疼痛管理体系的概念疼痛管理05询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何时开始疼痛强度何时最大加重或减轻疼痛的因素有哪些疼痛的具体影响（饮食、活动、情绪、睡眠等）对疼痛治疗的评价如何要有客观的体格检查和评价标准疼痛管理
8、05选择合理评估p询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等p发挥护士的一线作用 护士对入院患者的疼痛评估护士对入院患者的疼痛评估均记录于均记录于疼痛评估表疼痛评估表中中 表头部分于患者入院时首次表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据案的基础依据疼痛管理05末梢神末梢神经过敏经过敏中枢痛中枢痛过敏过敏致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈前角细胞兴奋运动神经元引起骨骼肌张力增强或痉挛正反馈进一步增强肌张力伤害性刺激的新来源节前神经细胞兴奋交感纤维引起末梢血
9、管收缩，造成局部微环境缺血提高了伤害性感受体的敏感性通过对末梢和中枢通过对末梢和中枢神经可塑性变化，神经可塑性变化，产生提高痛阈，减产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的少术后短时疼痛的目的目的推荐口服药物或吸推荐口服药物或吸入类麻醉剂入类麻醉剂超前镇痛超前镇痛疼痛管理05强阿片类药物+NSAIDs /+-辅助药物非药物治疗等NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs 非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量 *非药物治疗：包括患者教育、非药物治疗：包括患者教育、物理治疗物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、冷敷、热敷、针灸、按
10、摩、经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法)，分散注意力、放，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。松疗法和自我行为疗法。 辅助药物辅助药物:包括镇静药、抗抑郁包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛管理05 应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果疼痛管理05我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高PPS 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性 术
11、前超前镇痛：术前一天口服COX-2抑制剂（如塞来昔布） 术中术后多模式镇痛：根据疼痛视觉评分（0-10分）进行评估，选择合适的镇痛方案n 冷敷n 关节腔鸡尾酒注射n 静脉PCA泵n 皮下镇痛泵n 口服阿片类（如曲马多）和COX-2抑制剂（如塞来昔布）n 静脉注射非甾体消炎镇痛药（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）n 少数病人可选择p 硬膜外置管p 股神经阻滞总结06提高PPS07明确手术适应症p严重骨关节炎p严重类风湿关节炎p创伤性关节炎p息性结核性关节炎p夏科氏关节病谨慎相对禁忌症p年龄较小或太大p严重肥胖p合并多种内科疾病p术后活动量大p期望值过高严控绝对禁忌症p膝关节周围肌肉瘫痪p神经损伤p存在
12、化脓性感染或感染风险提高PPS07全身系统检查和治疗p完善全身相关检查p如有问题请相关内科科室会诊并处置p处置后仍难以接受手术的避免手术术前影像学评估p精准测量下肢力线和膝关节畸形状况p预估假体大小及安放位置术前谈话p决定任何治疗方案前必须和患者及其家属进行沟通p大多数情况下医患对膝关节评估存在不一致p患者的术后期望值必须受到重视p坦诚告知相关的并发症和应对措施p帮助患者调整术后预期，当医患术后预期一致时，患者满意度高提高PPS07提高手术技术p良好的截骨p良好的软组织平衡p良好的髌骨轨迹合适的假体选择pCR假体pPS假体pL-CCK假体p旋转铰链膝假体提高PPS07心理辅导p讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期p鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带p安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼疼痛管理p多方参与，共同完成疼痛管理工作p合理评估，强调个体化管控p适当超前镇痛和多模式镇痛p促进患者早期康复和PPS提高THANKS FOR YOUR ATTENTION2015.11
