1、1股骨颈骨折手术患者股骨颈骨折手术患者多模式镇痛治疗多模式镇痛治疗昆明市中医医院麻醉科昆明市中医医院麻醉科 2一股骨颈骨折一股骨颈骨折3二骨科疼痛二骨科疼痛创伤后病理反应 1局部肿胀 2心理因素 3环境因素 4疼痛是骨科医生面临的常见临床问题疼痛是骨科医生面临的常见临床问题骨折引起疼痛的原因：4三疼痛的概念三疼痛的概念外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1. 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4. 感知 感觉到疼痛5人类第五大生命体征人类第五大生命体征呼吸呼吸体温体温血压血
2、压脉搏脉搏疼痛疼痛生命体征生命体征10月11日“世界镇痛日世界镇痛日”6 超过230万美国人（77%）每年经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过50%的患者报告术后镇痛不足 Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.20%40%60%80%100%77%镇痛不足现象普遍存在镇痛不足现象普遍存在7疼痛疼痛疼痛急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病
3、或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)8四疼痛对机体的影响四疼痛对机体的影响消化、泌尿系统 呼吸系统神经系统 循环系统凝血功能 免疫系统1234569五疼痛引起的结果五疼痛引起的结果 1.心理、生理伤害 2.并发症发生率增加 3.延长术后恢复时间 4.医疗费用增加 5.转为慢性疼痛10六常见骨科手术的疼痛程度六常见骨科手术的疼痛程度 疼痛程度疼痛程度 骨科手术类型骨科手术类型 轻度疼痛 关节清理、局部软组织手术、 内固定取出等 中度疼痛 关节韧带重建、脊柱融合术、 椎板切除术等 重度疼痛重度疼
4、痛 骨肿瘤手术、关节置换术关节置换术、 骨折内固定术、截肢术等11 随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因，积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。12七股骨颈骨折手术患者七股骨颈骨折手术患者 围术期疼痛阶段围术期疼痛阶段 1.术前疼痛：骨折、软组织挫伤、血肿 2.手术中：麻醉下几乎无痛 3.术后疼痛：13 3.术后疼痛： 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激； 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动。14八治疗现状八治疗现状 1.术前疼痛治疗：病房口服给药，麻醉
5、医生 很少参与。 2. 手术中：麻醉下几乎无痛。 3.术后疼痛治疗：硬膜外镇痛、静脉镇痛、 皮下镇痛。（模式单一） 4.发生急性疼痛采取单次给药。 15九九.镇痛要求镇痛要求 1.全程镇痛 2.改善静息痛的同时最大可能地改善运动痛 3.有利于早期功能锻炼； 4.对主动运动功能影响小，减少静脉血栓形成。 5.预防外周和中枢敏化，有效 预防慢性手术后疼痛。16十十.镇痛的发展镇痛的发展 时间 镇痛方式 80年代 肌注阿片类药物（杜冷丁） 90年代 硬膜外注射吗啡 90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA 现在现在 超前镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛多模式镇痛17十一十一.超前镇痛超前镇痛 在
6、伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。18十二十二.个体化镇痛个体化镇痛 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存 在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械的套用固定的药物方案。19十三十三.多模式镇痛治疗多模式镇痛治疗 联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的镇痛效应并减少副作用。201.镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多曲马多阿片类镇痛药阿片类镇痛药局部麻
7、醉药局部麻醉药21全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA中医中医治疗治疗针灸、按摩针灸、按摩2.镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用22各种镇痛方法的比较各种镇痛方法的比较镇痛方法镇痛方法优点优点缺点缺点口口 服服无创首过效应肌肉注射肌肉注射起效快注射痛静脉给药静脉给药起效快血药浓度波动、需静脉开放状态硬膜外镇痛硬膜外镇痛镇痛完善安全性、影响活动皮下镇痛皮下镇痛安全镇痛效果不一神经阻滞镇痛
8、神经阻滞镇痛呼吸、循环影响小操作复杂、费用高23十四十四.镇痛治疗方案制定镇痛治疗方案制定 参考股骨颈骨折临床路径2009版 标准住院日1018天 术前准备期术前准备期手术日手术日术后恢复期术后恢复期24 1.术前评估：包括相关病史、药物治疗史、体检结果等。 2.制定围术期的镇痛治疗方案 3.评估镇痛治疗效果及不良反应， 调整镇痛治疗方案。25 4.参考因素：手术方法及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。 5.疼痛治疗计划的制定原则： 超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛2627十六十六.各项评分系统各项评分系统镇静水平： 0分=清醒；1分=呼之睁眼； 2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒
9、；副作用： 恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等VAS法： 0-10分，1-3为轻度； 4-7为中度；7以上为重度；运动障碍： 0= 无，可抬腿； 1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ；感觉障碍： 感觉消失、感觉减退、 痛觉高敏、 痛觉异常28十七十七.镇痛流程镇痛流程术前镇痛流程术前镇痛流程术中麻醉术中麻醉术后镇痛流程术后镇痛流程291.术前镇痛流程术前镇痛流程患者入院（明确诊断、完善检查） 麻醉介入（整体评估、各项评分系统） 镇痛治疗（再次各项评分系统） 沿用或更改镇痛治疗 按时给药及评分302.术前镇痛方案术前镇痛方案 （1）镇痛要求： 维持VAS评分：3分 镇静：0分 无感觉障碍、运动障碍 最少
10、的副作用31 疼痛缓解 +强阿片药物（羟考酮5mg/吗啡缓释片10mg） 3 如疼痛持续或加重 +弱阿片类（可待因15mg/曲马多50mg） 2 如疼痛持续或加重 1 非阿片类（塞来昔布40mg/ 双氯芬酸50mg)（2）起始镇痛首选： 口服镇痛 （简便、 费用低） “镇痛三阶梯”治疗原则 按时给药32（3）口服治疗调整阶段，VAS评分较高， 可间断加用静脉镇痛或肌注镇痛 选择药物： COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠40mg） 弱阿片类（哌替啶50mg或芬太尼0.1mg）33（4）若上述镇痛方法均效果不佳， 可考虑选择“神经阻滞镇痛” （良好的镇痛、最少的副作用）（5）采用术前镇痛表记录 观察至少
11、：2次/天34术前镇痛表术前第 日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理术前第 日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理353.术术 中中(1)采取合适的麻醉方法(2)术中保证患者手术无痛(3)制定合理的术后镇痛方案364.术后镇痛流程术后镇痛流程基础镇痛（皮下镇痛、硬膜外镇痛） 术后镇痛评估（各项评分系统） 沿用或增加镇痛治疗 再次镇痛评估（各项评分系统） 按时给药及评分375.术后镇痛方案术后镇痛方案（1）髋关节置换术后要求：术后第2天，患者于病床上活动关节，术后第7天，患者可下地进行功
12、能锻炼。（良好的镇痛及无感觉、运动障碍）（2）基础镇痛首选：PCSA或PCEA38 基础镇痛处方硬膜外硬膜外镇痛镇痛皮下皮下镇痛镇痛n舒芬太尼100ugn氯诺西康32mgn阿扎司琼10mgn+0.9%NS至100mln输注速度：2ml/hnPCA：1ml/次 （锁定30min)n罗哌卡因300mgn芬太尼0.3mgn+0.9NS至100mln输注速度：2ml/hnPCA：1ml/次（锁定30min)39（3）基础镇痛效果不全，加用 口服镇痛，按时给药（4）发生急性疼痛时，单次加用 静脉镇痛或肌注镇痛40（5）基础镇痛使用4872h后， 使用口服镇痛，按时给药（6）使用术后镇痛表观察、记录 观察
13、至少：2次/天41术后镇痛表术后第 日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理术后第 日时间：VAS评分镇痛方法镇痛药物药量给药VAS评分镇静水平感觉障碍运动障碍副作用生命征处理42十八十八.特殊疼痛病人的监护特殊疼痛病人的监护 指定专门的或参与疼痛治疗工作的医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果，调整疼痛治疗方案。43十九十九.管理模式和运作管理模式和运作 疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件可成立全院性或包括外系科室主治医师和护士参加的疼痛管理组。 44 工作范围包括工作范围包括：治疗围术期疼痛和创伤疼痛；推广镇痛必要性的教育和疼痛评估方法； 提高手术病人的舒适度和满意度；降低术前、术后并发症。45二十二十.无痛病房及无痛医院的建立无痛病房及无痛医院的建立 “无痛病房”即“规范化管理病房疼痛”，是指通过对疼痛的标准化、规范化治疗管理，增加手术的整体效果，有效降低相关药物的毒副作用，尽量将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内。46 规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，个体化的镇痛方案，将会使患者安全、顺利、平稳、舒适地度过手术期。麻醉医生应发挥自身优势，多科室合作治疗，为患者提供最好的镇痛治疗。47 谢谢 谢！谢！
