1、恶性肿瘤骨转移诊疗恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识（专家共识（20142014） 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组骨转移诊疗专家共识骨转移诊疗专家共识 编写编写共识证据级别共识证据级别共识证据级别共识证据级别A A级：级：Ia, IbIa, Ib类证据类证据B B级：级：IIa, IIb, IIIIIa, IIb, III类证据类证据C C级：级：IVIV类证据类证据GPP(Good Practice Points):GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范推荐诊疗规范恶性肿瘤骨转
2、移及骨相恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共关疾病临床诊疗专家共识识总总 论论恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识床诊疗专家共识 总论总论概述概述诊断诊断治疗治疗抗癌治疗抗癌治疗止痛止痛治疗治疗放射治疗放射治疗双膦酸盐双膦酸盐手术治疗手术治疗高钙血症高钙血症概 述恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 减少骨相关事件，改善减少骨相关事件，改善QoLQoL，合理利用有限医疗，合理利用有限医疗资源资源, ,需要规范化
3、综合治疗需要规范化综合治疗概述：骨转移发病情况肿瘤类型肿瘤类型骨转移发生率骨转移发生率中位生存时间中位生存时间 (月月)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤70%95%654肾癌肾癌20%25%6黑色素瘤黑色素瘤14%45%6甲状腺癌甲状腺癌60%48肺癌肺癌30%40%6乳腺癌乳腺癌65%75%19-25前列腺癌前列腺癌65%75%12-53概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛骨疼痛 骨损伤骨损伤 骨相关事件骨相关事件骨相关事件骨相关事件skeletal-related events (SRE)严重影响生活质量严重影响生活质量(QoL-Quali
4、ty of Life)骨痛的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨折椎体压缩、变形病理性骨折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫脊髓压迫 (SCC) 3.5109/L，PLT80109/L。禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。放射性核素治疗骨转移放射性核素治疗骨转移4 4项随机对照研究的系统分析项随机对照研究的系统分析结果及评价：结果及评价：病例数不多病例数不多( (共共325325例例) )，而且观察时间较短。，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间放射性核素缓解疼痛持续时间1 16个月个月白
5、细胞减少和血小板减少是不良反应白细胞减少和血小板减少是不良反应RoquRoqu et al, Cochrane Review Cochrane Review 20042004骨转移治疗：骨转移治疗：放射性核素治疗MetaMeta分析：分析：2020项体外照射项体外照射4343种分次方式，种分次方式，8 8项放射项放射性核素试验。性核素试验。结果：结果：（1 1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似（2 2）体外照射与放射性核素止痛效果相似）体外照射与放射性核素止痛效果相似放射性核素
6、或半身放疗可减少骨痛新病灶放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶McQuay et alMcQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005. 骨转移治疗：骨转移治疗：放射治疗双膦酸盐治疗骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位双膦酸盐治疗骨转移的地位 基础用药基础用药 不能取代现有的疼痛治疗不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段不能取代放射治疗和其他治疗手段证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：I IA A共识推荐共识推荐降低骨相关事件：降低骨相关事件：I IA A共识推荐共识推荐
7、治疗高钙血症：治疗高钙血症：I IA A共识推荐共识推荐双膦酸盐药理作用及机制1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收； 2）抑制破骨细胞成熟； 3）抑制成熟破骨细胞的功能； 4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集； 5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。 6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。骨
8、转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：治疗骨转移疼痛：I IA A共识推荐共识推荐降低骨相关事件：降低骨相关事件：I IA A共识推荐共识推荐治疗高钙血症：治疗高钙血症：I IA A共识推荐共识推荐双膦酸盐分类第一代：氯磷酸钠；第二代：帕米膦酸盐；帕米膦酸盐；第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸氯膦酸盐（固令）氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐帕米膦酸盐伊班膦酸盐伊班膦酸盐 唑来膦酸盐唑来膦酸盐 1500 mg iv 4 h60 / 90 mg iv 2h60 / 90 mg iv 2h4 mg iv 15min骨转移治疗：双膦酸盐骨
9、转移治疗：双膦酸盐 氯膦酸盐氯膦酸盐1600 mg/d，口服；或，口服；或 氯膦酸盐注射液氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h 帕米膦酸盐帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周周 唑来膦酸唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周周 伊班膦酸伊班膦酸 6mg iv，3-4周周Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001身体状况评分的变化口服=静脉？固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用双磷酸盐使用适应症和用药时机 专家观点 推荐使用不推荐骨转移引起高钙血症 骨转移引起骨痛 ECT异常,X线（或CT/MRI）证实的
10、骨转移 ECT异常,X线正常，但CT/MRI显示骨破坏） 影像学诊断骨破坏，即使没有骨痛症状 ECT异常,X线正常，但CT/MRI未显示骨破坏）存在骨转移风险（LDH或ALP升高）的患者骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐的用药时间双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药持续用药时间：建议持续用药6 6个月以上，长期个月以上，长期能获益的患者，用药时间可达能获益的患者，用药时间可达2 2年年中位用药时间中位用药时间6-186-18个月个月停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继停药指针：出现不能耐受的不良反应，
11、或预期继续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指针酸盐的停药指针。双膦酸盐临床疗效双膦酸盐临床疗效Meta分析：分析： 绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率件的发生率 双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义 骨转移治疗骨转移治疗双膦酸盐的不良反应流感样症状流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应胃肠道反
12、应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症低磷血症（无明显临床症状）（无明显临床症状）肾功能不良肾功能不良（监测肾功能）（监测肾功能）下颌骨坏死下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）双膦酸盐副反应双膦酸盐不含氮固令含氮第二、三代双膦酸盐OralOralIV食道炎10+0腹泻2+00急性毒性0+葡萄膜炎/虹膜炎3,40+肾功能损害500+颌骨坏死6,70+毒性与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例12.5%主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型报道病例报道病例静脉制剂静脉制剂帕米磷酸盐帕米磷酸盐唑来磷酸盐唑来磷酸盐口服制剂
13、口服制剂阿伦磷酸盐阿伦磷酸盐 高风险！肿瘤类型 多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%)双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率Durie et al, 2004.双磷酸盐用药注意事项监测患者血清电解质水平；患者一般状况、疾病的总体情况；可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用；用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D；应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除
14、率30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间；对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。骨转移治疗：手术治疗原则骨转移治疗：手术治疗原则 预计病人可存活三个月以上； 全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉； 预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理； 预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期； 经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高； 孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。骨转移治疗：
15、手术治疗骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗适应症外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间迫，预期生存时间3月的骨转移患者月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏骨皮质破坏50%，预期生存，预期生存3月的骨转月的骨转移患者移患者骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折
16、即将发生骨折 已发生骨折已发生骨折 病变直径病变直径 2.5 cm 病变病变 50% 皮质皮质 完全溶骨完全溶骨 负重下疼痛负重下疼痛 放疗后疼痛放疗后疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌脊柱转移癌神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折疼痛疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证骨盆转移癌 髋臼即将或已发生病理骨折 顽固性疼痛 对侧即将发生骨折骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗 骨转移外科治疗必须与其他治疗相结骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合合 骨转移癌外科治疗综合评估有利于正骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确
17、决策确决策高钙血症治疗高钙血症高钙血症 高钙血症是威胁患者生命的严重并高钙血症是威胁患者生命的严重并发症发症 发病率低：国内调查其患病率发病率低：国内调查其患病率0. 92 % 中、重度高血钙需立即治疗中、重度高血钙需立即治疗参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2
18、000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 高钙血症治疗治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-3mmol/L；中度中度3-3.5mmol/L；重度重度3.5mmol/L，高钙危象高钙危象3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙高钙血症治疗 高血钙治疗方法高血钙治疗方法 1、扩容、促尿钙排泄、扩容、促尿钙排泄 2、利尿：争取尿量达到、利尿：争取尿量达到3-4L,避免用噻嗪类利尿剂避免用噻嗪类利尿剂 3.限制钙摄入限制钙摄入 3、抑制破骨细胞活性：中度或重度高钙、抑制破骨细胞活性：中度或重度高钙 双膦酸盐双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，：有效方法，推荐确诊后尽早用药，2-4日起效，日起效， 4-7日达最好疗效，日达最好疗效，60-70患者，血钙降至正常水患者，血钙降至正常水平，效果持续平，效果持续1-4周，再次用药与前次间隔周，再次用药与前次间隔7-10天天。 4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐双膦酸盐治疗高钙血症双膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：证据水平：I，推荐级别：，推荐级别：A，共识推荐：，共识推荐：骨转移治疗前评估及治疗骨转移治疗前评估及治疗
