1、髌骨骨折护理查房骨二骨二查房目的：了解髌骨骨折的分类。了解髌骨骨折的原因。了解石膏固定的注意事项。了解髌骨骨折的结构。髌骨v髌骨：包埋于股四头肌腱内，为三角形的籽骨，底朝上，尖朝下，参与膝关节的构成。作用伸膝作用伸膝作用增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节髌骨髌骨类型病因及发病机理病因及发病机理髌骨骨折为直接暴力和间接暴力所致。1、直接暴力：多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。v 间接暴力：多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，
2、而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重 病例简介v 患者XXX，35床，男，46岁。v 主诉：外伤致右膝疼痛、活动受限6天。以“左髌骨骨折”由急诊收住入院。v 现病史：患者目前术后第二天，敷料外观清洁干燥，石膏固定在位，持续冰敷在位，切口引流管一根在位畅，末梢皮肤温暖，血运良好。右手背处浅静脉留置针在位畅，静脉镇痛泵在位畅，疼痛评分为3分。患者神清，精神可，无恶寒发热，饮食良好，夜寐安，二便调。既往史:患者既往无手术史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，否认其他外伤史，无药物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。望：神
3、清，精神可，面色红润，发育正常，表情痛苦。舌淡紫，苔薄。闻：口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，齿龈无肿胀。问：左膝疼痛，活动受限，左膝关节渐肿胀。切：脉涩。T:36.9 P:86次/分 R:17次/分 BP:148/90 mmHg体格检查神清，精神可，发育正常，表情痛苦，轮椅推入病房，查体配合，答语切题。舌淡紫，苔薄，脉涩。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，无皮疹，适度与温度正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。眉毛分布均匀，睫毛无倒睫。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，其直径左侧3cm，右侧3cm，对光反射灵敏，辐辏反射正常，视力正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，
4、乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻腔外形无异常，鼻翼无扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，齿龈无肿胀，牙齐且白，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂无红肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无血管杂音。胸廓对称无畸形，两侧肋间隙等宽，双侧触觉语颤对称，胸廓摩擦感阴性，肺移动度6-8cm，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸摩擦音。心尖搏动区无隆起，位于左锁骨中间第五肋间隙内1cm，搏动无异常，心包摩擦感阴性，心浊音界不大，心率100次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，无蠕动波。腹软，无腹肌
5、紧张、无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，Murphy征阴性，麦氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音4次/分。外阴及肛周无异常。脊柱及四肢见专科检查。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查v脊柱正常生理弯曲，各棘突间及棘突旁无明显压痛叩击痛，左下肢石膏外固定在位，压痛较甚，局部皮肤完好，皮下无瘀斑，伸膝活动正常，屈膝活动明显受限，被动屈膝时疼痛加重，浮髌试验（+），前后抽屉实验（-），侧方应力试验（-），左下肢纵轴叩击痛（+）；左下肢肌力正常，皮肤感觉可，左胫后动脉、足背动脉可触及，末梢血运良好，足趾活动正常。余肢体无特殊异常。辅助检查X片示：考虑左髌骨骨折。
6、建议CT(2016-03-11本院)CT示：左髌骨骨折，左关节囊积液（2016-03-11本院）诊断v中医诊断:骨折筋伤 气滞血瘀证v西医诊断:左髌骨骨折v跌到评分：1分vBreden评分：20分vADL评分：30分vAuter评分：8分v疼痛评分：2分v患者2016-03-21在联合麻醉下行“左髌骨骨折切开复位内固定术”，术后返室予患者心电血氧监护，观敷料外观清洁干燥，石膏固定在位，持续冰敷在位，切口引流管一根在位畅，末梢皮肤温暖，血运良好。观保留尿管在位畅，由手术室带入左桡侧浅静脉留置针在位，无红肿渗血，输液畅，静脉镇痛泵在位畅，疼痛评分为3分，吸氧3L/min。v6h后患者生命体征平稳，
7、遵医嘱予患者停心电血氧监护。v2016-03-22 患者术后第一天，观敷料外观清洁干燥，石膏固定在位，持续冰敷在位，切口引流管一根在位畅，17h共引出血性液体约15ml，予以倾倒，末梢皮肤温暖，血运良好。予患者拔除左桡侧浅静脉留置针并予右手背重新穿刺，无红肿渗血，输液畅，静脉镇痛泵在位畅，疼痛评分为3分，医生予患者拔除保留尿管，嘱其多饮水。患者小便自解。v2016-03-23 患者今日术后第二天，观敷料外观清洁干燥，石膏固定在位，持续冰敷在位，切口引流管一根在位畅，引出血性液体约5ml，未予倾倒，末梢皮肤温暖，血运良好。右手背处浅静脉留置针在位畅，静脉镇痛泵在位畅，疼痛评分为3分。用药v术前：
8、v丹参多酚酸盐（活血化瘀）v七叶皂苷钠（消肿）v地奥司明（促循环）v术后：v新泰林（消炎）v丹参多酚酸盐（活血化瘀）v七叶皂苷钠（消肿）v地奥司明（促循环）v醋酸钙胶囊（补钙）v富诗坦（保护胃粘膜）v凯纷（止痛）辅助检查术前辅助检查术后实验室检查vB超示：少量三尖瓣返流v两侧下肢动脉轻度硬化伴多发性硬斑形成v两侧下肢静脉瓣功能减退v两侧下肢腓肠肌静脉间断性扩张，回流不畅。术前-护理问题及相应护理措施v1.生活自理能力下降 与骨折有关v护理目标：提高病人的舒适度 护理措施v指导或协助病人适当的床上活动与功能锻炼。v加强基础护理，如做好清洁卫生工作，协助病人床上使用便盆。v训练适应床上生活自理能力
9、，把生活用品安置在方便取用的位置。护理评价：病人觉得舒适。术前-护理问题及相应护理措施 2.知识缺乏 与病人缺乏髌骨骨折的相关知识和治疗有关护理目标：使病人了解关于疾病的相关知识v护理措施v指导病人保持良好的心理状态和适当的功能锻炼，嘱予以低盐低脂饮食，注意营养的补充；v适时与病人及其家属沟通交流，解释疾病的发生发展情况和影响因素；交代手术的方式、术后监护、吸氧，取得病人的配合，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。v护理评价：病人了解疾病的相关知识。术后-护理问题及相应护理措施v1.引流失效的可能 与管道脱落有关v护理目标：住院期间不发生管道脱落 护理措施v妥善固定v观察引流的色、质、量。v观察
10、敷料的情况，有无渗血等。v健康宣教v护理评价：住院期间未发生管道脱落术后-护理问题及相应护理措施v2.疼痛 与手术有关v护理目标：患者疼痛缓解 护理措施v予患肢持续冰敷，减轻肿胀，缓解疼痛。v抬高患肢。v按疼痛评分遵医嘱使用止痛药物，或予心理护理。v予患者耳穴埋籽。v护理评价：患者诉不疼痛。术后-护理问题及相应护理措施v 3.潜在并发症：骨关节炎、关节僵硬、深静脉血栓等v 护理目标：住院期间不发生并发症v 护理措施：v 指导病人早期采取正确的方法适当床上活动、功能锻炼；v 协助或指导病人及其家属进行局部按摩，以促进血液循环；v 关节部位注意防寒保暖，避免受凉。v 密切观察病情变化及对症处理。v
11、 指导患者功能锻炼，如直腿抬高、踝泵运动等。v 观察患肢肿胀程度，按时评分。v 告知患者戒烟。v 予患者中医操作，如中药熏洗、穴位贴敷。v 护理评价：患者住院期间不发生并发症术后-护理问题及相应护理措施v 4.知识缺乏 与病人缺乏术后相关饮食护理知识有关v 护理目标：病人能了解骨折后饮食知识v 护理措施：v 骨折早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此时因以活血化瘀、行气消散为主。饮食原则应以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等。忌食酸辣、燥热、油腻食物，尤不可过早食用肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖甲鱼等，否则淤血积滞，难以消散，会拖延病程，使骨痂生长迟缓，影
12、响日后关节功能恢复。v 骨折中期（3-4周）：此时淤肿大部分吸收，治疗原则以活血通络、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充高营养，以满足骨痂生长的需要。可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补充更多的Va、Vd、钙及蛋白质。v 骨折后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部位淤肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此时为骨折后期，治疗宜补。通过补益肝肾、气血，可促进更牢固的骨痂生长，通过舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由活动运动，恢复往日的功能。饮食上可接触禁忌。v 护理评价：病人能够正确了解骨折各期的饮食注意事项相关知识石膏固定v最常见并发症：v1.骨筋膜室综合征v2.压迫性溃疡v3.关
13、节僵直v4.肌肉萎缩v5.疼痛相关知识膝关节积液膝关节内正常存有少量关节液，以营养关节软骨，润滑关节，减少关节活动时的磨擦。关节液由滑膜分泌，在关节活动时关节液不断循环更新。当关节产生病变或出现某些全身性疾病时，关节液增多即形成关节积液，造成关节疼痛、不适。相关知识膝关节积液v病因病因v膝关节病变：老年骨关节病性滑膜炎、色素绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜结核等。化脓性关节炎早期可以出现浆液渗出、晚期可致积脓。v全身性疾病：严重贫血、低蛋白血症、慢性肾炎致肾病性关节积液、血友病性关节炎。膝关节邻近关节病变也可造成关节反应性积液。相关知识膝关节积液v临床表现v主要表现关节充血肿胀，疼痛，活动下蹲困难
14、，功能受限，关节僵硬。v鉴别鉴别v对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查。关节积液较多时临床查体容易查出,反之则诊断困难.而超声显像技术对比具有其独特的优越性.讨论v如何指导该病患者术后康复锻炼。（包括何时开始锻炼、如何锻炼。）v术后第1天：可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习； v术后第2天：患者持拐下地行走,只是去厕所及必要的日常活动。v术后第3天：后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。 v术后1、2、3周：要继续练习踝泵及股四头肌力量。4周内绝对不可以进行直抬腿练习；v术后4周：根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0-60的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2-3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。v术后5周：屈膝关节练习达60。 v术后6周：屈膝关节练习可达70，睡眠时可不戴夹板，完全脱拐行走。 v术后7周：屈膝关节练习到80,可考虑去除夹板，但要以X线的检查结果决定。v术后8周，去除夹板，屈膝关节练习到90度。 v术后9周，屈膝关节练习到100度。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。
