1、颅脑损伤合并胫腓骨骨折病人的护理外科 许艳婷学习目的学习目的请讨论请讨论1.对一个重度颅脑损伤的患者如何实施抢救？2.什么是骨筋膜室综合症？3.什么是反常呼吸？什么时候会出现反常呼吸？4.胫腓骨折的临床表现有哪些？病情介绍主诉：外伤致头部、左肩、左胸部、左下肢疼痛2小时现病史：患者于2小时前不慎外伤（具体不详)致伤头部、左胸部、左下肢，有一过性昏迷史，逆行性遗忘，醒后自觉头晕、头痛，恶心、无呕吐。头部伤口流血不止，急送我院就诊。急诊予清创缝合，行头颅CT结果示：1、蛛网膜下腔出血 2、考虑右颞叶脑挫伤，右侧颞顶部可疑硬膜下血肿 3、左侧额顶头皮血肿 ； 左肩关节正位+胸部正侧位平片+左胫腓骨正
2、侧位平片：1、左侧第2、3、4、6肋骨骨折 2、左侧锁骨骨折 3、左侧胫腓骨下段粉碎性骨折。病情介绍 CT检查后以“颅脑外伤”收住院治疗。患者入院时神志清醒，呈急性面容。GCS评分15分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左颞枕部可见挫裂创口，长约5cm,深及颅骨，可见活动性出血。左耳见血性液体渗出。左肩部肿痛、压痛，胸廓挤压症阳性。左小腿下段及踝关节肿痛、畸形，不能站立，可叩及骨檫感，踝关节活动受限。受伤以来，精神尚可，饮食睡眠一般，大小便可解。病情介绍诊断：诊断： 1、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性蛛网膜下腔出血 2、右颞叶脑挫伤、右颞叶脑挫伤 3、左侧胫腓骨下段粉碎性骨折、
3、左侧胫腓骨下段粉碎性骨折 4、左侧锁骨骨折、左侧锁骨骨折 5、颅底骨折并左耳漏、颅底骨折并左耳漏 6、左侧肋骨多发性骨折、左侧肋骨多发性骨折 ：（第：（第2、3、4、6肋骨骨折肋骨骨折 ）现在患者生命体征平稳，受伤以来，精神尚可，饮食睡眠一般，大小便可解。胫腓骨骨折的定义v胫腓骨骨折在骨科中是常见病、多发病，多由车祸、重物砸伤、扭伤等引起，且并发症多，临床上要严密观察，细心护理减少并发症，并加强功能锻炼，促进患者早日康复。现从胫腓骨骨折临床表现，治疗方法，护理及主要并发症等几方面介绍一下。 胫腓骨骨折临床表现胫腓骨骨折临床表现v1.临床表现临床表现小腿肿胀，青紫，疼痛，有骨擦音或骨擦感，患肢畸
4、形。v 2 .治疗方法治疗方法v 根据不同的骨折类型选择不同的治疗方法，手法复位小夹板固定或石膏固定，切开复位钢板或髓内针固定，跟骨牵引，外固定架等。胫腓骨骨折胫腓骨骨折常见并发症常见并发症v 3 . 常见并发症常见并发症v 骨筋膜室综合症，缺血性肌痉挛，针眼感染，腓总神经损伤，骨延迟愈合和不愈合。其中骨筋膜室综合症是最常见最严重的并发症。护理诊断v一、疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关v二、气体交换受损：与肋骨骨折有关v三、有周围神经血管损伤的危险：与骨折及骨折未几时处理有关v四、躯体移动障碍：与肢体骨折、制定或石膏固定、牵引及局部组织损伤、
5、神经损伤压迫有关v五、活动无耐力：与肢体骨折长时间缺乏活动有关护理诊断v六、感染或有感染的危险：与皮肤受损、开放性骨折及外固定有关v七、知识缺乏：缺乏骨折的诊治、预后、护理及术后功能锻炼等知识v八、焦虑：与肢体活动受限、生活不能自理、担心残疾有关v九、潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨筋膜室综合症、下肢静脉血栓形成护理护理护理v10、绝对卧床，减少活动，防止断端磨擦引起疼痛。咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动。v11、予抗生素药物治疗，控制感染，保持伤口干结，及时换药。v12、教会病人床上用餐，必要时由护士喂食。及时递送便
6、器，解决生活所需，避免病人下床。做好饮食宣教，多食水果、蔬菜、忌食辛辣油腻，防止便秘。 护理v13、 饮食饮食护理v 宜清淡可口，易消化，如面条、米粥、蔬菜之类，忌食辛辣肥腻之品；骨折中期，瘀未尽去，筋骨未连，饮食宜进调和气血、接骨续筋之类，如牛奶、豆类、瘦肉、排骨汤及鱼类等；骨折后期，体虚未完全恢复，骨折还未坚固，需补益肝肾，强筋壮骨，可进食营养丰富的滋补之品，如动物肝肾、红枣、桂圆等，加速骨折愈合。注意保持大便通畅，或少量蕃泻叶代茶饮，指导患者多吃蔬菜。 取开塞露纳肛，或口服果导片，或肥皂条肛入。护理v14、心理心理护理v 稳定病人的情绪，由于突如其来的事故，病员一时无法进入角色，加上周围
7、陌生的环境和生疏的人群，更会增加病员的焦虑、恐惧、不安的心理，这时首先需要我们帮助其熟悉环境.认真倾听病人的主诉，选择一个合适的且病人能承受的治疗方法。再次，满足其对疾病知识的需求，根据不同情况发放相应的宣教资料并向病员逐一解释。先说明骨折的种类是胫腓骨骨折，然后介绍治疗措施。如石膏绷带固定、牵引，手术的必要性，作用及治疗的注意事项。解释床上大小便的必要性，消除病员对手术及预后的恐惧感，告诉病人该类骨折预后良好，一般不会致残，帮助其树立信心，嘱其患肢抬高，高于心脏水平，这样可促进血液循环，防止肿胀。并发症的预防与处理v发热，一般骨折体温正常但由于大量出血，血肿吸收，以及组织损伤后反应，35天内
8、有一定的低热，一般不超过38.5。这是正常的病理生理过程，不要过分紧张。v泌尿系感染的预防 及护理患者不习惯床上大小便，以致泌尿系感染。护士应做好饮食指导，鼓励患者多饮水，排尿时手压下腹部使膀胱残余尿下降至最低水平。有留置尿管患者，每日消毒尿道口，定期更换尿袋和尿管，发现尿液异常，及时报告医生，并留取尿常规，给予膀胱冲洗或早期拔尿管。 并发症的预防与处理v骨筋膜室综合症的预防及护理对肿胀严重的患者，应注意观察血运及足背动脉搏动情况，注意预防骨筋膜室综合症。严密观察患肢情况，防止发生缺血性肌挛缩和骨筋膜室综合症。患肢持续性剧痛，严重肿胀、发绀、发凉、麻木，动脉摸不清时，应及时处理，否则因局部血管
9、痉挛，远端缺血，可造成缺血性肌挛缩。患肢持续性疼痛，并进行性加重患侧足趾被动牵引时剧痛，皮肤色泽变红，肢体远端动脉搏动仍存在，应考虑发生了骨筋膜室综合症。一旦确诊为胫腓骨骨折合并有骨筋膜室综合症，立即通知医师，建立静脉通道，静脉快速滴注20%甘露醇250ml，补液用抗生素，但禁用止血药，以防筋膜室内动脉栓，同时做好切开减压的准备工作。复健治疗v1.手法复位和外固定v麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。v2.骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤
10、口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。v3.切开复位内固定。v4.预后骨折愈合后一般膝关节踝关节功能良好。请讨论1.对一个重度颅脑损伤的患者如何实施抢救？2.什么是骨筋膜室综合症？3.什么是反常呼吸？什么时候会出现反常呼吸？4.胫腓骨折的临床表现有哪些？抢救思路首先：应评估可能危及患者生命的重要体征和临床表现。应进行GCS评分，结合头部CT及胸部，左胫腓关节片检查，以评判患者的病情及预后情况。其次 ： 1、将患者安置在抢救病房，备好全部救护设施、设专人守护。v2、维持并密切观察生命体征抢救思路v3、应确保呼吸道通畅、有效供氧、当
11、存在呼吸道梗阻时，迅速清除口、鼻腔和呼吸道异物，让患者头偏向一侧，及时吸痰，持续吸痰，保证大脑有效供氧量，避免低氧血症造成的继发性脑损伤。v4、迅速建立两条或两条以上静脉通路，为及时给药创造条件。注意血压变化，必要时给予迅速补液或升压药物治疗。v5、如外伤后有活动性出血时，应局部清创并给予加压包扎止血；评估患者有无合并其他器官或组织损伤，随时注意判断有无活动性出血；对有骨折的患者要谨慎处理。v最后,如果符合手术指征,马上作好术前准备骨筋膜室综合症v概念：v骨筋膜室综合症（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经
12、因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合症。v 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。v 最多见于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合症v 症状：v常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度【前臂8.7kpa（65mmhg），小腿7.3kpa（55mmhg）】可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致 v1濒临缺血性肌挛缩-缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。v2缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能，甚至会截肢。胫腓骨骨折临床表现胫腓骨骨折临床表现v临床表现小腿肿胀，青紫，疼痛，有骨擦音或骨擦感，患肢畸形。反常呼吸v反常呼吸：是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降；反常呼吸运动则出现吸气时胸廓塌陷，呼气时凹陷，和正常相反。v在胸外伤时，多根多处肋骨骨折时，胸廓的完整性遭到破坏，导致胸部伤处软组织失去胸廓支撑，出现反常呼吸，即随呼气外凸，吸气时凹陷，又被称为连枷胸。
