1、导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSICRBSI）的监测与预防的监测与预防 血流感染是一种非常严重的院内获得性感染血流感染是一种非常严重的院内获得性感染 2002年美国主要的医院感染类型 泌尿系感染 32% 手术部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166虽然血流感染仅占全部医院感染的14%，其导致的死亡却占到医院感染相关死亡的约1/3 新生儿血流感染新生儿血流感染v 在世界各地，每年有160万新生儿死于感染v 新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发
2、展中国家比发达国家高3-20倍v 严重感染的新生儿病死率高达20%-40%v NICU中，有约33%-66%的新生儿曾发生医院感染导管相关性血流感染现况导管相关性血流感染现况v在美国每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用 每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心静脉导管有关 导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或以上 参照静脉输液治疗手册 导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的定义 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管
3、导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 2011年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）血管内导管的类型血管内导管的类型血管内导管的类型血管内导管的类型 CVC PICC PROTCRBSICRBSI的的发病机制发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染导
4、管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径 CRBSICRBSI的的危险因素危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素l 导管的选择导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加l 导管的附加装置导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率l 导管留置时间导管留置时间 放置时间
5、72h感染危险性明显增加CRBSICRBSI的的危险因素危险因素 2 2、操作相关因素、操作相关因素l 穿刺部位穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉l 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔l 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比 CRBSICRBSI的的危险因素危险因素 3 3、其它与、其它与CRBSICRBSI相关的因素相关的因素l 输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染l 消毒液污染消毒液污染l 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监
6、测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率l 患者情况患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 l 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理无菌水平和持续的导管护理Page 13所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管CRBSICRBSI的病原学的病原学v 平均留置3周的导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅30%来源于皮肤和血液播散v 国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡
7、萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌v 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现 Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？处处 理理 可疑导管相关性血流感染时可疑导管相关性血流感染时l 应立即停止输液l 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROTl 遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！
8、中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（2014年5月1日实施）CRBSICRBSI的诊断的诊断v 怀疑CRBSI时 拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本v 注意事项 在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本CRBSICRBSI的诊断的诊断实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI可能可能+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分分钟钟CRBSI导管
9、细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔5分钟）且同时送检CRBSICRBSI的诊断的诊断实验室（不保留导管）实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提
10、示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存Page 24有效的干预措施可以使CRBSI明显减少CRBSI是是后果严重而又可预防的感染后果严重而又可预防的感染 Page 25CRBSICRBSI的预防的预防 置管时置管时 v（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌 屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌
11、手术衣v（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后， 尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更 换 v（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭 菌水平CRBSICRBSI的预防的预防 置管时置管时v（4）选择合适的静脉置管穿刺点 v（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管 操作 v（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作 Pa
12、ge 27CRBSICRBSI的预防的预防 置管后置管后 v（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖v（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换v（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生 规范CRBSICRBSI的预防的预防 置管后置管后v（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换 v（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导 管淋湿或浸入水中 v（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后， 应当及时更换输液管路 CRBSICRBSI的预防的预防 置管后置管后v（7）严格保证输注液体的无菌 v（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 v（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障 时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养 v（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应 当尽早拔除导管
